Bệnh thận màng và ghép thận

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung

• Bệnh thận màng (MN) có thể xảy ra ở thận ghép, dưới dạng tái phát ở những bệnh nhân có MN là nguyên nhân gây bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) tại thận nguyên phát, hoặc là bệnh mới xuất hiện (de novo) ở những bệnh nhân vốn có nguyên nhân gây ESKD khác. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Các lưu ý trước ghép thận

• Ở những bệnh nhân ESKD do MN đang được đánh giá để ghép thận, cần nỗ lực hết sức để xác định loại MN hiện diện ở thận nguyên phát nếu chưa biết. Việc xác định xem MN của bệnh nhân có liên quan đến tự kháng thể kháng thụ thể phospholipase A2 (PLA2R) hay không là đặc biệt quan trọng. Ở những bệnh nhân đã được xác định có MN liên quan đến PLA2R tại thận nguyên phát, nên thực hiện xét nghiệm tìm kháng thể kháng PLA2R lưu hành trong máu như một phần của đánh giá tiền ghép thận để tiên lượng nguy cơ tái phát. Sự hiện diện của kháng thể kháng PLA2R lưu hành tại thời điểm hoặc sau khi ghép thận là một yếu tố nguy cơ dẫn đến tái phát MN (Xem ‘Đánh giá tình trạng PLA2R’ và ‘Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

MN tái phát

Biểu hiện lâm sàng

• MN tái phát thường biểu hiện sau 13 đến 15 tháng sau ghép thận. Bệnh nhân có lượng protein niệu thay đổi và tăng dần theo thời gian. Mức lọc cầu thận (GFR) thường bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ khi mới khởi phát nhưng thường giảm dần khi bệnh tiến triển. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Theo dõi sau ghép

• Bệnh nhân nhận thận ghép có MN là nguyên nhân gây ESKD tại thận nguyên phát cần được theo dõi sau ghép để phát hiện MN tái phát. Ở tất cả các bệnh nhân, chúng tôi đo nồng độ creatinine huyết thanh và tỷ lệ protein/creatinine niệu (UPCR) hàng tháng trong ít nhất 6 đến 12 tháng sau ghép, sau đó cứ mỗi 3 đến 6 tháng một lần. Ở những bệnh nhân có MN liên quan đến PLA2R, chúng tôi cũng đo nồng độ kháng thể kháng PLA2R trong huyết thanh mỗi 1 đến 3 tháng trong 6 đến 12 tháng đầu sau ghép. (Xem ‘Theo dõi sau ghép’ ở dưới.)

Chẩn đoán

Cần nghi ngờ MN tái phát ở bất kỳ bệnh nhân ghép thận nào có tiền sử MN tại thận nguyên phát mà có tình trạng protein niệu mới xuất hiện và tiến triển, kèm theo hoặc không kèm theo tăng nồng độ creatinine huyết thanh. Ở những bệnh nhân có tiền sử MN liên quan đến PLA2R, nồng độ kháng thể kháng PLA2R duy trì ở mức cao hoặc tăng dần sau ghép cũng gợi ý tình trạng tái phát bệnh. Chẩn đoán MN tái phát được xác lập bằng sinh thiết thận ghép. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị MN tái phát thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh:

• Bệnh nhân có bệnh mức độ nhẹ (đặc trưng bởi protein niệu < 1 g/ngày, chức năng thận ổn định và chỉ có bằng chứng mô học về MN tái phát, ví dụ như được phát hiện qua sinh thiết theo quy trình) thường không cần liệu pháp ức chế miễn dịch và có thể chỉ cần quản lý ban đầu bằng các biện pháp hỗ trợ. Các biện pháp này bao gồm ức chế hệ renin-angiotensin, kiểm soát huyết áp và điều trị tăng lipid máu. Vì protein niệu có thể tăng lên theo thời gian diễn tiến của bệnh, những bệnh nhân này cần được theo dõi định kỳ để kịp thời phát hiện sự tiến triển của bệnh có thể cần phải điều trị. (Xem ‘Bệnh mức độ nhẹ’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân có bệnh mức độ trung bình đến nặng (đặc trưng bởi protein niệu > 1 g/ngày), chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng rituximab kết hợp với các biện pháp hỗ trợ, thay vì chỉ dùng các biện pháp hỗ trợ đơn thuần hoặc kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác (Khuyến cáo 2C). Các biện pháp hỗ trợ tương tự như đối với bệnh nhân mức độ nhẹ. (Xem ‘Bệnh mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân MN tái phát không đáp ứng với điều trị ban đầu bằng rituximab, chúng tôi đề xuất sử dụng cyclophosphamide thay vì các thuốc ức chế miễn dịch khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Bệnh kháng trị’ ở dưới.)

MN mới xuất hiện (de novo)

• MN de novo có vẻ liên quan đến tình trạng thải ghép mạn tính và/hoặc thải ghép qua trung gian kháng thể. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

• Protein niệu do MN de novo thường xuất hiện nhiều năm sau khi ghép thận, khởi phát muộn hơn nhiều so với MN tái phát. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng và lượng protein bài tiết vẫn nằm trong ngưỡng dưới mức hội chứng thận hư ở khoảng một phần ba hoặc nhiều hơn các trường hợp. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán

• Chẩn đoán MN được thực hiện dựa trên các dấu hiệu điển hình của bệnh trên kết quả sinh thiết thận ghép. Việc xác định MN trên thận ghép là tái phát hay mới xuất hiện (de novo) đòi hỏi phải chẩn đoán chính xác nguyên nhân ban đầu của bệnh thận, điều này có thể cần phải đánh giá lại kết quả sinh thiết thận nguyên phát nếu có. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị của chúng tôi, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, được quyết định bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh (xem ‘Điều trị’ ở dưới):

• Tất cả bệnh nhân nên được áp dụng các biện pháp hỗ trợ chung như đã mô tả cho bệnh nhân MN tái phát. (Xem ‘Bệnh mức độ nhẹ’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân MN de novo có protein niệu < 4 g/ngày và chức năng thận ổn định, chúng tôi đề xuất tăng cường phác đồ ức chế miễn dịch duy trì thay vì sử dụng liệu pháp rituximab (Khuyến cáo 2C).
• Đối với bệnh nhân MN de novo có protein niệu $\ge$ 4 g/ngày hoặc chức năng thận suy giảm, chúng tôi đề xuất sử dụng rituximab thay vì các liệu pháp ức chế miễn dịch khác (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với rituximab, chúng tôi đề xuất sử dụng cyclophosphamide hoặc glucocorticoid liều cao (Khuyến cáo 2C).