Nhiễm viêm gan C ở người chờ ghép và người nhận thận ghép

TÓM TẮT

Tổng quan

• Virus viêm gan C (HCV) gây bệnh thận trên cả thận tự thân và thận ghép. Những người nhận ghép thận nhiễm HCV chưa được điều trị có tỷ lệ sống sót của bệnh nhân và sống sót của mảnh ghép kém hơn so với những người không nhiễm. Tuy nhiên, so với bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nhóm bệnh nhân nhiễm HCV vẫn có tỷ lệ tử vong thấp hơn khi được thực hiện ghép thận. Nhiễm HCV không được coi là một chống chỉ định đối với ghép thận. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Đánh giá ứng viên ghép thận

Đánh giá nhiễm HCV

• Tương tự như các nhóm chuyên gia khác, chúng tôi đề nghị đánh giá nhiễm HCV cho tất cả các ứng viên ghép thận. Xét nghiệm kháng thể HCV có thể được dùng để tầm soát tại các quốc gia có tỷ lệ lưu hành thấp, tuy nhiên cần lưu ý rằng việc suy giảm khả năng sản sinh kháng thể ở bệnh nhân đang chạy thận có thể dẫn đến kết quả âm tính giả. Tại các quốc gia có tỷ lệ lưu hành cao, ứng viên ghép thận nên được đánh giá bằng xét nghiệm HCV RNA. (Xem ‘Đánh giá nhiễm HCV’ ở dưới.)

Phân giai đoạn gan

• Các ứng viên ghép thận nhiễm HCV cần được đánh giá mức độ xơ hóa gan; nếu đã có xơ gan, cần đánh giá thêm tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước khi ghép. Việc phân giai đoạn gan ban đầu được thực hiện bằng các xét nghiệm không xâm lấn, chẳng hạn như đo độ đàn hồi gan (elastography). Sinh thiết gan thường chỉ được chỉ định khi các kết quả xét nghiệm không xâm lấn không thống nhất hoặc khi nghi ngờ có các bệnh lý gan đi kèm. (Xem ‘Phân giai đoạn bệnh gan’ ở dưới.)

Loại hình ghép thận

• Xơ gan mất bù và xơ gan kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng có tiên lượng rất xấu sau ghép, và tại hầu hết các trung tâm, những trường hợp này không được chỉ định ghép thận đơn thuần. Những bệnh nhân này nên được xem xét chỉ định ghép kết hợp thận – gan. (Xem ‘Loại hình ghép thận’ ở dưới.)

Điều trị kháng virus

• Đối với tất cả bệnh nhân nhận ghép thận có nhiễm HCV, chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng virus (Khuyến cáo 1B). Nhiễm HCV làm tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật sau ghép thận; việc điều trị nhiễm HCV cho những bệnh nhân này mang lại hiệu quả và an toàn.

Thời điểm điều trị

• Thời điểm điều trị kháng virus (trước hoặc sau ghép) phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ nghiêm trọng của bệnh gan (đặc biệt là xơ gan mất bù) và thời gian chờ đợi ghép thận ước tính. Tại những nơi mà việc nhận tạng từ người hiến nhiễm HCV giúp rút ngắn đáng kể thời gian chờ đợi, việc trì hoãn điều trị kháng virus cho đến sau ghép để duy trì điều kiện nhận loại tạng này (thường được dành riêng cho những người nhận có nhiễm HCV) là một chiến lược hợp lý, miễn là mức độ bệnh không yêu cầu phải điều trị sớm hơn. (Xem ‘Thời điểm điều trị’ ở dưới.)

Lựa chọn phác đồ

Trước ghép

• Việc lựa chọn phác đồ kháng virus trước ghép ở ứng viên ghép thận nhiễm HCV phụ thuộc vào mức độ bệnh gan nền, các thuốc dùng kèm và tiền sử điều trị kháng virus. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Điều trị nhiễm viêm gan C mạn tính ở người lớn suy giảm chức năng thận”, phần ‘Lựa chọn phác đồ và liều dùng’.)

Sau ghép

• Để điều trị kháng virus nhiễm HCV sau ghép thận, chúng tôi đề xuất sử dụng sofosbuvir-velpatasvir hoặc ledipasvir-sofosbuvir đối với nhiễm genotype 1, 4, 5 hoặc 6, mỗi loại trong 12 tuần (Khuyến cáo 2C). Phác đồ glecaprevir-pibrentasvir trong 12 tuần là một lựa chọn hiệu quả và an toàn tương đương, nhưng có thể tương tác với phác đồ thuốc ức chế miễn dịch (bảng 1). Elbasvir-grazoprevir chỉ nên được sử dụng nếu các lựa chọn khác không có sẵn. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ sau ghép’ ở dưới.)

Theo dõi sau ghép

• Ngoài việc theo dõi sau ghép tiêu chuẩn, bệnh nhân nhận ghép thận nhiễm HCV cần được theo dõi sát các bệnh lý thận và gan liên quan đến HCV cho đến khi tình trạng nhiễm virus được điều trị khỏi. Tất cả bệnh nhân có xơ hóa gan tiến triển hoặc xơ gan sau ghép, bất kể đã điều trị khỏi HCV thành công hay chưa, vẫn có nguy cơ mắc ung thư biểu mô tế bào gan và các biến chứng khác, do đó cần được tiếp tục theo dõi các tình trạng này. (Xem ‘Theo dõi sau ghép’ ở dưới.)