Xử trí tràn dịch màng phổi ác tính

TÓM TẮT

• Định nghĩa: Tràn dịch màng phổi ác tính (MPE) do sự xâm nhiễm của các tế bào ung thư vào mô màng phổi, có thể biểu hiện qua kết quả tế bào học dịch màng phổi dương tính và/hoặc quan sát được trên sinh thiết màng phổi. MPE thường là biến chứng ở bệnh nhân ung thư phổi và trung biểu mô ác tính, nhưng cũng có thể gặp trong ung thư di căn (từ phổi hoặc các vị trí xa khác), u lympho và các bệnh lý ác tính huyết học khác. Các khuyến nghị trong chủ đề này không áp dụng cho bệnh nhân MPE do trung biểu mô. (Xem ‘Định nghĩa (ác tính/nghi ngờ ác tính)’ ở dưới.)

• Mục tiêu: Quản lý MPE thường mang tính chất chăm sóc giảm nhẹ và không giúp cải thiện thời gian sống thêm. Việc điều trị nên tập trung vào các mục tiêu lấy bệnh nhân làm trung tâm, bao gồm giảm nhẹ triệu chứng kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống. Những bệnh nhân MPE không có triệu chứng không cần điều trị cho đến khi xuất hiện triệu chứng, vốn là diễn tiến thường gặp. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)

Điều trị ban đầu

• Dưới đây là phương pháp tiếp cận hợp lý trong quản lý ban đầu (thuật toán 1 và bảng 1) (Xem ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.):

Đối với hầu hết bệnh nhân mới khởi phát MPE có triệu chứng, chúng tôi khuyến cáo chọc dò màng phổi điều trị thể tích lớn là can thiệp ban đầu thay vì tiến hành ngay đặt ống dẫn lưu màng phổi tại chỗ (IPC) (thuật toán 1) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Điều trị ban đầu’, ‘Chọc dò màng phổi điều trị’ và ‘Dẫn lưu qua ống dẫn lưu hoặc catheter ngực’ ở dưới.)

Trong mọi trường hợp, nếu có chỉ định, cần điều trị đồng thời bệnh lý ác tính nền; một số loại u nhất định có thể đáp ứng với liệu pháp kháng u bao gồm ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư tuyến tiền liệt, u tế bào mầm, u lympho và ung thư phổi tế bào nhỏ. Chọc dò màng phổi giúp xác định mức độ đáp ứng triệu chứng đối với việc dẫn lưu, khả năng tái giãn nở hoàn toàn của phổi và tốc độ tái tích tụ dịch sau đó; tất cả các yếu tố này đều cung cấp thông tin cho các phương pháp điều trị triệt để hơn nếu dịch tái tích tụ. (Xem ‘Điều trị bệnh lý ác tính nền’ ở dưới.)

MPE tái phát

• Hơn một nửa số bệnh nhân gặp tình trạng MPE tái phát, và trong số đó, có tới hai phần ba tái phát nhanh chóng trong vòng một tháng. Lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân MPE tái phát hiện vẫn chưa rõ ràng (bảng 1 và thuật toán 1). Có sự khác biệt đáng kể trong thực hành lâm sàng; các nhóm hướng dẫn và nhiều chuyên gia khác đề xuất tiến hành ngay việc dẫn lưu qua catheter tại chỗ (IPC) hoặc gây dính màng phổi. Trên thực tế, quyết định dựa trên nhiều yếu tố bao gồm sự hiện diện của phổi có khả năng giãn nở, tốc độ tái tích tụ dịch, dự đoán mức độ đáp ứng với liệu pháp kháng u, tiên lượng, tình trạng chức năng, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, nguồn lực và chuyên môn của cơ sở y tế, cũng như sở thích của bệnh nhân. (Xem ‘Can thiệp màng phổi khi tái phát’ và ‘Lựa chọn giữa các phương án’ ở dưới.)

Phổi có khả năng giãn nở kèm tái phát nhanh

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi như sau (xem ‘Phổi giãn nở kèm tái tích tụ dịch nhanh’ ở dưới):

IPC

• Đối với bệnh nhân MPE có triệu chứng tái phát nhanh và phổi có khả năng giãn nở, chúng tôi đề xuất dẫn lưu qua IPC thay vì gây dính màng phổi (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, gây dính màng phổi cũng là một lựa chọn thay thế hợp lý cho IPC ở một số bệnh nhân. Trong bối cảnh này, việc sử dụng chọc dò màng phổi thường chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có tiên lượng xấu (ví dụ: <2 tuần) hoặc khi bệnh nhân từ chối IPC và gây dính màng phổi. (Xem ‘Catheter màng phổi lưu tại chỗ (IPC)’ ở dưới.)

Ưu tiên lựa chọn IPC của chúng tôi dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên mặc dù còn nhiều hạn chế, cho thấy IPC có thể giúp giảm triệu chứng, có khả năng gây dính màng phổi tự phát (trong tối đa 40% trường hợp) và có thể giảm thời gian nằm viện so với gây dính màng phổi. Ngoài ra, khác với gây dính màng phổi, IPC có thể được sử dụng cho cả bệnh nhân có phổi giãn nở hoặc không giãn nở và có thể thực hiện như một thủ thuật ngoại trú. IPC lý tưởng cho những bệnh nhân có thời gian sống dự kiến ngắn (dưới hai tháng). Tuy nhiên, bệnh nhân hoặc người chăm sóc cần có khả năng thực hiện dẫn lưu tại nhà và duy trì vô khuẩn catheter; đồng thời thời gian lưu ống dài hơn (tính bằng tuần so với tính bằng ngày của gây dính màng phổi) có thể không phù hợp với một số bệnh nhân.

Pleurodesis

• Gây dính màng phổi có thể phù hợp cho những bệnh nhân mong muốn một phương pháp nhanh chóng và hiệu quả để ngăn ngừa tái phát (“làm một lần là xong”). Gây dính màng phổi có thể là lựa chọn duy nhất tại các cơ sở không có chuyên môn đặt IPC hoặc ở những bệnh nhân từ chối hoặc thất bại khi đặt IPC. Gây dính màng phổi không phù hợp cho bệnh nhân có thời gian sống dự kiến ngắn (ví dụ: <2 tháng) hoặc những người có phổi không giãn nở. (Xem ‘Gây dính màng phổi (thay thế cho IPC hoặc khi IPC thất bại)’ ở dưới.)

Khi chọn gây dính màng phổi, chúng tôi đề xuất gây dính màng phổi bằng hóa chất sử dụng hỗn dịch talc được thực hiện tại giường bệnh thông qua một ống dẫn lưu ngực cỡ nhỏ thay vì phương pháp rắc bột talc qua nội soi màng phổi (Khuyến cáo 2C). Ưu tiên của chúng tôi dựa trên một thử nghiệm ngẫu nhiên còn hạn chế và các dữ liệu hồi cứu cho thấy gây dính màng phổi bằng hóa chất tại giường bệnh có hiệu quả tương đương, ít xâm lấn hơn và dung nạp tốt hơn so với gây dính màng phổi qua nội soi. Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng kể trong thực hành lâm sàng, do đó việc lựa chọn giữa các phương án này thường phụ thuộc vào cơ sở y tế và người thực hiện. (Xem ‘Gây dính màng phổi bằng hóa chất đơn thuần (tại giường hoặc qua nội soi)’ ở dưới.)

Tuy nhiên, gây dính màng phổi bằng phẫu thuật có thể được thực hiện trong quá trình nội soi màng phổi chẩn đoán. Ngoài ra, chất gây xơ hóa, thường là talc, cũng có thể được đưa vào tại thời điểm đặt IPC hoặc sau khi đặt IPC (thông qua thiết bị IPC). (Xem ‘Gây dính màng phổi bằng talc kết hợp với catheter lưu tại chỗ’ và ‘Gây dính màng phổi cơ học’ ở dưới.)

Ưu điểm chính của gây dính màng phổi là thường mang lại hiệu quả trong thời gian ngắn hơn so với chỉ dẫn lưu qua IPC. Nhược điểm chính là đau nhiều sau thủ thuật, nhiễm trùng ngực và nguy cơ nhỏ nhưng tiềm ẩn các biến chứng hô hấp nghiêm trọng, đặc biệt khi sử dụng talc làm chất gây xơ hóa.

Phổi có khả năng giãn nở kèm tái tích tụ dịch chậm

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi như sau (xem ‘Phổi giãn nở kèm tái tích tụ dịch chậm’ ở dưới):

IPC

• Đối với bệnh nhân có sự tái tích tụ dịch MPE chậm (ví dụ: kéo dài hơn một tháng), chúng tôi đề xuất dẫn lưu qua IPC thay vì chọc dò màng phổi lặp lại (Khuyến cáo 2C). Dẫn lưu qua IPC thường là lựa chọn đầu tiên bất kể phổi có khả năng giãn nở hay không, vì phương pháp này hiệu quả và có thể dẫn đến dính màng phổi tự phát. (Xem ‘IPC’ ở dưới.)

Repeat thoracentesis

• Chọc dò màng phổi lặp lại là phương pháp hợp lý nếu bệnh nhân từ chối IPC hoặc có tiên lượng xấu (ví dụ: <2 tuần). Có thể không cần gây dính màng phổi ở nhóm bệnh nhân này, đặc biệt khi tốc độ tích tụ dịch rất chậm. (Xem ‘Chọc dò màng phổi lặp lại’ ở dưới.)

Phổi không giãn nở

Đối với bệnh nhân MPE tái phát có triệu chứng kèm tình trạng phổi không giãn nở không thể cải thiện, các lựa chọn bị giới hạn ở IPC khi có chỉ định dẫn lưu kéo dài. Vì việc phổi giãn nở hoàn toàn với sự áp sát giữa hai lá màng phổi là điều kiện cần thiết để gây dính màng phổi thành công, nên bệnh nhân có phổi không giãn nở không thể cải thiện thường không phù hợp với bất kỳ loại gây dính màng phổi nào. Tuy nhiên, có thể thực hiện gây dính màng phổi bán phần nếu đạt được sự áp sát hai lá màng phổi đủ mức sau khi dẫn lưu qua IPC. Ở những bệnh nhân từ chối IPC hoặc có tiên lượng sống ngắn, chọc dò màng phổi lặp lại có thể là một lựa chọn thay thế. (Xem ‘Phổi không giãn nở’ ở dưới.)

MPE kháng trị

• Đối với bệnh nhân thất bại với dẫn lưu IPC và gây dính màng phổi, các lựa chọn bao gồm thực hiện lại chọc dò màng phổi, dẫn lưu IPC kéo dài, thực hiện lại gây dính màng phổi hoặc kết hợp các phương pháp trên; việc lựa chọn phương pháp nào cần được cá thể hóa. Các kỹ thuật như dẫn lưu màng phổi-màng bụng (pleuroperitoneal shunt) hoặc mở màng phổi kèm bóc tách màng phổi (decortication) hiếm khi được thực hiện. (Xem ‘Tràn dịch màng phổi ác tính kháng trị’ ở dưới.)

Tiên lượng

• Tiên lượng của bệnh nhân MPE nhìn chung là xấu nhưng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi tác, tình trạng hoạt động (performance status), loại u (bảng 2), giai đoạn u, các bệnh đồng mắc, thành phần dịch màng phổi và mức độ đáp ứng của ung thư nền với liệu pháp kháng u. Thang điểm LENT (lactate dehydrogenase trong dịch màng phổi, chỉ số hoạt động ECOG, tỷ lệ bạch cầu trung tính trên lympho trong máu và loại u) (bảng 3) có thể là một công cụ tiên lượng hữu ích nhưng chủ yếu được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Các công cụ tiên lượng khác hiện đang trong quá trình phát triển. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)