TÓM TẮT
Các nguyên tắc chung
- Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) trước đây được coi là chống chỉ định tuyệt đối đối với ghép tạng do lo ngại tình trạng ức chế miễn dịch sẽ làm trầm trọng thêm diễn tiến bệnh HIV, dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong và “lãng phí” nguồn tạng. Tuy nhiên, những cải thiện về tiên lượng lâu dài cho người nhiễm HIV cùng với các nghiên cứu cho thấy kết quả khả quan ở bệnh nhân ghép thận đã thúc đẩy nhiều trung tâm ghép tạng xem xét lại các chính sách loại trừ đối với bệnh nhân nhiễm HIV. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Dịch tễ học và kết quả điều trị
- Kể từ khi liệu pháp kháng retrovirus (ART) hiệu quả cao ra đời, nhiều nghiên cứu đã chứng minh kết quả sống còn của bệnh nhân và mảnh ghép ở người nhiễm HIV tương đương với những bệnh nhân không nhiễm HIV khi thực hiện ghép thận. Tuy nhiên, kết quả điều trị ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV và virus viêm gan C (HCV) từng kém hơn, nhưng đã cải thiện đáng kể trong kỷ nguyên thuốc tác động trực tiếp lên virus (DAA). Ngoài ra, người ghép tạng nhiễm HIV có nguy cơ thải ghép và ung thư cao hơn sau ghép. (Xem ‘Dịch tễ học và kết quả điều trị’ ở dưới.)
Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
- Ghép thận hiện được chấp nhận là “tiêu chuẩn chăm sóc” cho bệnh nhân nhiễm HIV mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD); tuy nhiên, phần lớn các ca ghép này vẫn được thực hiện tại các trung tâm y tế học thuật lớn, nơi có sự hỗ trợ chuyên sâu về bệnh truyền nhiễm trong ghép tạng. Ứng viên ghép thận nhiễm HIV phải đáp ứng các tiêu chuẩn chung của trung tâm về chọn lựa người ghép, bên cạnh các tiêu chuẩn cụ thể dành cho HIV. Hiện chưa có bộ tiêu chuẩn chọn lựa thống nhất dành riêng cho người nhiễm HIV, nhưng hầu hết các trung tâm đều tuân thủ tiêu chuẩn trong thử nghiệm đa trung tâm của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH), trong đó quy định bệnh nhân phải có tải lượng virus dưới ngưỡng phát hiện và số lượng tế bào CD4 > 200 tế bào/microL trên phác đồ ART ổn định ít nhất sáu tháng. Tiền sử mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội (OIs) đã được điều trị không phải là lý do để loại trừ, nhưng bệnh nhân có tiền sử Sarcoma Kaposi, u lympho hệ thần kinh trung ương (CNS), hoặc bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển cần được xem xét cẩn trọng từng trường hợp và có thể không được coi là ứng viên phù hợp tại nhiều trung tâm. Bệnh nhân đồng nhiễm HCV hoặc virus viêm gan B (HBV) cần được bác sĩ chuyên khoa gan mật đánh giá tình trạng xơ hóa gan. (Xem ‘Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân’ ở dưới.)
Quản lý dược lý
- Quản lý dược lý ở bệnh nhân ghép thận nhiễm HIV bao gồm việc phối hợp các thuốc ức chế miễn dịch với liệu pháp ART hiệu quả cao:
- Các lựa chọn cho liệu pháp ức chế miễn dịch cảm ứng bao gồm: globulin kháng tuyến ức thỏ (rATG)-Thymoglobulin, kháng thể thụ thể IL-2, glucocorticoid và alemtuzumab. Phần lớn các trung tâm ghép tạng tại Hoa Kỳ sử dụng rATG-Thymoglobulin hoặc kháng thể thụ thể IL-2. (Xem ‘Liệu pháp cảm ứng’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân ghép thận nhiễm HIV, hầu hết các trung tâm sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch ba thuốc làm phác đồ duy trì ban đầu. Phác đồ này thường bao gồm một thuốc ức chế calcineurin (CNI; ví dụ: tacrolimus), một thuốc chống chuyển hóa (ví dụ: mycophenolate) và prednisone. Phác đồ này tương tự như phác đồ dùng cho bệnh nhân ghép tạng không nhiễm HIV. (Xem ‘Liệu pháp duy trì’ ở dưới.)
- Bệnh nhân được xem xét ghép thận phải đạt được ức chế virus trên phác đồ ART ổn định. Các cân nhắc chính về ART ở ứng viên ghép thận là độc tính của thuốc và tương tác thuốc. Do đó, phác đồ của bệnh nhân có thể cần phải điều chỉnh. Các phác đồ dựa trên thuốc ức chế integrase được ưu tiên do ít tương tác thuốc hơn. (Xem ‘Quản lý liệu pháp kháng retrovirus’ ở dưới.)
Theo dõi sau ghép
- Bệnh nhân ghép thận nhiễm HIV cần được theo dõi định kỳ sau ghép giống như người nhận tạng không nhiễm HIV. Về mặt xét nghiệm, quy trình này bao gồm: xét nghiệm hóa sinh máu để theo dõi chức năng thận và điện giải; công thức máu toàn bộ để đánh giá bạch cầu, huyết sắc tố và số lượng tiểu cầu; và đo nồng độ đáy của CNI. Ở những bệnh nhân đang dùng các phác đồ ART không cho phép định liều CNI chuẩn, việc thực hiện các xét nghiệm này với tần suất dày đặc hơn so với tiêu chuẩn thông thường là hợp lý. Khuyến cáo theo dõi tải lượng virus HIV và số lượng tế bào CD4 định kỳ sau ghép thận tại thời điểm một tháng và sau đó là ba tháng một lần; điều này đặc biệt quan trọng nếu phác đồ ART đã được thay đổi trong giai đoạn sau ghép. (Xem ‘Theo dõi sau ghép’ ở dưới.)
Dự phòng sau ghép
- Người nhận thận nhiễm HIV cần được dự phòng chống lại các bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất sau ghép, bao gồm viêm phổi do Pneumocystis, cytomegalovirus (CMV) và nhiễm nấm. Dự phòng bằng kháng sinh cũng được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có lao tiềm ẩn chưa được điều trị trước khi ghép. (Xem ‘Dự phòng sau ghép’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
Already a member? Log in here