Tăng acid uric máu và gút ở bệnh nhân ghép thận

TÓM TẮT

Tổng quan

• Tình trạng giảm bài tiết acid uric có thể xảy ra sau khi ghép thận, dẫn đến tăng acid uric máu và trong một số trường hợp gây ra bệnh gút. Vấn đề này thường gặp hơn ở những bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế calcineurin (đặc biệt là cyclosporine) nhằm phòng ngừa thải ghép. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và phần ‘Đặc điểm dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới).

Đặc điểm lâm sàng

• Bệnh gút có thể khởi phát mới ở bệnh nhân sau khi ghép thận hoặc xuất hiện ở người nhận tạng đã mắc bệnh gút trước khi ghép. Ở phần lớn người nhận tạng đặc ghép bị gút, các đặc điểm lâm sàng của bệnh tương tự nhưng có phần nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân gút không ghép thận. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới).

Chẩn đoán

• Đối với người nhận thận có biểu hiện triệu chứng và dấu hiệu mới khởi phát gợi ý đợt gút cấp đầu tiên, nên tiến hành chọc hút dịch khớp, phân tích dịch khớp và nuôi cấy để chẩn đoán xác định bệnh gút đồng thời loại trừ các chẩn đoán phân biệt, đặc biệt là viêm khớp nhiễm khuẩn.
• Ở người nhận thận đã có tiền sử gút được chẩn đoán xác định từ trước và hiện đang tái phát tình trạng viêm khớp cấp, chúng tôi thường tiến hành điều trị đợt cấp mà không cần chọc hút dịch khớp trước đó, nếu các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân giống với các đợt gút cấp trước đây và không kèm theo sốt, ớn lạnh, hay các triệu chứng/dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ hoặc vùng lân cận. (Xem ‘Chẩn đoán gút ở bệnh nhân ghép tạng’ ở dưới).

Điều trị đợt gút cấp

Gút mới khởi phát

• Ở bệnh nhân ghép thận có gút mới khởi phát (tức là không có tiền sử gút trước khi ghép thận) và không có bằng chứng nhiễm trùng khớp, cách tiếp cận điều trị đợt gút cấp của chúng tôi như sau:
  • Đối với bệnh nhân xuất hiện đợt gút cấp đầu tiên có từ một đến hai khớp đang viêm hoạt tính, chúng tôi đề nghị chọc hút dịch khớp kết hợp tiêm glucocorticoid nội khớp thay vì sử dụng các liệu pháp toàn thân (Khuyến cáo 2C). Cách tiếp cận này và cơ sở lý luận đã được thảo luận ở phần khác. (Xem mục “Gút: Điều trị đợt cấp”, phần ‘Glucocorticoid nội khớp’ tại “Bệnh gút: Điều trị đợt cấp”, phần ‘Glucocorticoid tiêm nội khớp’).
  • Đối với bệnh nhân có nhiều hơn hai khớp đang viêm hoạt tính hoặc có từ một đến hai khớp đang viêm hoạt tính nhưng không thể tiếp nhận glucocorticoid nội khớp, chúng tôi đề nghị sử dụng glucocorticoid đường uống thay vì colchicine hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) (Khuyến cáo 2C). Ở những bệnh nhân không dung nạp glucocorticoid hoặc có chống chỉ định sử dụng glucocorticoid, colchicine liều thấp và NSAID là các lựa chọn thay thế.
  • Đối với bệnh nhân không thể dung nạp thuốc đường uống và không có chỉ định tiêm glucocorticoid nội khớp, chúng tôi điều trị bằng glucocorticoid đường tiêm (tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp). Một phương pháp thay thế trong trường hợp này là sử dụng anakinra ngoài chỉ định (off-label), đây là một chất đối kháng thụ thể interleukin (IL) 1 tác dụng ngắn. (Xem ‘Bệnh nhân gút mới khởi phát’ ở dưới).

Tiền sử gút trước đó

• Ở những người nhận thận đã có tiền sử gút từ trước, cách tiếp cận điều trị đợt gút cấp tương tự như ở bệnh nhân gút mới khởi phát. Tuy nhiên, một số đặc điểm trong tiền sử gút của bệnh nhân, bao gồm tổng số đợt gút cấp, tần suất xuất hiện đợt cấp gần đây, và kinh nghiệm điều trị đợt cấp trước đó với các phác đồ cụ thể, cũng có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc kháng viêm cũng như thời gian điều trị. Ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc hạ acid uric máu vào thời điểm xảy ra đợt gút cấp, nên tiếp tục duy trì thuốc hạ acid uric mà không gián đoạn. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử gút từ trước’ ở dưới).

Phòng ngừa đợt gút cấp

• Các biện pháp dùng thuốc hạ acid uric được chỉ định cho bệnh nhân có các đợt cấp tái phát thường xuyên, hoặc bệnh nhân xuất hiện hạt tophi, hay có bằng chứng tổn thương khớp trên X-quang. Ở người nhận thận bị gút, chúng tôi điều chỉnh liều thuốc hạ acid uric để đạt được mục tiêu nồng độ acid uric huyết thanh <6 mg/dL (<357 micromol/L). (Xem ‘Tổng quan về phòng ngừa’ ở dưới).

Bắt đầu điều trị hạ acid uric máu

• Ở những người nhận thận bắt đầu điều trị hạ acid uric máu, chúng tôi khởi đầu với liều thấp. Khi đã quyết định bắt đầu điều trị để làm giảm acid uric huyết thanh, thời gian điều trị là vô thời hạn và cần phải duy trì liên tục để đảm bảo hiệu quả. (Xem ‘Khởi đầu và thời gian điều trị hạ acid uric máu’ ở dưới).

Lựa chọn thuốc hạ acid uric máu

• Cách tiếp cận của chúng tôi đối với việc lựa chọn thuốc hạ acid uric máu ở người nhận thận như sau:
  • Đối với phần lớn người nhận thận có kế hoạch bắt đầu điều trị hạ acid uric máu, chúng tôi đề nghị sử dụng chất ức chế xanthine oxidase (XOI) allopurinol làm liệu pháp hạ acid uric hàng đầu, thay vì febuxostat hoặc thuốc tăng đào thải acid uric qua thận (Khuyến cáo 2C). Bệnh nhân ghép tạng gốc Trung Quốc, Thái Lan hoặc Hàn Quốc nên được tầm soát alen kháng nguyên bạch cầu người HLA-B*58:01 trước khi bắt đầu dùng allopurinol, vì alen này có liên quan đến các phản ứng quá mẫn nặng do allopurinol; những bệnh nhân có kết quả dương tính với alen này không được sử dụng allopurinol. (Xem ‘Liệu pháp hàng đầu ( đơn trị liệu allopurinol )’ ở dưới).
  • Đối với người nhận tạng không thể dung nạp hoặc không đạt được mục tiêu acid uric máu với allopurinol, thuốc XOI febuxostat là một lựa chọn thay thế, với điều kiện bệnh nhân không đang sử dụng azathioprine và không có nguy cơ tim mạch cao. (Xem ‘Liệu pháp hàng thứ hai (đơn trị liệu febuxostat)’ ở dưới).
• Đối với người nhận tạng không đạt được mục tiêu nồng độ acid uric huyết thanh khi dùng các thuốc XOI có sẵn ở liều cao nhất theo chỉ định y khoa, chúng tôi áp dụng liệu pháp kết hợp gồm cả thuốc XOI và thuốc tăng đào thải acid uric qua thận (benzbromarone hoặc probenecid). (Xem ‘Liệu pháp hàng thứ ba (kết hợp XOI và thuốc tăng đào thải acid uric)’ ở dưới).
• Đối với người nhận tạng không thể dung nạp allopurinol hoặc febuxostat, hoặc được xác định có nguy cơ cao xảy ra phản ứng có hại với allopurinol (ví dụ: bệnh nhân mang alen kháng nguyên bạch cầu người HLA-B*58:01), chúng tôi chỉ định đơn trị liệu bằng thuốc tăng đào thải acid uric qua thận là benzbromarone (nếu có sẵn), hoặc probenecid nếu mức độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) nền từ 50 mL/phút/1,73 m² trở lên. (Xem ‘Các lựa chọn điều trị khác’ ở dưới).

Dự phòng kháng viêm

• Ở phần lớn người nhận thận, chúng tôi chỉ định điều trị dự phòng bằng colchicine đường uống để ngăn ngừa các đợt cấp trong giai đoạn bắt đầu điều trị hạ acid uric máu. Cách tiếp cận này tương tự như ở bệnh nhân không ghép thận (xem mục “Gút: Liệu pháp hạ acid uric máu bằng dược lý và điều trị hạt tophi”, phần ‘Dự phòng trong giai đoạn bắt đầu điều trị hạ acid uric máu’ tại “Bệnh gút: Liệu pháp dược lý làm giảm axit uric và điều trị hạt tophi”, phần ‘Dự phòng trong giai đoạn bắt đầu liệu pháp làm giảm axit uric’). Ở những bệnh nhân không thể tiếp nhận colchicine, có thể kê đơn glucocorticoid đường uống liều thấp để dự phòng đợt cấp, mặc dù chưa có bằng chứng chất lượng cao nào ủng hộ lợi ích của việc dự phòng bằng glucocorticoid cho mục đích này. Chúng tôi không sử dụng NSAID để dự phòng đợt gút cấp ở bệnh nhân ghép thận. (Xem ‘Dự phòng kháng viêm trong giai đoạn khởi đầu điều trị hạ acid uric máu’ ở dưới).