Glôcôm góc đóng

TÓM TẮT

• Định nghĩa – Glaucoma đặc trưng bởi tình trạng teo đầu dây thần kinh thị giác (“lõm đĩa thị”), thường đi kèm với các khiếm khuyết thị trường ngoại vi. Glaucoma góc đóng đặc trưng bởi sự hẹp hoặc đóng góc tiền phòng, dẫn đến tăng nhãn áp (IOP) và gây tổn thương dây thần kinh thị giác. (Xem ‘Định nghĩa và phân loại’ ở dưới.)
• Yếu tố nguy cơ – Một số yếu tố nguy cơ tiền đề dẫn đến glaucoma góc đóng nguyên phát đã được xác định, bao gồm một số loại thuốc nhất định (bảng 1).
• Đóng góc nguyên phát – Trong glaucoma góc đóng nguyên phát, sự thoát thủy dịch qua góc tiền phòng bị cản trở do hẹp góc về mặt giải phẫu.
• Glaucoma góc đóng cấp – Đóng góc cấp là một cấp cứu nhãn khoa vì tình trạng mất thị lực và mù lòa có thể diễn ra nhanh chóng. (Xem ‘Đóng góc nguyên phát’ ở dưới.)
• Đóng góc mạn – Bệnh nhân glaucoma góc đóng mạn có thể không biểu hiện tăng nhãn áp hoặc triệu chứng rõ rệt, dẫn đến chẩn đoán muộn và gây mất thị lực nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân glaucoma góc đóng cấp.
• Đóng góc thứ phát – Đóng góc thứ phát gây ra bởi nhiều cơ chế khác nhau làm đẩy hoặc kéo góc tiền phòng đóng lại. Các nguyên nhân có thể bao gồm xơ hóa và sẹo, phản ứng thuốc, tân mạch hoặc khối u. (Xem ‘Đóng góc thứ phát’ ở dưới.)
• Biểu hiện lâm sàng
  • Triệu chứng – Bệnh nhân glaucoma góc đóng cấp thường biểu hiện mất thị lực, đau đầu, đau mắt dữ dội, nhìn thấy quầng sáng, buồn nôn và nôn.
  • Kết quả thăm khám – Khám mắt ghi nhận mắt đỏ, giác mạc mờ hoặc phù, tiền phòng nông và đồng tử giãn vừa, phản xạ kém. Trong trường hợp này, cần chuyển tuyến khẩn cấp để chuyên gia nhãn khoa hội chẩn. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
• Chẩn đoán – Chẩn đoán glaucoma góc đóng được xác lập bằng phương pháp soi góc tiền phòng (gonioscopy). Không khuyến cáo thực hiện các test kích thích. Cần thăm khám cả mắt đối diện cũng như mắt bị tổn thương. (Xem ‘Xét nghiệm chẩn đoán’ ở dưới.)
• Xử trí đóng góc cấp – Bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý cơn glaucoma góc đóng cấp cần được chăm sóc cấp cứu bởi bác sĩ nhãn khoa (bảng 2). Chúng tôi khuyến cáo sử dụng khẩn cấp các thuốc nhỏ mắt tại chỗ để giảm nhãn áp (Khuyến cáo 1C). Các thuốc này có thể bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc vận hành alpha và thuốc gây co đồng tử. Chúng tôi cũng đề xuất sử dụng thuốc toàn thân để giảm nhãn áp, bao gồm acetazolamide đường uống hoặc đường tĩnh mạch (IV), hoặc mannitol tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C). Sau khi cơn cấp được kiểm soát, điều trị dứt điểm cho glaucoma góc đóng là thủ thuật cắt mống mắt chu biên bằng laser để tạo lỗ thoát nhỏ qua mống mắt, hoặc phẫu thuật đục thủy tinh thể. (Xem ‘Glaucoma góc đóng nguyên phát cấp’ ở dưới.)
• Hướng dẫn cho bệnh nhân – Bệnh nhân có góc tiền phòng hẹp đang chờ phẫu thuật cần được khuyên tránh dùng các thuốc co mạch (giảm nghẹt mũi) và thuốc kháng cholinergic, vì những thuốc này có thể kích khởi một cơn cấp. (Xem ‘Hướng dẫn cho bệnh nhân’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Glôcôm là một nhóm các bệnh lý về mắt, theo quan niệm truyền thống thường đặc trưng bởi tình trạng tăng nhãn áp (IOP). Tuy nhiên, định nghĩa chính xác hơn về glôcôm là một bệnh lý thần kinh thị giác và không phải lúc nào cũng đi kèm với tăng nhãn áp. Glôcôm góc đóng đặc trưng bởi sự hẹp hoặc đóng góc tiền phòng.

Chủ đề này sẽ thảo luận về các loại glôcôm góc đóng, chẩn đoán và điều trị. Nội dung về glôcôm góc mở được trình bày riêng biệt (Xem “Glôcôm góc mở: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”).

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Glôcôm được định nghĩa là bệnh lý thần kinh thị giác gây teo đặc trưng đầu dây thần kinh thị giác, thường đi kèm với các khiếm khuyết thị trường điển hình 1. Khi thăm khám dây thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm, có thể quan sát thấy hiện tượng “lõm” (cupping), trông giống như một vết khoét sâu ở đầu dây thần kinh thị giác (hình 1). Glôcôm thường liên quan đến tình trạng tăng nhãn áp (IOP), mặc dù không phải trong mọi trường hợp.

Glôcôm góc đóng là một thể glôcôm đặc trưng bởi sự hẹp hoặc đóng góc tiền phòng 2. Bình thường, góc tiền phòng là nơi dẫn lưu thủy dịch (chất lỏng làm đầy nhãn cầu). Khi đường dẫn lưu này hẹp hoặc “đóng”, sự thoát thủy dịch không đủ dẫn đến tăng nhãn áp và gây tổn thương dây thần kinh thị giác (hình 1A-B). Nhãn áp bình thường thường dao động từ 8 đến 21 mmHg. Trong các đợt cấp của glôcôm góc đóng, nhãn áp thường đạt từ 30 mmHg trở lên 3.

Glôcôm góc đóng được chia thành hai nhóm chính:

• Glôcôm góc đóng nguyên phát: Bệnh nhân có cơ địa giải phẫu dễ dẫn đến thể glôcôm này; không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh nào khác.
• Glôcôm góc đóng thứ phát: Một quá trình bệnh lý thứ phát làm hẹp hoặc đóng góc tiền phòng. Ví dụ bao gồm glôcôm tân mạch, trong đó một màng xơ mạch phát triển bao phủ góc tiền phòng và kéo đóng góc từ phía trước; hoặc một khối u hay xuất huyết phía sau mống mắt gây chèn ép góc tiền phòng từ phía sau nhãn cầu 4.

DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Sau đục thủy tinh thể, glôcôm là nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu thứ hai trên thế giới 5. Năm 2016, ước tính có khoảng 20 triệu người mắc glôcôm góc đóng trên toàn cầu, trong đó 75% tập trung ở châu Á 6,7. Con số này dự kiến sẽ tăng lên 34 triệu người vào năm 2040 7.

Glôcôm góc đóng phổ biến hơn ở quần thể người châu Á, trong khi glôcôm góc mở thường gặp hơn ở người châu Âu hoặc châu Phi 6. Tỷ lệ glôcôm góc đóng cao nhất được ghi nhận ở người Inuit và người châu Á 8-12, và tỷ lệ thấp hơn ở người châu Phi và châu Âu 2,10,13,14.

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến glôcôm góc đóng nguyên phát bao gồm 4,15-17:

• Tiền sử gia đình mắc glôcôm góc đóng
• Tuổi > 60
• Giới nữ
• Viễn thị
• Một số loại thuốc nhất định (bảng 1)
• Hội chứng bong vảy giả (tình trạng các lắng đọng dạng vảy bất thường trên bề mặt mắt làm yếu các dây chằng Zinn nâng đỡ thủy tinh thể, khiến thủy tinh thể dịch chuyển ra phía trước)
• Gốc Inuit và Đông Á

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Đóng góc nguyên phát

Thủy dịch được sản xuất bởi thể mi, lưu thông qua đồng tử, đi đến góc tiền phòng rồi thoát ra khỏi nhãn cầu. Sự cân bằng giữa quá trình sản xuất và thoát thủy dịch sẽ quyết định áp lực nội nhãn.

Trong đóng góc nguyên phát, về mặt giải phẫu, thủy tinh thể nằm quá xa về phía trước và tì vào mống mắt. Điều này dẫn đến hiện tượng block đồng tử (pupillary block), khiến thủy dịch không thể lưu thông bình thường qua đồng tử. Áp lực tích tụ phía sau mống mắt so với tiền phòng, đẩy mống mắt ngoại vi phồng ra phía trước, che khuất một phần hoặc toàn bộ góc tiền phòng.

Việc mống mắt tiếp xúc kéo dài hoặc lặp đi lặp lại với góc tiền phòng có thể dẫn đến sẹo hóa và gây tổn thương chức năng vùng bè (trabecular meshwork) – mô ở góc tiền phòng đóng vai trò như một màng lọc để thoát thủy dịch (hình 1A và hình 1B). Khi dây thần kinh thị giác xuất hiện tổn thương do áp lực nội nhãn (IOP) tăng cao, bệnh lý này được gọi là glôcôm góc đóng nguyên phát. Tình trạng đóng góc có thể diễn ra dưới dạng cấp tính hoặc mạn tính:

• Đóng góc cấp tính – Nếu toàn bộ góc tiền phòng bị đóng đột ngột, như trong trường hợp block đồng tử hoàn toàn, IOP sẽ tăng nhanh và khởi phát các triệu chứng cấp tính. Những cơn glôcôm góc đóng cấp này có thể tự thuyên giảm nhưng sẽ tái phát nhiều lần nếu không được điều trị. Nếu không được can thiệp, thị lực có thể suy giảm nhanh chóng, thậm chí dẫn đến mù lòa trong vòng vài giờ đến vài ngày, vì vậy glôcôm góc đóng cấp là một cấp cứu nhãn khoa thực sự.

• Những bệnh nhân có góc tiền phòng hẹp về mặt giải phẫu có nguy cơ đóng góc trong tương lai 2. Chiều rộng góc tiền phòng của họ nhỏ hơn bình thường và mống mắt ngoại vi nằm gần góc tiền phòng hơn.

• Đóng góc mạn tính – Tình trạng này xảy ra khi chỉ một phần góc tiền phòng bị đóng và dần hình thành sẹo. Theo thời gian, góc tiền phòng có thể đóng dần. Ở thể bệnh này, IOP có thể bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, khiến bệnh nhân thường không có triệu chứng. Do thiếu triệu chứng dẫn đến chẩn đoán muộn, bệnh nhân glôcôm góc đóng mạn tính thường có tổn thương dây thần kinh thị giác và thị trường ngoại vi nặng hơn so với glôcôm góc đóng cấp tại thời điểm xác định bệnh.

Glocom góc đóng thứ phát

Glocom góc đóng thứ phát xảy ra khi góc tiền phòng bị bít kín do các tình trạng làm biến dạng mống mắt, khiến mống mắt bị kéo về phía góc tiền phòng (các yếu tố “kéo”) hoặc bị đẩy ra phía trước (các yếu tố “đẩy”).

Các yếu tố “kéo” bao gồm:

• Viêm hoặc xuất huyết tại góc tiền phòng gây xơ hóa và co rút (thường gặp trong viêm màng bồ đào hoặc xuất huyết tiền phòng)
• Tân mạch mống mắt tạo nên màng xơ mạch (thường gặp trong đái tháo đường kiểm soát kém, tắc động mạch võng mạc và tắc tĩnh mạch võng mạc)
• Sự tăng sinh bất thường của tế bào nội mô giác mạc
• Tiền phòng bị nông kéo dài dẫn đến mống mắt tiếp xúc với góc tiền phòng do chấn thương hoặc phẫu thuật
• Sự xâm nhập của tế bào biểu mô hoặc nguyên bào sợi vào góc tiền phòng 4

Các yếu tố “đẩy” bao gồm:

• Xơ hóa đồng tử dính vào bề mặt trước của thủy tinh thể.
• Phù hoặc xuất huyết hắc mạc (do một số loại phẫu thuật nhãn khoa, điều trị laser võng mạc, viêm củng mạc sau hoặc phản ứng với thuốc). Trong số các thuốc nhóm sulfa, Topiramate là thuốc phổ biến nhất gây ra phản ứng đặc ứng hiếm gặp này.
• Hội chứng mống mắt bình nguyên (một dị tật bẩm sinh).
• Thủy tinh thể quá lớn hoặc bị lệch ra phía trước.
• Sự điều hướng sai dịch nhãn cầu (trong đó thủy dịch lấp đầy khoang dịch kính thay vì chảy qua đồng tử, thường là hậu quả của phẫu thuật nhãn khoa).
• Xuất huyết hoặc tràn dịch hắc mạc.
• Các tổn thương choán chỗ ở phân đoạn sau của nhãn cầu (như khối u hoặc bong bóng khí được đặt trong phẫu thuật võng mạc).
• Các hội chứng bẩm sinh gây xơ hóa phân đoạn sau của nhãn cầu.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Việc xuất hiện các triệu chứng phụ thuộc vào tốc độ và mức độ tăng nhãn áp (IOP) do đóng góc. Nếu nhãn áp tăng nhanh, điển hình như trong glocom góc đóng cấp nguyên phát, bệnh nhân có thể gặp một hoặc tất cả các triệu chứng sau:

• Giảm thị lực
• Thấy quầng tán sắc xung quanh nguồn sáng
• Đau đầu
• Đau mắt dữ dội
• Buồn nôn và nôn

Các dấu hiệu gợi ý nhãn áp tăng nhanh bao gồm (hình 2):

• Kết mạc đỏ
• Giác mạc phù hoặc mờ
• Tiền phòng nông
• Đồng tử giãn vừa (4 đến 6 mm) và phản xạ ánh sáng kém

Các triệu chứng và dấu hiệu của glocom cấp thường xuất hiện vào buổi tối, khi cường độ ánh sáng thấp khiến đồng tử giãn ra và các nếp gấp mống mắt ngoại vi làm bít kín góc tiền phòng vốn đã hẹp 18.

Nếu nhãn áp tăng chậm và không đạt mức quá cao, bệnh nhân có thể không có triệu chứng. Tình trạng này xảy ra trong glocom góc đóng mạn tính. Bệnh nhân có thể không nhận ra sự tổn thương thị trường ngoại vi, vốn thường xảy ra trước khi giảm thị lực trung tâm.

CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu nêu trên cần được bác sĩ nhãn khoa thăm khám khẩn cấp cả hai mắt, bao gồm:

• Đo thị lực
• Đánh giá đồng tử
• Đo nhãn áp (IOP)
• Khám sinh hiển vi phân đoạn trước
• Xét nghiệm thị trường (bằng phương pháp đối chiếu [thử ngón tay] hoặc các phương pháp chính quy, tùy thuộc vào mức độ khẩn cấp của tình trạng lâm sàng)
• Soi góc tiền phòng (xem ‘Soi góc tiền phòng’ dưới đây)
• Khám đáy mắt không giãn đồng tử

Trong các trường hợp nghi ngờ glocom góc đóng chưa được điều trị, cần trì hoãn việc giãn đồng tử vì điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh.

Khi khám mắt, những bệnh nhân từng có các đợt tăng nhãn áp cấp trước đó có thể xuất hiện tình trạng mống mắt không đều do thiếu máu cục bộ trong đợt cấp, các đốm đục Glaucomflecken ở mặt trước thủy tinh thể, nhãn áp bình thường hoặc tăng, và lõm đĩa thị nếu có glocom góc hẹp.

Mặc dù đóng góc thường chỉ xuất hiện ở một mắt, nhưng việc thăm khám mắt đối diện là rất quan trọng. Góc tiền phòng của mắt đối diện cũng có thể hẹp tương tự, khiến mắt này có nguy cơ gặp các đợt đóng góc trong tương lai trừ khi được điều trị dự phòng.

Các xét nghiệm chẩn đoán

Soi góc tiền phòng

Soi góc tiền phòng là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán glôcôm góc đóng. Kỹ thuật này sử dụng một thấu kính chuyên dụng gắn trên đèn khe, cho phép bác sĩ nhãn khoa quan sát trực tiếp góc tiền phòng (hình 3).

Soi góc tiền phòng có ấn (Indentation gonioscopy) là kỹ thuật dùng thấu kính soi góc tạo áp lực đẩy nhãn cầu ra phía sau. Áp lực này sẽ làm mở rộng góc nếu vùng này chưa bị sẹo dính đóng hoàn toàn; mức độ sẹo dính gây đóng góc giúp xác định mức độ nghiêm trọng và tính chất mạn tính của bệnh. Kỹ thuật này đòi hỏi người thực hiện phải có chuyên môn và kinh nghiệm để đảm bảo kết quả chính xác.

Đánh giá độ sâu tiền phòng bằng đèn khe

Trong kỹ thuật này, độ rộng của góc tiền phòng được ước tính bằng cách chiếu chùm sáng từ đèn khe vào vùng ngoại vi tiền phòng. Phương pháp này không có giá trị chẩn đoán glôcôm góc đóng tin cậy bằng soi góc tiền phòng.

Siêu âm sinh hiển vi (UBM)

Siêu âm chuyên dụng tiền phòng có thể phát hiện tình trạng đóng góc và giúp xác định cơ chế gây bệnh. Tuy nhiên, thiết bị siêu âm sinh hiển vi có chi phí cao nên không phổ biến rộng rãi, đồng thời việc phân tích kết quả cũng đòi hỏi chuyên môn sâu.

Chụp cắt lớp quang học phân đoạn trước (AS-OCT)

Chụp cắt lớp quang học phân đoạn trước độ phân giải cao hiện được sử dụng như một phương pháp hình ảnh học để khảo sát góc thoát dịch và tầm soát những mắt có nguy cơ đóng góc 19. Các kết quả cho thấy những mắt dễ dẫn đến đóng góc không chỉ khác biệt về mặt giải phẫu so với mắt bình thường mà còn có phản ứng khác với các kích thích ánh sáng 20. Ví dụ, khi giãn đồng tử ở cùng một mức độ, mống mắt của mắt có nguy cơ đóng góc thường dày hơn so với mống mắt của mắt bình thường 21.

Các test kích thích

Các test kích thích thường không cung cấp thêm thông tin hữu ích ngoài thăm khám lâm sàng và ít được sử dụng do tốn thời gian, không mang tính quyết định và tiềm ẩn nhiều rủi ro.

• Test kích thích trong phòng tối: Bệnh nhân nằm sấp trong phòng tối khoảng 30 phút để khuyến khích giãn đồng tử và đẩy thủy tinh thể ra trước. Chẩn đoán hướng tới đóng góc nếu nhãn áp tăng đáng kể hoặc góc tiền phòng hẹp hơn khi soi góc. Tuy nhiên, giá trị ứng dụng lâm sàng của test này hiện chưa rõ ràng.
• Test kích thích bằng thuốc: Sử dụng thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử (như phenylephrine hoặc thuốc kháng phó giao cảm), sau đó nhỏ pilocarpine để cố gắng gây ra một cơn glôcôm góc đóng. Quy trình này tiềm ẩn rủi ro và kết quả âm tính không loại trừ hoàn toàn khả năng đóng góc 4. Lưu ý không thực hiện test đồng thời trên cả hai mắt. Chúng tôi không khuyến cáo thực hiện test này.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Nhiều nguyên nhân gây đỏ mắt khác có thể gây nhầm lẫn với glôcôm góc đóng cấp nguyên phát, bao gồm: viêm mống mắt, xuất huyết tiền phòng do chấn thương, viêm kết mạc, viêm thượng củng mạc, xuất huyết dưới kết mạc, trầy xước giác mạc và viêm giác mạc nhiễm trùng (Xem thêm “Đỏ mắt: Đánh giá và xử trí”).

Bác sĩ chăm sóc ban đầu có thể phân biệt glôcôm góc đóng cấp với các tình trạng trên dựa vào các triệu chứng: đau mắt dữ dội, đau đầu, buồn nôn và nôn, đồng tử giãn vừa và có thể kèm theo giảm thị lực. Tuy nhiên, không phải mọi bệnh nhân glôcôm góc đóng cấp đều xuất hiện đầy đủ các dấu hiệu và triệu chứng này.

Việc phân biệt glôcôm góc đóng thứ phát với nguyên phát nên được thực hiện bởi bác sĩ nhãn khoa (xem ‘Đóng góc thứ phát’ ở trên). Cách tiếp cận điều trị các thể đóng góc thứ phát sẽ khác với glôcôm góc đóng nguyên phát.

XỬ TRÍ

Xử trí glôcôm góc đóng bao gồm kiểm soát nhãn áp (IOP) tăng cao bằng nội khoa, sau đó giải quyết tình trạng đóng góc bằng phương pháp cắt mống mắt chu biên bằng laser hoặc các can thiệp phẫu thuật khác. Bệnh nhân cần được chuyển gấp đến bác sĩ nhãn khoa để điều trị (bảng 2).

Glôcôm góc đóng cấp nguyên phát

Điều trị nội khoa

Hiện chưa có các thử nghiệm lâm sàng so sánh các lựa chọn điều trị nội khoa cho glôcôm góc đóng cấp, do đó các khuyến cáo điều trị hiện nay chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng 22. Trong trường hợp có thể hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa trong vòng một giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện, những bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng nghi ngờ glôcôm góc đóng cấp cần được chuyển đến đánh giá và điều trị cấp cứu ngay lập tức.

Khi dự kiến thời gian chờ bác sĩ nhãn khoa thăm khám kéo dài từ một giờ trở lên và nghi ngờ cao về một cơn cấp, nên khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm. Nếu thị lực bình thường nhưng các triệu chứng và dấu hiệu khác gợi ý cơn glôcôm góc đóng cấp, chỉ nên điều trị theo kinh nghiệm nếu áp lực nội nhãn (IOP) tăng cao đáng kể (ví dụ: >40 mmHg). Đối với cơn glôcôm góc đóng cấp nguyên phát, xử trí ban đầu bao gồm việc sử dụng nhanh các loại thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp. Một phác đồ ví dụ là nhỏ mỗi loại một giọt, cách nhau một phút, bao gồm 22:

• Timolol maleate 0,5%;
• Apraclonidine 1%; và
• Pilocarpine 2%, đặc biệt là ngay trước khi thực hiện mở góc mống mắt bằng laser 2.

Chúng tôi cũng đề xuất cho bệnh nhân dùng acetazolamide 500 mg đường uống hoặc đường tĩnh mạch (IV). Áp lực nội nhãn nên được kiểm tra sau 30 đến 60 phút sau khi nhỏ thuốc hạ nhãn áp và dùng acetazolamide. Nếu áp lực nội nhãn vẫn còn tăng cao, có thể lặp lại các loại thuốc nhỏ mắt trên, đồng thời bệnh nhân cần được bác sĩ nhãn khoa thăm khám ngay lập tức. Các thuốc toàn thân khác ngoài acetazolamide (chẳng hạn như mannitol truyền tĩnh mạch) phải được sử dụng dưới sự hướng dẫn của bác sĩ nhãn khoa, vì cần xác nhận tình trạng đóng góc trước khi chỉ định.

Nếu điều trị nội khoa giúp giảm áp lực nội nhãn thành công (trường hợp thường gặp nhất), tình trạng phù giác mạc và đau nhãn cầu thường sẽ giảm dần hoặc biến mất. Trong các trường hợp kháng trị, bác sĩ nhãn khoa có thể cân nhắc chọc hút tiền phòng để loại bỏ một lượng thủy dịch nhằm hạ nhãn áp tạm thời ngay lập tức, giúp cắt cơn cấp. Sau khi cắt cơn, phương pháp điều trị lựa chọn là mở góc mống mắt ngoại vi. Nếu mở góc mống mắt bằng laser không duy trì được lỗ thông, hoặc giác mạc quá đục không thể quan sát được mống mắt, có thể cần phải phẫu thuật cắt mống mắt ngoại vi.

Mở góc mống mắt ngoại vi bằng laser

Thủ thuật này tạo một lỗ nhỏ ở vùng ngoại vi của mống mắt, cho phép thủy dịch lưu thông và đi đến góc tiền phòng 23. Khi lỗ mở góc mống mắt thông suốt, tình trạng block đồng tử sẽ được giải tỏa. Việc mở góc mống mắt ngoại vi thường được thực hiện bằng laser.

Áp lực nội nhãn được kiểm tra lại sau 30 đến 120 phút sau khi thực hiện mở góc mống mắt, đồng thời nhỏ steroid nhẹ trong vài ngày. Sau đó, thực hiện soi góc tiền phòng (gonioscopy) để xác định xem góc có rộng hơn hay không. Đồng tử được giãn để đảm bảo áp lực nội nhãn không tăng đáng kể và để đánh giá tốt hơn các tổn thương dây thần kinh thị giác do glôcôm.

Các biến chứng có thể xảy ra khi mở góc mống mắt ngoại vi bằng laser bao gồm:

• Tăng áp lực nội nhãn
• Viêm
• Bỏng laser ở giác mạc, thủy tinh thể hoặc võng mạc
• Xuất hiện hình ảnh bóng ma (ghost image) trong tầm nhìn
• Tăng tỷ lệ hình thành đục thủy tinh thể 24,25
• Cần điều trị lại nếu lỗ mở bị co lại hoặc tự đóng

Cần thăm khám mắt còn lại. Nếu phát hiện góc hẹp, nên thực hiện mở góc mống mắt ngoại vi bằng laser dự phòng để ngăn ngừa các cơn glôcôm góc đóng trong tương lai 24. Nếu không được điều trị, khoảng 50% mắt còn lại ở bệnh nhân glôcôm góc đóng cấp sẽ gặp một cơn cấp khác trong vòng 5 năm 24,26.

Phẫu thuật cắt mống mắt ngoại vi

Trong thủ thuật này, bác sĩ nhãn khoa rạch tiền phòng và phẫu thuật cắt bỏ một lượng nhỏ mô mống mắt để tạo đường thông cho thủy dịch đi đến góc tiền phòng.

Các phương pháp phẫu thuật khác

Trong một số ít trường hợp glaucoma góc đóng, phẫu thuật giải dính góc tiền phòng (goniosynechialysis) có thể được thực hiện sau khi đã tiến hành mở góc mống mắt chu biên. Trong phẫu thuật này, các dải dính gây sẹo ở góc tiền phòng sẽ được tách dính cơ học nhằm khôi phục một phần chức năng thoát thủy. Kết quả thường khả quan hơn nếu tình trạng sẹo xuất hiện dưới một năm 27.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể (phacoemulsification) kết hợp đặt thấu kính nội nhãn (IOL) có thể giải quyết tình trạng glaucoma góc đóng nguyên phát cấp hoặc mạn tính ở một số bệnh nhân bằng cách loại bỏ thủy tinh thể gây chèn ép góc tiền phòng 24,28-30. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 62 bệnh nhân Trung Quốc đục thủy tinh thể đã được điều trị nội khoa cho glaucoma góc đóng nguyên phát cấp cho thấy phẫu thuật phaco sớm có hiệu quả hơn mở góc mống mắt chu biên bằng laser trong việc ngăn ngừa tái phát tăng nhãn áp (IOP) 31.

Trong một phân tích gộp năm 2017, những bệnh nhân glaucoma góc đóng ghi nhận mức giảm IOP là 6,4 mmHg (95% CI, -9,4 đến -3,4 mmHg) sau phẫu thuật đục thủy tinh thể khi theo dõi từ 12 tháng trở lên 32. Một nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên so sánh giữa phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong (tức là loại bỏ thủy tinh thể khi chưa đục rõ rệt) và mở góc mống mắt chu biên bằng laser cho thấy phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong đem lại hiệu quả cao hơn, với mức giảm IOP thấp hơn 1,18 mmHg so với mở góc bằng laser (95% CI -1,99 đến -0,38), đồng thời có hiệu quả kinh tế cao hơn 7.

Glaucoma góc đóng mạn tính

Mở góc mống mắt chu biên bằng laser là bước điều trị đầu tiên cho bệnh nhân glaucoma góc đóng mạn tính nhằm giải tỏa thành phần block đồng tử. Tuy nhiên, nhãn áp (IOP) có thể vẫn ở mức cao nếu sẹo đã gây tổn thương góc thoát thủy. Trong trường hợp này, tình trạng glaucoma còn lại sẽ được điều trị nội khoa và ngoại khoa tương tự như trong glaucoma góc mở. (Xem “Glaucoma góc mở: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Glaucoma góc đóng thứ phát

Glaucoma góc đóng thứ phát được xử trí bằng cách điều trị nguyên nhân gây bệnh nếu có thể. Bước tiếp theo là kiểm soát IOP bằng nội khoa và ngoại khoa, tương tự như trong glaucoma góc mở. (Xem “Glaucoma góc mở: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

CÁC THUỐC CÓ CẢNH BÁO SỬ DỤNG CHO BỆNH NHÂN GLAUCOMA

Có nhiều loại thuốc kèm theo các cảnh báo hoặc chống chỉ định khi sử dụng cho bệnh nhân glaucoma. Những cảnh báo và chống chỉ định này có giá trị bất kể bệnh nhân có đang sử dụng thuốc điều trị glaucoma hay không; đây không phải là các tương tác thuốc-thuốc.

Những cảnh báo này có thể gây khó khăn cho các lâm sàng, vì các kết cục bất lợi tiềm tàng sẽ khác nhau tùy theo loại glaucoma (góc mở so với góc hẹp) và loại điều trị laser (mở góc mống mắt so với tạo hình bè). Thủ thuật mở góc mống mắt có thể giúp bảo vệ bệnh nhân trước tác dụng của một số loại thuốc, nhưng hiệu quả bảo vệ này thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, theo thời gian và cần có sự xác nhận từ bác sĩ nhãn khoa. (Xem “Glaucoma góc mở: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Các tác dụng bất lợi tiềm tàng này được thảo luận chi tiết trong một mục riêng. (Xem “Glaucoma góc mở: Điều trị”, phần ‘Sử dụng các thuốc có cảnh báo cho bệnh nhân glaucoma’.)

HƯỚNG DẪN CHO BỆNH NHÂN

Những bệnh nhân được chẩn đoán có góc tiền phòng hẹp nhưng chưa thực hiện thủ thuật cắt mống mắt chu biên bằng laser cần tránh giãn đồng tử, cũng như tránh sử dụng các thuốc gây giãn đồng tử vì có thể khởi phát cơn glôcôm góc đóng. Các thuốc này bao gồm: thuốc chống sung huyết không kê đơn, thuốc chống say tàu xe, các thuốc tác động adrenergic, thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm và các thuốc kháng cholinergic (bảng 1) 2. Sau khi đã thực hiện cắt mống mắt chu biên bằng laser, các thuốc này nhìn chung không còn là chống chỉ định.

Những người có tiền sử gia đình mắc glôcôm góc đóng nguyên phát nên được tầm soát mắt định kỳ, đặc biệt là khi bước vào độ tuổi trung niên. Bác sĩ nhãn khoa thăm khám cần thực hiện soi góc tiền phòng để đánh giá tình trạng hẹp góc hoặc các dấu hiệu của glôcôm góc đóng trước đó; nếu phát hiện, cần tiến hành thủ thuật cắt mống mắt chu biên bằng laser.

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng của bệnh nhân glôcôm góc đóng phụ thuộc vào thời điểm phát hiện bệnh. Vì tổn thương dây thần kinh thị giác do glôcôm thường không thể hồi phục và có thể xảy ra chỉ trong vài giờ đối với cơn glôcôm góc đóng cấp, việc bệnh nhân được bác sĩ nhãn khoa thăm khám khẩn cấp để chẩn đoán và điều trị kịp thời là vô cùng quan trọng.

Mắt còn lại cũng cần được đánh giá, vì điều trị dự phòng bằng cắt mống mắt chu biên bằng laser có thể ngăn ngừa tình trạng đóng góc trong tương lai. Đối với bệnh nhân glôcôm góc đóng thứ phát, kết quả điều trị sẽ tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh.