U xơ tử cung: Các vấn đề trong thai kỳ

TÓM TẮT

Diễn tiến thai kỳ – Ở những bệnh nhân mang thai có thể tích nhân xơ nhỏ (đường kính ≤1 cm) tại thời điểm siêu âm lần đầu, thể tích nhân xơ có xu hướng tăng trong suốt thai kỳ. Với những trường hợp thể tích trung bình (đường kính từ 1 đến <3 cm), thể tích nhân xơ thường ổn định; và với những trường hợp thể tích lớn ban đầu (đường kính ≥3 cm), thể tích thường có xu hướng giảm. Sự thay đổi thể tích trong thai kỳ còn phụ thuộc vào các đặc điểm của người mẹ như tuổi, chủng tộc, số lần sinh và tiền sử sảy thai. (Xem thêm ‘Thay đổi thể tích trong thai kỳ và hậu sản’ ở dưới.)

Hầu hết bệnh nhân có nhân xơ tử cung không gặp biến chứng liên quan đến nhân xơ trong thai kỳ. Khi có biến chứng, đau là triệu chứng phổ biến nhất, với tần suất xuất hiện tỷ lệ thuận với kích thước nhân xơ. (Xem thêm ‘Các biến chứng có thể gia tăng’ và ‘Thoái hóa và xoắn nhân xơ’ ở dưới.)

Kích thước và vị trí là các yếu tố nguy cơ gây biến chứng thai kỳ: kích thước lớn (>3 cm), vị trí sau nhau hoặc ở đoạn dưới tử cung, và/hoặc gây biến dạng buồng tử cung là những đặc điểm liên quan đến việc tăng nguy cơ nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, xuất huyết, dọa sinh non và sinh non. Sự hiện diện của nhiều nhân xơ cũng là một yếu tố nguy cơ dẫn đến dọa sinh non và sinh non. (Xem thêm ‘Các biến chứng có thể gia tăng’ ở dưới.)

Điều trị đau – Chúng tôi chỉ định dùng acetaminophen là can thiệp ban đầu cho các trường hợp đau nhẹ đến trung bình. Khi đau nặng hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu, có thể sử dụng opioid liều chuẩn trong thời gian ngắn hoặc một liệu trình ngắn thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). (Xem thêm ‘Điều trị bệnh nhân đau do nhân xơ’ ở dưới.)

Vai trò của phẫu thuật bóc nhân xơ – Cần nỗ lực tối đa để tránh phẫu thuật bóc nhân xơ trong thai kỳ do nguy cơ gây biến chứng nặng (đặc biệt là xuất huyết). Phẫu thuật bóc nhân xơ qua đường bụng chỉ được thực hiện nếu không thể trì hoãn một cách an toàn. (Xem thêm ‘Chỉ định bóc nhân xơ qua đường bụng trước sinh’ và ‘Chỉ định bóc nhân xơ khi mổ lấy thai’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có nhân xơ sa, phẫu thuật cắt bỏ qua đường âm đạo là hợp lý khi có tình trạng xuất huyết nghiêm trọng về mặt lâm sàng, đau không kiểm soát được, bí tiểu hoặc nhiễm trùng. (Xem thêm ‘Chỉ định bóc nhân xơ qua đường âm đạo trước sinh’ ở dưới.)

Đường sinh – Hầu hết bệnh nhân sinh ngả âm đạo. Sinh mổ được thực hiện cho các chỉ định sản khoa thông thường (ví dụ: ngôi thai bất thường, chuyển dạ đình trệ), bao gồm cả trường hợp nhân xơ gây tắc nghẽn đường sinh. (Xem thêm ‘Lựa chọn đường sinh’ ở dưới.)

Sinh mổ – Nếu buồng tử cung đã được can thiệp trong lần bóc nhân xơ trước đó hoặc đã bóc bỏ một số lượng lớn nhân xơ, chúng tôi khuyến cáo nên mổ lấy thai chủ động thay vì thử thách chuyển dạ (Khuyến cáo 2C). Nếu không có các tiêu chuẩn này, bệnh nhân có tiền sử bóc nhân xơ sẽ được quản lý tương tự như bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai. (Xem thêm ‘Bệnh nhân có tiền sử bóc nhân xơ’ ở dưới.)

Thời điểm – Mổ lấy thai chủ động được thực hiện từ tuần 37+0 đến 38+6 của thai kỳ; tuy nhiên, việc cân nhắc mổ sớm từ tuần 36 là hợp lý đối với những bệnh nhân có tiền sử bóc nhân xơ trên diện rộng (tương tự như bệnh nhân có tiền sử mổ tử cung đường dọc/cổ điển).

Kỹ thuật – Cần nỗ lực tối đa để tránh cắt xuyên qua các nhân xơ khi mổ lấy thai, vì nếu nhân xơ nằm tại vị trí rạch, việc đóng vết mổ tử cung có thể trở nên bất khả thi. Trong quá trình phẫu thuật, có thể đặt một bao bọc đầu dò vô trùng lên đầu dò siêu âm và bôi gel vô trùng lên thanh mạc tử cung để xác định vị trí rạch tối ưu nhất thông qua siêu âm. (Xem thêm ‘Lựa chọn đường sinh’ ở dưới.)

Nguy cơ bất thường vị trí rau bám – Nhân xơ có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhau tiền đạo và nhau bong non. Tiền sử bóc nhân xơ dưới niêm mạc qua nội soi tử cung có thể làm tăng nguy cơ phổ nhau cài. Mặc dù nguy cơ phổ nhau cài sau phẫu thuật bóc nhân xơ dường như thấp, chúng tôi khuyến cáo nên siêu âm tầm soát phổ nhau cài vào cuối quý 2 hoặc đầu quý 3 của thai kỳ. (Xem thêm ‘Nhau tiền đạo’, ‘Nhau bong non’ và ‘Các vấn đề bổ sung ở bệnh nhân có tiền sử bóc nhân xơ’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

U xơ tử cung (leiomyomas) là những khối u cơ trơn lành tính của tử cung. Do những khối u này thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, nên tác động tiềm tàng của u xơ đối với thai kỳ và ngược lại là những vấn đề lâm sàng thường xuyên được quan tâm. Đau là triệu chứng phổ biến nhất trong suốt thai kỳ.

Mặc dù hầu hết phụ nữ mang thai có u xơ không gặp các biến chứng liên quan đến khối u, nhưng nguy cơ gặp các biến chứng sản khoa có thể tăng nhẹ, chẳng hạn như: sảy thai sớm, chuyển dạ và sinh non, ngôi thai bất thường và nhau bong non. Nguy cơ này đặc biệt cao ở những bệnh nhân có nhiều khối u xơ, u xơ nằm sau bánh nhau hoặc u xơ có đường kính lớn hơn 5 cm.

Chuyên đề này sẽ xem xét các vấn đề cụ thể liên quan đến u xơ tử cung trong thai kỳ. Các vấn đề về u xơ ở phụ nữ không mang thai, bao gồm cả các vấn đề về khả năng sinh sản, sẽ được thảo luận trong một bài viết riêng.

• (Xem “U xơ tử cung (leiomyomas): Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và diễn tiến tự nhiên”.)
• (Xem “U xơ tử cung (leiomyomas): Tổng quan về điều trị”.)
• (Xem “Vô sinh nữ: Các phương pháp điều trị”, phần ‘U xơ tử cung (leiomyoma)’.)

HẠN CHẾ CỦA CÁC BẰNG CHỨNG HIỆN CÓ

Có nhiều yếu tố khiến việc đánh giá tác động của u xơ đối với kết cục thai kỳ cũng như xác định các đặc điểm cụ thể của khối u có ý nghĩa lâm sàng trở nên khó khăn 1. Ví dụ, việc diễn giải các bằng chứng hiện có bị hạn chế bởi tính không đồng nhất của các quần thể nghiên cứu, vốn khác nhau về phương pháp xác định (ví dụ: thiết kế nghiên cứu tiến cứu so với hồi cứu), tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán và các đặc điểm của u xơ (số lượng, kích thước, vị trí [đáy tử cung, đoạn dưới tử cung], phân loại [dưới niêm mạc, trong cơ, dưới thanh mạc; có cuống hoặc không cuống]).

Ngoài ra, số lượng các biến cố bất lợi ít, sai số lựa chọn khi chọn đối tượng nghiên cứu và việc điều chỉnh chưa đầy đủ các yếu tố nhiễu cũng đóng một vai trò quan trọng. Thêm vào đó, các khối u xơ nhỏ (<4 đến 5 cm) có thể không được phát hiện một cách nhất quán vì khó phân biệt với tình trạng dày cơ tử cung sinh lý do co thắt khu trú. Cuối cùng, cơ chế mà u xơ gây ra các kết cục sản khoa bất lợi vẫn chưa được hiểu rõ.

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ hiện mắc u xơ tử cung trong thai kỳ dao động từ 1,6% đến 10,7%, tùy thuộc vào tam cá nguyệt khi đánh giá (tam cá nguyệt thứ nhất so với thứ hai), ngưỡng kích thước để ghi nhận sự hiện diện của u xơ (ví dụ: khoảng từ ≥0,5 đến >3 cm) và đặc điểm nhân khẩu học của quần thể nghiên cứu 2-7. (Xem “U xơ tử cung (leiomyomas): Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và diễn tiến tự nhiên”, phần ‘Tỷ lệ hiện mắc’.)

Tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi mẹ và thay đổi theo chủng tộc. Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu bao gồm gần 2800 bệnh nhân tại 12 cơ sở lâm sàng ở Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc u xơ tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ là 12% ở bệnh nhân từ 19 đến 25 tuổi và tăng lên 32% ở bệnh nhân từ 35 đến 42 tuổi 7. Xét theo chủng tộc, tỷ lệ này là 9% ở phụ nữ da trắng không thuộc gốc Tây Ban Nha, 14% ở phụ nữ da đen không thuộc gốc Tây Ban Nha, 6% ở phụ nữ gốc Tây Ban Nha và 10% ở phụ nữ châu Á hoặc các đảo Thái Bình Dương.

Số lần sinh tăng dần và thời gian cho con bú kéo dài có liên quan đến việc giảm tỷ lệ hiện mắc, mặc dù mức giảm này nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê 7,8.

SỰ THAY ĐỔI THỂ TÍCH U XƠ TỬ CUNG TRONG VÀ SAU THAI KỲ

Sự thay đổi thể tích u xơ trong thai kỳ có thể liên quan đến sự biến đổi nồng độ estrogen, progesterone, lưu lượng máu tử cung và có khả năng là nồng độ human chorionic gonadotropin (hCG) 9.

• Giai đoạn trước sinh – Một phân tích gộp năm 2018 cho thấy dữ liệu nhất quán về việc u xơ tăng kích thước trong tam cá nguyệt thứ nhất, tuy nhiên kết quả về sự thay đổi trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba lại không đồng nhất 9. Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu quy mô lớn sau đó ghi nhận rằng: các khối u xơ nhỏ (<1 cm) có xu hướng tăng kích thước, u xơ lớn (>3 cm) có xu hướng giảm kích thước, trong khi u xơ kích thước trung bình (từ 1 đến 3 cm) hầu như không thay đổi 7.

  Trong nghiên cứu này, thực hiện trên gần 2800 bệnh nhân tại 12 trung tâm lâm sàng ở Hoa Kỳ với 6 lần siêu âm sản khoa định kỳ từ tuần thứ 10 đến 41 của thai kỳ, sự thay đổi tổng thể tích u xơ phụ thuộc vào thể tích ban đầu:

  • U xơ kích thước nhỏ (đường kính ≤1 cm) tại thời điểm phát hiện lần đầu: có xu hướng tăng mạnh (mức tăng trung bình 2,0%, 95% CI -0,3 đến 4,5% mỗi tuần).
  • U xơ kích thước trung bình (đường kính từ 1 đến <3 cm): thay đổi tối thiểu hoặc không thay đổi (giảm trung bình 0,5%, 95% CI -2,0 đến 1,0% mỗi tuần).
  • U xơ kích thước lớn (đường kính ≥3 cm): có xu hướng giảm (giảm trung bình -2,2%, 95% CI -3,4 đến -1,0% mỗi tuần).

  Sự thay đổi thể tích trong suốt thai kỳ cũng chịu ảnh hưởng bởi các đặc điểm của người mẹ như tuổi tác, chủng tộc hoặc nguồn gốc dân tộc, số lần sinh và tiền sử sảy thai.

• Giai đoạn sau sinh – Gần 90% bệnh nhân có u xơ được phát hiện trong tam cá nguyệt thứ nhất sẽ ghi nhận sự giảm tổng thể tích u xơ khi tái khám từ 3 đến 6 tháng sau sinh, trong khi 10% còn lại có xu hướng tăng thể tích 10. Sự thoái triển này có thể ít diễn ra hơn ở những bệnh nhân sử dụng phương pháp tránh thai chỉ chứa progestin. Vai trò của việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với sự thoái triển u xơ hiện vẫn chưa rõ ràng 10,11.

TRIỆU CHỨNG

U xơ tử cung thường không gây triệu chứng trong thai kỳ. Ở những trường hợp có triệu chứng, các biểu hiện thường gặp bao gồm đau, áp lực vùng chậu và/hoặc xuất huyết âm đạo.

Đau là triệu chứng phổ biến nhất: trong một nghiên cứu, 11% thai phụ có u xơ phải nhập viện vì đau 12. Tần suất xuất hiện cơn đau tỉ lệ thuận với kích thước u và đặc biệt cao ở những khối u xơ lớn 3,12,13. Cũng trong nghiên cứu này, 23% bệnh nhân có u xơ đường kính từ 7 đến 10 cm phải nhập viện do đau 12. Hầu hết bệnh nhân chỉ đau khu trú tại vị trí u xơ mà không kèm theo các dấu hiệu hay triệu chứng khác, mặc dù có thể xuất hiện tình trạng tăng bạch cầu nhẹ, sốt, buồn nôn và nôn 14,15.

Cơn đau do u xơ thường xuất hiện vào cuối tam cá nguyệt thứ nhất hoặc đầu tam cá nguyệt thứ hai, tương ứng với giai đoạn u xơ phát triển mạnh nhất và dễ dẫn đến thoái hóa. Đau cũng có thể là kết quả của tình trạng tắc nghẽn một phần các mạch máu nuôi u khi tử cung phát triển và thay đổi định hướng so với khối u, hoặc do xoắn u xơ 16. (Xem thêm mục ‘Thoái hóa và xoắn u xơ’ bên dưới.)

Xuất huyết có thể xảy ra trong giai đoạn đầu thai kỳ nếu bánh nhau bám gần khối u xơ, hoặc xảy ra muộn hơn trong thai kỳ do nhau bong non 17.

Các triệu chứng do sản xuất hormone lạc chỗ (ví dụ: erythropoietin 18, protein liên quan đến tuyến cận giáp 19,20, prolactin) là rất hiếm gặp.

CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ GIA TĂNG

Hầu hết bệnh nhân không gặp phải các biến chứng thai kỳ liên quan đến u xơ tử cung 21. Trong số các biến chứng, thoái hóa u xơ là tình trạng thường gặp nhất. Mặc dù có vẻ như nguy cơ chuyển dạ và sinh non, ngôi thai bất thường, cũng như nhau bong non tăng nhẹ, nhưng các nghiên cứu chưa báo cáo một cách nhất quán về việc gia tăng tỷ lệ kết cục bất lợi 1.

Danh sách các biến chứng thai kỳ dưới đây được sắp xếp theo thứ tự từ mức độ liên quan mạnh nhất đến yếu nhất với u xơ tử cung. Tuy nhiên, các dữ liệu chất lượng cao về mối liên hệ giữa u xơ tử cung và kết cục thai kỳ còn rất hạn chế. Nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán u xơ trong thời kỳ mang thai, do đó các biến chứng có thể không được báo cáo đầy đủ. (Xem thêm ‘Hạn chế của các bằng chứng hiện có’ ở trên.)

Thoái hóa và xoắn u xơ

Như đã thảo luận (xem ‘Triệu chứng’ ở trên), đau là triệu chứng thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai có u xơ tử cung, thường do thoái hóa u xơ hoặc hiếm hơn là do xoắn u xơ. Sự phát triển nhanh chóng của khối u xơ có thể làm giảm tưới máu tương đối, dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử (thoái hóa đỏ), đồng thời giải phóng prostaglandin 22. Các u xơ có cuống có nguy cơ xoắn và hoại tử, nhưng tình trạng này ít gặp hơn nhiều so với thoái hóa.

Việc chẩn đoán thoái hóa và xoắn u xơ được xem xét trong một mục riêng. (Xem “U xơ tử cung (leiomyomas): Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và diễn tiến tự nhiên”, phần ‘Thoái hóa hoặc xoắn u xơ tử cung’.)

Chuyển dạ và sinh non

Nguy cơ chuyển dạ non (tỷ số chênh [OR] chưa hiệu chỉnh 1,9; 95% CI 1,5-2,3 23) và sinh non (OR chưa hiệu chỉnh 1,5; 95% CI 1,3-1,7 23) dường như gia tăng ở những thai kỳ có u xơ tử cung 6,23-26. Các đặc điểm được báo cáo làm tăng nguy cơ này bao gồm:

• Đa u xơ 27.
• Bánh nhau bám sát hoặc nằm trên khối u xơ 12,28,29.
• Kích thước u lớn hơn 5 cm 27,30.

Tương tự các biến chứng khác, mối liên hệ này không nhất quán giữa các nghiên cứu 3,31-33. Chúng tôi không xem việc chỉ đơn thuần hiện diện u xơ tử cung là chỉ định để theo dõi chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm nhằm phát hiện tình trạng rút ngắn cổ tử cung trong thai kỳ.

Nhiều giả thuyết đã được đưa ra để giải thích cơ sở sinh học của chuyển dạ non trong bối cảnh có u xơ tử cung:

• Tử cung có u xơ có thể kém giãn nở hơn tử cung bình thường, khiến các cơn co tử cung xảy ra khi tử cung giãn quá một mức độ nhất định 13,34.
• Sự sụt giảm hoạt tính của oxytocinase trong tử cung mang thai có u xơ đã được ghi nhận, điều này có thể dẫn đến tăng nồng độ oxytocin tại chỗ, từ đó dễ gây ra các cơn co chuyển dạ non 35.
• Sự phát triển nhanh và lan rộng của khối u có thể dẫn đến thoái hóa, kích hoạt các con đường viêm và cuối cùng gây ra sinh non 36,37.

(Xem “Sinh non tự phát: Cơ chế bệnh sinh”, phần ‘#4 Giãn tử cung bệnh lý’ và “Sinh lý học của quá trình chuyển dạ đủ tháng”.)

Nhau bong non

Trong một phân tích gộp từ ba nghiên cứu với tổng số hơn 170.000 bệnh nhân đánh giá mối liên hệ giữa u xơ tử cung và nhau bong non, u xơ tử cung làm tăng hơn gấp đôi tỉ số chênh (odds) xảy ra bong nhau (OR 2,63; 95% CI 1,38-3,88). Kết quả này vẫn duy trì sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ đã biết (OR 2,29; 95% CI 1,62-2,96) 38. Hai phân tích gộp khác đánh giá mối quan hệ giữa u xơ tử cung và sinh non cũng báo cáo mối liên quan tích cực với tình trạng bong nhau (lần lượt là OR 1,60; 95% CI 1,20-2,14 39 và OR 2,22; 95% CI 1,18-4,17 40). Các nghiên cứu này còn một số hạn chế, bao gồm việc thu thập dữ liệu hồi cứu và thiếu hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu. Ngược lại, một nghiên cứu tiến cứu trong Nhóm thuần tập Sinh sản Quốc gia Đan Mạch (Danish National Birth Cohort) và Sổ đăng ký Sinh sản Quốc gia Đan Mạch (Danish National Birth Registry) không tìm thấy sự gia tăng rõ rệt về tỉ lệ bong nhau ở những bệnh nhân có u xơ tử cung (OR 1,4; 95% CI 0,20-10,15) 41.

Vị trí của khối u xơ so với bánh nhau dường như là một yếu tố quyết định quan trọng. U xơ dưới niêm mạc, u xơ nằm sau nhau và các khối u xơ có thể tích >200 mL (tương đương đường kính 7 đến 8 cm) có liên quan đến nguy cơ bong nhau cao nhất 3,13,29,42. Ví dụ, trong một phân tích hồi cứu trên hơn 6.700 bệnh nhân mang thai liên tiếp, 8 trong số 14 bệnh nhân (57%) có u xơ sau nhau đã gặp tình trạng bong nhau và 4 trong số 8 thai nhi tử vong; trong khi đó chỉ có 2 trường hợp bong nhau xảy ra trong số 79 bệnh nhân (2,5%) có u xơ không nằm sau nhau và không có trường hợp tử vong thai nhi nào 13.

Giả thuyết về việc tăng nguy cơ bong nhau ở bệnh nhân có u xơ tử cung là do khối u gây ảnh hưởng xấu đến sự tưới máu tại vị trí bám của bánh nhau 13. Khi sử dụng Xenon-133 để đo lưu lượng máu vùng trong tử cung của 11 bệnh nhân không mang thai được phẫu thuật mở bụng, lưu lượng máu giảm đáng kể ở vùng cơ tử cung liền kề với khối u xơ 43. Điều này gợi ý rằng màng rụng bao phủ khối u xơ có thể bị giảm tưới máu, dẫn đến thiếu máu cục bộ bánh nhau và hoại tử màng rụng, khiến vùng này dễ bị xuất huyết trước sinh và bong nhau hơn. (Xem thêm “Nhau bong non cấp tính: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và hậu quả” và “Nhau bong non cấp tính: Xử trí và tiên lượng lâu dài”.)

Ngôi thai bất thường

Các dị tật ống Müller có liên quan đến việc tăng nguy cơ ngôi thai bất thường, có lẽ do chúng làm biến dạng hình dạng buồng tử cung 44,45. U xơ tử cung gây biến dạng buồng tử cung cũng có thể gây ra tác động tương tự. Trong một nghiên cứu thuần tập dựa trên cộng đồng với hơn 72.000 bệnh nhân mang thai đơn liên tiếp tại bang Washington, những người được khảo sát giải phẫu thai nhi định kỳ trong tam cá nguyệt thứ hai tại một bệnh viện đại học duy nhất, bệnh nhân có u xơ tử cung có khả năng gặp ngôi mông tại thời điểm sinh cao hơn so với những người không có u xơ (5,3% so với 3,1%; OR hiệu chỉnh 1,5; 95% CI 1,3-1,9) 6.

Các khối u xơ dưới niêm mạc lớn làm biến dạng buồng tử cung liên tục được ghi nhận là có liên quan đến tăng nguy cơ ngôi thai bất thường (OR chưa hiệu chỉnh 2,9; 95% CI 2,6-3,2) 23. Các đặc điểm khác liên quan đến nguy cơ ngôi thai bất thường đặc biệt cao bao gồm: đa u xơ, u xơ nằm sau bánh nhau hoặc ở đoạn dưới tử cung, hoặc u xơ kích thước lớn (ví dụ: trên 10 cm) 2,13,28,46.

Nhau tiền đạo

Trong một phân tích gộp từ ba nghiên cứu bao gồm tổng cộng hơn 170.000 bệnh nhân, u xơ tử cung làm tăng nguy cơ nhau tiền đạo lên hơn hai lần sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ đã biết (OR hiệu chỉnh 2,21; 95% CI 1,48-2,94); nguy cơ này cao hơn đối với các khối u xơ có kích thước ≥5 cm (OR 3,53; 95% CI 1,02-6,05) 47.

Rối loạn chuyển dạ

Về lý thuyết, các nhân xơ trong cơ tử cung có thể làm giảm lực co bóp hoặc gây mất phối hợp trong sự lan truyền của sóng co, từ đó dẫn đến rối loạn chuyển dạ và phải can thiệp sinh mổ 33,48. Một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ rối loạn chuyển dạ tăng cao ở những thai kỳ có u xơ tử cung 33,49,50, tuy nhiên không phải tất cả các tác giả đều xác nhận mối liên hệ này 2,31.

Tình trạng tăng co tử cung (được định nghĩa là >5 cơn co trong 10 phút) cũng được báo cáo với tỷ lệ cao hơn 51.

Sinh mổ

Các nghiên cứu nhất quán cho thấy u xơ tử cung làm tăng nguy cơ sinh mổ (OR chưa hiệu chỉnh 3,7; 95% CI 3,5-3,9 23), đặc biệt khi nhân xơ nằm ở đoạn dưới tử cung 2,13,14,28,33,49,50,52-54. Việc gia tăng tỷ lệ sinh mổ có thể do nhiều yếu tố, bao gồm:

• Tăng nguy cơ ngôi thai bất thường (xem ‘Ngôi thai bất thường’ ở trên),
• Rối loạn chuyển dạ (xem ‘Rối loạn chuyển dạ’ ở trên),
• Tắc nghẽn đường ra của thai nhi,
• Bất thường nhịp tim thai liên quan đến nhau bong non (xem ‘Nhau bong non’ ở trên).

Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu này đều có sai số trong lựa chọn mẫu, do đó mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được chứng minh.

Băng huyết sau sinh

Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ băng huyết sau sinh tăng lên trong các thai kỳ có u xơ tử cung 2,23,42,50, đặc biệt khi nhân xơ có kích thước lớn nhất từ 3 cm trở lên, nằm sau nhau thai, nằm ở đoạn dưới tử cung 22,46,55,56 hoặc khi sinh mổ 50.

Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 4421 bệnh nhân mang thai đơn có u xơ tử cung, những trường hợp có nhân xơ kích thước trung bình (5 đến 10 cm) và kích thước lớn (>10 cm) có nguy cơ băng huyết sau sinh cần truyền hồng cầu cao hơn so với nhóm có nhân xơ nhỏ (lần lượt là OR hiệu chỉnh 1,65; 95% CI 1,19-2,29 và 2,44; 95% CI 1,41-4,23) 56. Vị trí nhân xơ ở đoạn dưới tử cung cũng là một yếu tố nguy cơ gây băng huyết sau sinh cần truyền máu (OR 1,49; 95% CI 1,05-2,13). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối liên hệ giữa u xơ tử cung và băng huyết sau sinh 28,31,33.

Về cơ chế bệnh sinh, u xơ tử cung có thể dẫn đến băng huyết sau sinh do làm giảm cả lực co và sự phối hợp của các cơn co tử cung, gây ra tình trạng đờ tử cung 48. Giả thuyết này được củng cố bởi một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn, cho thấy tỷ lệ băng huyết sau sinh ở bệnh nhân có u xơ trong cơ cao hơn (8,6%) so với bệnh nhân có u xơ dưới niêm mạc và u xơ dưới thanh mạc (lần lượt là 4,7% và 5,6%) 57. Để so sánh, tỷ lệ băng huyết sau sinh cơ bản trong quần thể sản khoa chung là từ 1 đến 3%.

Các nghiên cứu tương quan toàn bộ hệ gene trên hơn 300.000 phụ nữ từ sáu nhóm thuần tập Bắc Âu đã xác định được năm biến thể trình tự trong con đường tín hiệu progesterone liên quan độc lập đến cả băng huyết sau sinh và u xơ tử cung. Điều này gợi ý rằng hai tình trạng lâm sàng này có thể chia sẻ một số đặc điểm di truyền chung 58.

Dị tật thai nhi

Sự hạn chế về không gian do u xơ tử cung có thể gây ra các biến dạng ở thai nhi, nhưng trường hợp này cực kỳ hiếm gặp. Các báo cáo ca lâm sàng đã mô tả tình trạng khiếm khuyết chi, vẹo cổ bẩm sinh và biến dạng đầu trong các thai kỳ có u xơ dưới niêm mạc kích thước lớn 59-61.

Kết quả dương tính giả trong sàng lọc trước sinh không xâm lấn (NIPS)

U xơ tử cung được biết đến là có khả năng giải phóng DNA tự do (cfDNA) vào tuần hoàn của người mẹ. Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, nhưng những dấu hiệu ban đầu cho thấy bệnh nhân có u xơ có thể có nồng độ cfDNA trong máu cao hơn, làm loãng phân đoạn thai nhi (fetal fraction). Điều này làm tăng khả năng xảy ra kết quả không xác định khi thực hiện NIPS dựa trên cfDNA để phát hiện lệch bội thai nhi 62.

U xơ cũng có thể làm tăng nguy cơ dương tính giả trong NIPS đối với các sai sót dưới nhiễm sắc thể và tam bội nhiễm sắc thể thường hiếm gặp 63. Cần có thêm các nghiên cứu để hiểu rõ hơn liệu hiện tượng này có liên quan đến số lượng và/hoặc kích thước của u xơ hay không, cũng như sự tương tác với các biến số khác ảnh hưởng đến nồng độ cfDNA và phân đoạn thai nhi, chẳng hạn như tình trạng béo phì ở người mẹ.

Các biến chứng khác

Một số biến chứng thai kỳ khác đã được báo cáo ở bệnh nhân có u xơ tử cung, bao gồm:

• Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
• Xuất huyết nội mạc bụng tự phát
• Tử cung bị kẹt (uterine incarceration)
• Tắc đường tiết niệu gây bí tiểu hoặc tổn thương thận cấp
• Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Lộn tử cung sau sinh 46,64-67

(Xem thêm “Tử cung mang thai bị kẹt” và “Lộn tử cung sau sinh”.)

U xơ tử cung mưng mủ (pyomyoma/suppurative leiomyoma) là trường hợp hiếm gặp 68-72. Các biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm sốt, tăng bạch cầu, nhịp tim nhanh, đau vùng chậu và các đặc điểm điển hình trên chẩn đoán hình ảnh (khối hỗn hợp có thể chứa khí).

Việc theo dõi bằng siêu âm có thể cần thiết nếu các khối u xơ lớn hoặc đa u làm tăng khoảng cách từ bờ trên khớp mu đến đáy tử cung, vì đây là một xét nghiệm sàng lọc sơ bộ để phát hiện các bất thường về tăng trưởng thai nhi và thể tích nước ối.

CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ KHÔNG GIA TĂNG

Sảy thai sớm

Các u cơ tử cung làm biến dạng buồng tử cung (u xơ dưới niêm mạc hoặc u xơ trong cơ có thành phần xâm lấn buồng tử cung) từng được cho là nguyên nhân gây khó thụ thai và tăng nguy cơ sảy thai. Tuy nhiên, các bằng chứng hỗ trợ cho quan điểm này thường bị sai lệch bởi các yếu tố như: sử dụng siêu âm không nhất quán, thiếu nhóm đối chứng về tuổi tác và sắc tộc, hoặc chỉ bao gồm những bệnh nhân vô sinh 73.

Một phân tích gộp năm 2017 sau khi xử lý các yếu tố gây nhiễu đã cho thấy sự hiện diện, vị trí, số lượng hoặc kích thước của u cơ tử cung không liên quan đến nguy cơ sảy thai trong quần thể sản khoa chung 74. Tương tự, một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu quy mô lớn xác định u xơ trong tam cá nguyệt thứ nhất cho thấy: mặc dù sự hiện diện và các đặc điểm cụ thể của u xơ có liên quan đến sảy thai trong phân tích đơn biến, nhưng trong phân tích đa biến, tuổi tăng cao mới là yếu tố chính thúc đẩy mối liên hệ này 75.

Các giả thuyết sau đây đã được đề xuất về cơ chế gây sảy thai 76:

• U xơ có thể gây cản trở quá trình hình thành bánh nhau và phát triển tuần hoàn tử cung – nhau bình thường. Ví dụ, một khối u xơ dưới niêm mạc lớn nhô vào buồng tử cung có thể chèn ép nội mạc tử cung đã quyết định hóa, dẫn đến teo màng rụng hoặc làm biến dạng cấu trúc mạch máu cũng như dòng máu cung cấp và dẫn lưu màng rụng tại vị trí đó.
• Sự phát triển nhanh của u xơ (có hoặc không kèm theo thoái hóa) có thể làm tăng khả năng co bóp tử cung hoặc thay đổi việc sản xuất các enzyme xúc tác của bánh nhau; cả hai cơ chế này đều có thể làm gián đoạn quá trình hình thành bánh nhau, dẫn đến sảy thai.

Những vấn đề này được thảo luận chi tiết hơn trong các phần riêng biệt. (Xem “U xơ tử cung (leiomyomas): Tổng quan về điều trị”, phần ‘Tác động của u xơ đối với khả năng sinh sản’.)

Vỡ màng trước chuyển dạ tiền sản (PPROM)

Trong một phân tích gộp đánh giá nguy cơ sinh non ở bệnh nhân có u xơ tử cung, kết quả phân tích chính cho thấy u xơ không liên quan đến việc tăng đáng kể nguy cơ vỡ màng trước chuyển dạ tiền sản (10,9% so với 9,9%; OR 1,87, 95% CI 0,96-3,64). Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong phân tích độ nhạy giới hạn ở các nghiên cứu chất lượng tốt và đã điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu (11,3% so với 10,5%; OR 1,97, 95% CI 0,84-4,61) 77.

Tuy nhiên, một số phân tích gộp khác lại báo cáo những kết quả mâu thuẫn (OR 1,38, 95% CI 1,08-1,75 39; RR 1,35, 95% CI 1,11-1,63 40). Hạn chế của các phân tích này là việc đưa vào các nghiên cứu không thực hiện siêu âm sàng lọc định kỳ trong thai kỳ và thiếu điều chỉnh cho các yếu tố gây nhiễu quan trọng.

Hạn chế tăng trưởng thai nhi

U xơ tử cung có tác động tối thiểu, hoặc thậm chí không có tác động đến sự tăng trưởng của thai nhi (OR chưa điều chỉnh 1,4, 95% CI 1,1-1,7 23) 3,13,28,31-33,52,78. Tuy nhiên, có khả năng các khối u xơ lớn (thể tích lớn hơn 200 mL) có liên quan đến tình trạng thai nhỏ so với tuổi thai (dưới phân vị thứ 10 so với tuổi thai) 79.

Việc khám thai định kỳ có thể không phát hiện được hạn chế tăng trưởng thai nhi do tử cung tăng kích thước, vì vậy việc tầm soát các bất thường về tăng trưởng đòi hỏi phải thực hiện siêu âm.

Thai chết lưu

Tỷ lệ thai chết lưu không tăng trong những thai kỳ có u xơ tử cung 49,52.

Tiền sản giật

Đa số các nghiên cứu không cho thấy mối liên hệ giữa u xơ tử cung và tiền sản giật 31,32,49, mặc dù một nghiên cứu lưu ý rằng bệnh nhân có nhiều u xơ có khả năng phát triển tiền sản giật cao hơn đáng kể so với bệnh nhân chỉ có một u xơ (45% so với 13%) 31.

Các tác giả cho rằng nguy cơ gia tăng này là do các khối u xơ gây cản trở sự xâm nhập của hợp bào nuôi, dẫn đến quá trình tái cấu trúc mạch máu tử cung – nhau thai không đầy đủ, từ đó dẫn đến tiền sản giật.

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN U XƠ TỬ CUNG GÂY ĐAU

U xơ tử cung gây đau được điều trị bằng các thuốc giảm đau.

• Đau nhẹ đến trung bình: Chúng tôi đề xuất sử dụng acetaminophen là can thiệp ban đầu.
• Đau nặng hoặc đau không đáp ứng với acetaminophen: Những bệnh nhân này có thể được điều trị bằng opioid liều chuẩn trong thời gian ngắn hoặc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) trong một đợt ngắn (lý tưởng là <48 giờ). Có thể cần nhập viện để kiểm soát đau 3,31,46,50.

  Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng opioid trong tam cá nguyệt thứ nhất có liên quan đến tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh, tuy nhiên các dữ liệu này còn yếu và không đủ cơ sở để chống chỉ định các thuốc này khi cần thiết để kiểm soát đau.

  Các lựa chọn NSAID bao gồm ibuprofen liều chuẩn 14 hoặc indomethacin 25 mg uống mỗi 6 giờ trong tối đa 48 giờ 15. NSAIDs nên được hạn chế sử dụng cho thai nhi dưới 32 tuần tuổi vì khả năng gây đóng sớm ống động mạch, tăng huyết áp động mạch phổi sơ sinh, thiểu ối và rối loạn chức năng tiểu cầu ở thai nhi/sơ sinh 15,80-82. Nếu tiếp tục dùng NSAID trên 48 giờ, cần siêu âm hàng tuần để đánh giá tình trạng thiểu ối và hẹp ống động mạch thai nhi. Nếu phát hiện một trong hai dấu hiệu này, nên ngừng thuốc hoặc giảm liều (ví dụ: giảm liều indomethacin xuống 25 mg mỗi 12 giờ). Có thể dùng lại các đợt điều trị khi cần thiết nếu cơn đau tái phát. Mặc dù một số nghiên cứu cho thấy sử dụng NSAIDs trong tam cá nguyệt thứ nhất có liên quan đến sẩy thai, nhưng các dữ liệu chuẩn xác nhất hiện nay không ủng hộ mối liên hệ này 83. (Xem “Ức chế chuyển dạ sớm”, phần ‘Thuốc ức chế cyclooxygenase (ví dụ: indomethacin)’ và “An toàn của thuốc điều trị bệnh thấp khớp trong thời kỳ mang thai và cho con bú”, phần ‘NSAIDs’.)

• Đau nặng kéo dài, kháng trị: Các báo cáo ca lâm sàng mô tả việc sử dụng thành công gây tê ngoài màng cứng để điều trị những trường hợp đau nặng không đáp ứng với các liệu pháp khác 84-86.

Đau do u xơ tử cung không phải là chỉ định cho phẫu thuật cấp cứu; tuy nhiên, có thể cân nhắc phẫu thuật nếu cơn đau không thể kiểm soát hiệu quả bằng các biện pháp khác.

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT BÓC U XƠ

Chỉ định phẫu thuật bóc u xơ trước khi mang thai

Quyết định phẫu thuật bóc u xơ trước khi mang thai được xem xét trên từng trường hợp cụ thể và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuổi của bệnh nhân, tiền sử sinh sản, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, cũng như kích thước và vị trí của khối u xơ. Các vấn đề này được xem xét chi tiết tại:

(Xem “U xơ tử cung (leiomyomas): Tổng quan điều trị”, phần ‘Bệnh nhân mong muốn có khả năng sinh sản’.)

(Xem “Sẩy thai liên tiếp: Định nghĩa và nguyên nhân”, phần ‘U xơ tử cung’.)

(Xem “Sẩy thai liên tiếp: Xử trí”, phần ‘Bất thường tử cung’.)

Chỉ định phẫu thuật bóc nhân xơ qua đường âm đạo trước sinh

Thông thường, chúng tôi không khuyến cáo bóc nhân xơ sa trong thời kỳ mang thai vì rủi ro thường cao hơn lợi ích, trừ trường hợp nhân xơ có cuống mảnh và dễ tiếp cận. Việc can thiệp bóc tách có thể dẫn đến xuất huyết, vỡ màng ối và/hoặc mất thai 87.

Quyết định phẫu thuật cần được xem xét tùy theo từng trường hợp cụ thể. Các chỉ định hợp lý để bóc nhân xơ sa trong thai kỳ bao gồm:

• Xuất huyết nghiêm trọng trên lâm sàng.
• Đau không kiểm soát được.
• Bí tiểu.
• Nhiễm trùng (hiếm gặp).

Các báo cáo ca lâm sàng cho thấy việc bóc nhân xơ có triệu chứng qua đường âm đạo trong thai kỳ nhìn chung đạt kết quả thành công; trong đó xuất huyết âm đạo nhiều và/hoặc kéo dài là triệu chứng phổ biến nhất dẫn đến chỉ định phẫu thuật 87. Kỹ thuật bóc nhân xơ qua đường âm đạo phụ thuộc vào vị trí xuất phát của nhân xơ (từ cổ tử cung hay dưới niêm mạc) và độ dày của cuống/đế nhân xơ. Những đặc điểm này có thể được xác định thông qua thăm khám lâm sàng, siêu âm đường âm đạo hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) nếu cần thiết. (Xem thêm “U xơ tử cung (u cơ trơn): U xơ sa”).

Một nhân xơ dưới niêm mạc đoạn dưới tử cung sa không triệu chứng có thể di chuyển ngược vào trong buồng tử cung khi thai nhi phát triển.

Chỉ định phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung qua đường bụng trong thai kỳ

Hiện nay có sự đồng thuận chung là nên tránh bóc nhân xơ tử cung trong thời kỳ mang thai, đặc biệt khi yêu cầu phải rạch vào lớp cơ tử cung, trừ khi phẫu thuật không thể trì hoãn một cách an toàn — trường hợp này cực kỳ hiếm gặp 3,14,22,33,88-94. Lý do là vì nguy cơ không kiểm soát được chảy máu trong quá trình bóc nhân xơ cơ tử cung là hoàn toàn có thể xảy ra, thậm chí có thể dẫn đến việc phải cắt tử cung. Những tình huống cực kỳ hiếm gặp này bao gồm: bụng cấp, tắc nghẽn hoặc nghi ngờ ác tính 95,96.

Kỹ thuật – Phương pháp tiếp cận thường phụ thuộc vào kích thước, vị trí khối u và tuổi thai. Trong một bài tổng quan y văn về 97 ca bóc nhân xơ tử cung trong thai kỳ, khoảng 80% được thực hiện qua phẫu thuật mở bụng và 15% qua phẫu thuật nội soi 96. Hầu hết các thủ thuật này được thực hiện vào tam cá nguyệt thứ hai.

Khác với bóc nhân xơ cơ tử cung ở bệnh nhân không mang thai, đối với bệnh nhân đang mang thai, chúng tôi không đưa tử cung ra ngoài, không đặt garô quanh cổ tử cung hoặc sử dụng các thuốc co mạch để cầm máu (ví dụ: tiêm vasopressin, đặt misoprostol âm đạo) vì những thủ thuật này có thể làm gián đoạn dòng máu nuôi dưỡng nhau thai. Chúng tôi cũng không đi vào buồng tử cung để tránh nguy cơ vỡ màng ối. Việc sử dụng dao điện trong trường hợp này không bị chống chỉ định, ưu tiên dùng đơn cực (hoặc lưỡng cực nếu tiếp cận bằng nội soi). Việc đóng vết mổ được thực hiện nhiều lớp bằng chỉ chậm tiêu để khâu phục hồi lớp cơ tử cung.

Việc loại bỏ nhân xơ có cuống (ví dụ trong trường hợp xoắn cuống) ít rủi ro hơn. Quy trình bao gồm thắt hoặc đốt điện cuống u và lấy nhân xơ ra, để lại một đoạn cuống dài. Khi đó, không cần phải bóc tách hay khâu lớp cơ tử cung.

Kết quả – Một bài tổng quan hệ thống trên 97 bệnh nhân phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung trong thai kỳ ghi nhận các kết quả sau, mặc dù dữ liệu trong một số trường hợp không đầy đủ 96:

• Đau bụng là triệu chứng tiền phẫu phổ biến nhất, được ghi nhận ở 80% bệnh nhân, đồng thời là chỉ định phẫu thuật thường gặp nhất. Triệu chứng tiền phẫu phổ biến thứ hai là sốt, xuất hiện ở 12% bệnh nhân.
• Tuổi thai trung vị khi phẫu thuật bóc nhân xơ là 16 tuần (dao động từ 6 đến 26 tuần).
• 3/4 số bệnh nhân được bóc một nhân xơ đơn độc; số còn lại được bóc nhiều nhân xơ.
• Đa số các ca phẫu thuật (48/66 ca [73%]) là nhân xơ có cuống, nhưng có 26/66 ca (39%) là nhân xơ trong cơ.
• Lượng máu mất trung vị là 350 mL (dao động từ 30 đến 4500 mL). Có 5 bệnh nhân cần truyền máu.
• Kết quả hậu phẫu:
  • Có 5 trường hợp mất thai.
  • 92 trường hợp tiếp tục duy trì thai kỳ: Tuổi thai trung bình khi sinh ở nhóm bóc một nhân xơ so với nhóm bóc nhiều nhân xơ lần lượt là 37,2 và 36,8 tuần; tỷ lệ sinh mổ tương ứng là 51% và 83%.

Hầu hết các thai kỳ tiếp diễn đều không có biến cố. Tuy nhiên, có một trường hợp xuất hiện hoại tử toàn bộ lớp cơ tử cung, hình thành áp xe và lộ một vùng màng ối kích thước 7 x 2 cm sau khi bóc một nhân xơ có cuống bị thoái hóa bằng dao điện đơn cực ở tuần thứ 17. Việc điều trị bằng kháng sinh, dẫn lưu áp xe và khâu phục hồi tổn thương đã thành công, giúp bệnh nhân sinh con ở tuần thứ 37 bằng phương pháp mổ lấy thai theo kế hoạch.

Chỉ định bóc tách u xơ tử cung trong mổ lấy thai

Việc bóc tách u xơ tử cung có thể cần thiết trong mổ lấy thai để đóng vết mổ tử cung. Mặc dù chúng tôi cho rằng nhìn chung nên tránh bóc tách u xơ trong các trường hợp khác, nhưng các dữ liệu quan sát cho thấy thủ thuật này có thể thực hiện được mà không gây ra nguy cơ đe dọa tính mạng, miễn là phẫu thuật viên có chuyên môn phù hợp, lựa chọn đúng bệnh nhân (ví dụ: u xơ có cuống gây triệu chứng) và có sẵn các chế phẩm máu. Quyết định này cần được cân nhắc thận trọng do những sai số vốn có của các nghiên cứu quan sát.

Chúng tôi tránh bóc tách u xơ trong cơ tử cung vì nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng 3,88,97, đặc biệt là trong thai kỳ do tử cung lúc này nhận gần 1/5 cung lượng tim. Kỹ thuật bóc tách u xơ trong mổ lấy thai được trình bày chi tiết trong một phần riêng. (Xem “U xơ tử cung (u cơ trơn): Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung đường bụng”, phần ‘Bóc nhân xơ trong mổ lấy thai’.)

Trong các phân tích gộp từ các nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân u xơ tử cung mổ lấy thai, những trường hợp kết hợp bóc tách u xơ thường có mức giảm hemoglobin lớn hơn, tỷ lệ truyền máu tăng từ 35% đến 40% và thời gian nằm viện kéo dài hơn 98-100. Một hạn chế của các phân tích này là kết quả không được phân tầng theo vị trí và loại u xơ (ví dụ: u xơ có cuống, u xơ dưới thanh mạc, u xơ trong cơ, u xơ dưới niêm mạc), trong khi những đặc điểm này ảnh hưởng trực tiếp đến nguy cơ xuất huyết. Ví dụ, đã có những báo cáo về kết quả khả quan khi bóc tách u xơ có cuống trong lúc mổ lấy thai. Trong một loạt 5 ca bóc tách u xơ khi mổ lấy thai, 4 khối u xơ có cuống được loại bỏ dễ dàng, trong khi việc bóc tách một khối u xơ không có cuống duy nhất lại gây xuất huyết nghiêm trọng 50.

QUÁ TRÌNH SINH

Lựa chọn đường sinh

Bệnh nhân chưa từng phẫu thuật cơ tử cung

Hầu hết bệnh nhân u xơ tử cung đều có thể sinh ngả âm đạo thành công, vì vậy nên được khuyến khích thử chuyển dạ. Mổ lấy thai chỉ được chỉ định cho các chỉ định sản khoa tiêu chuẩn (ví dụ: ngôi thai bất thường, chuyển dạ đình trệ).

Mổ lấy thai chủ động có thể được cân nhắc khi lo ngại u xơ gây cản trở sự xuống của thai nhi, nhưng nên giới hạn ở những bệnh nhân có khả năng thất bại cao khi thử chuyển dạ: những người có u xơ cổ tử cung lớn hoặc u xơ đoạn dưới tử cung làm biến dạng buồng tử cung và nằm giữa ngôi thai và cổ tử cung trong tam cá nguyệt thứ ba 101.

Bệnh nhân có tiền sử bóc nhân xơ tử cung

Thời điểm và phương pháp sinh trong những trường hợp này cần được cá thể hóa, dựa trên mức độ và vị trí của cuộc phẫu thuật tử cung trước đó được ghi chép trong báo cáo phẫu thuật.

Tiền sử phẫu thuật lớp cơ tử cung diện rộng – Việc chỉ xâm nhập vào buồng tử cung không được coi là bóc nhân xơ diện rộng. Bóc nhân xơ diện rộng có thể được định nghĩa là cuộc phẫu thuật đòi hỏi phải bóc tách sâu trong lớp cơ tử cung hoặc xuyên qua toàn bộ lớp cơ để loại bỏ một hoặc nhiều nhân xơ trong cơ hoặc dưới niêm mạc có kích thước đáng kể, sau đó cần tái tạo tử cung trên diện rộng 102,103; tuy nhiên, hiện chưa có một định nghĩa chuẩn cho thuật ngữ này.

Do thiếu bằng chứng mạnh mẽ về nguy cơ vỡ tử cung tuyệt đối trong trường hợp này 104, chúng tôi tiếp cận theo hướng thận trọng và đề xuất mổ lấy thai trước khi khởi phát chuyển dạ đối với những bệnh nhân từng phẫu thuật bóc nhân xơ cơ tử cung diện rộng hoặc phức tạp, tương tự như những bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai đường dọc thân tử cung. Những bệnh nhân này được chỉ định mổ lấy thai ở tuần thai 36+0 đến 37+0 vì có nguy cơ chuyển dạ sớm 26. Đối với những bệnh nhân phẫu thuật cơ tử cung ở mức độ đáng kể nhưng không quá rộng, có thể mổ lấy thai muộn nhất là ở tuần 38+6 105.

Tiền sử phẫu thuật lớp cơ tử cung không diện rộng – Với những bệnh nhân phẫu thuật cơ tử cung tối thiểu, không gây ảnh hưởng đáng kể đến cấu trúc lớp cơ, chúng tôi đề xuất thử thách chuyển dạ với sự theo dõi liên tục tình trạng thai nhi trong khi sinh, chuẩn bị sẵn sàng gây mê sản khoa và có khả năng thực hiện mổ lấy thai cấp cứu nếu cần thiết.

Những bệnh nhân bóc nhân xơ có cuống thường không ảnh hưởng đến sự toàn vẹn của lớp cơ tử cung và không yêu cầu theo dõi đặc biệt trong quá trình chuyển dạ.

Bằng chứng

Mức độ nguy cơ vỡ tử cung trong thai kỳ sau bóc nhân xơ và các tiêu chí cụ thể liên quan đến tăng nguy cơ rất khó xác định do số lượng ca báo cáo ít và thiếu chi tiết về quy trình phẫu thuật. Các dữ liệu hiện có, dù còn hạn chế, cho thấy nguy cơ vỡ tử cung sau bóc nhân xơ không cao hơn đáng kể so với nguy cơ ở bệnh nhân thử thách chuyển dạ sau mổ lấy thai. Trong một bài tổng quan hệ thống các nghiên cứu có ít nhất năm trường hợp mang thai sau bóc nhân xơ 106:

• Tỷ lệ vỡ tử cung chung sau bóc nhân xơ là 7/756 trường hợp, tương đương 0,93% (95% CI 0,45-1,92%).
• Tỷ lệ vỡ tử cung ở nhóm thử thách chuyển dạ sau bóc nhân xơ là 0,47% (2/426, 95% CI 0,13-1,70%) so với 1,52% (5/330, 95% CI 0,65-3,51%) ở nhóm mổ lấy thai chủ động trước khi khởi phát chuyển dạ; sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
• 6 trong số 7 trường hợp vỡ tử cung xảy ra ở những bệnh nhân từng bóc nhân xơ qua nội soi, có thể liên quan đến những thách thức về kỹ thuật và khả năng khâu phục hồi qua nội soi kém hơn 107,108.
• Tất cả các trường hợp vỡ tử cung đều xảy ra sau bóc nhân xơ trong cơ, mặc dù đây không được ghi nhận là yếu tố nguy cơ đáng kể. Trong 3 trường hợp, phẫu thuật không xâm nhập vào buồng tử cung; 4 trường hợp còn lại không có thông tin này.
• Các trường hợp vỡ tử cung xảy ra ở tuần thai thứ 24 (thai đôi), 25, 30, 32, 36, 37 và 40; tuy nhiên, kết quả này có thể bị sai lệch do ảnh hưởng của việc mổ lấy thai chủ động khi đủ tháng.

Các vấn đề bổ sung ở bệnh nhân có tiền sử bóc nhân xơ tử cung

Tiền sử phẫu thuật bóc nhân xơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung có thể làm tăng nguy cơ bám nhau bất thường, đặc biệt là phổ nhau cài răng lược. Nguy cơ này được cho là thấp, tuy nhiên các dữ liệu hiện còn hạn chế 109,110.

Chúng tôi khuyến cáo những bệnh nhân này nên được siêu âm đánh giá nguy cơ phổ nhau cài răng lược vào cuối tam cá nguyệt thứ hai hoặc đầu tam cá nguyệt thứ ba. (Xem thêm “Phổ nhau cài răng lược: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và các hệ lụy tiềm tàng”.)

Các vấn đề kỹ thuật khi mổ lấy thai

Bệnh nhân có nhân xơ tử cung kích thước lớn, nhân xơ nằm sau nhau hoặc nhân xơ đoạn dưới tử cung phía trước có nguy cơ tăng cao đối với băng huyết trong hoặc sau sinh khi mổ lấy thai, do đó cần có sự chuẩn bị thích hợp. (Xem “Tổng quan về băng huyết sau sinh”, phần ‘Lập kế hoạch và chuẩn bị tại cơ sở y tế’.)

Tùy vào từng trường hợp cụ thể, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc việc thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch kim lớn trước phẫu thuật, sử dụng máy thu hồi máu và chuẩn bị sẵn sàng các chế phẩm máu.

Có thể cần rạch da theo đường dọc (đường giữa) để bộc lộ phẫu trường đầy đủ.

Siêu âm (trước sinh hoặc trong khi mổ) có thể được sử dụng để xác định vị trí tối ưu cho đường rạch tử cung khi mổ lấy thai ở những bệnh nhân có nhân xơ tử cung lớn. Trong quá trình phẫu thuật, một vỏ bọc vô khuẩn được đặt vào đầu dò siêu âm và gel vô khuẩn được bôi lên thanh mạc tử cung; từ đó, vị trí rạch tốt nhất sẽ được định vị chính xác bằng hình ảnh siêu âm.

Đôi khi cần thực hiện đường rạch tử cung đường sau hoặc đường rạch cổ điển để tránh các nhân xơ lớn nằm ở đoạn dưới tử cung. Cần nỗ lực tối đa để tránh rạch xuyên qua nhân xơ trong quá trình mổ, vì nếu điều này xảy ra, việc khâu đóng vết mổ có thể không thực hiện được nếu không bóc tách nhân xơ trước. Thậm chí, ngay cả khi đã bóc nhân xơ, việc khâu đóng vết mổ trong một số trường hợp vẫn không khả thi, dẫn đến buộc phải cắt tử cung.

Quy trình chung cho phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung mổ mở được mô tả chi tiết trong một mục riêng. (Xem “Nhân xơ tử cung (u cơ tử cung): Quy trình bóc nhân xơ tử cung mổ mở”, phần ‘Quy trình’.)