Chẩn đoán và xử trí các nguyên nhân tại màng phổi gây phổi không giãn nở

TÓM TẮT

Bẫy phổi (Lung entrapment)

Bẫy phổi đề cập đến tình trạng hạn chế màng phổi tạng do một quá trình đang hoạt động (bệnh lý ác tính, nhiễm trùng hoặc viêm). (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Chẩn đoán bẫy phổi được nghi ngờ khi một bệnh nhân đã biết có viêm khớp dạng thấp, tràn mủ màng phổi hoặc bệnh lý ác tính xuất hiện tràn dịch màng phổi, nhưng phổi không giãn nở hoàn toàn sau khi chọc hút dịch màng phổi. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân bẫy phổi, việc đo trực tiếp áp lực màng phổi tại thời điểm chọc dò cho thấy áp lực giảm dần khi rút dịch, và sau đó giảm mạnh khi lượng dịch còn lại trong khoang màng phổi rất ít. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới và “Đo lường và diễn giải áp lực màng phổi (áp lực kế): Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Diễn giải áp lực màng phổi’.)

Các kết quả áp lực màng phổi phù hợp là bằng chứng hỗ trợ mạnh mẽ cho chẩn đoán bẫy phổi. Nội soi lồng ngực để xác nhận chẩn đoán được thực hiện khi nguyên nhân gây bẫy phổi chưa rõ ràng hoặc bệnh nhân có các triệu chứng kháng trị. (Xem “Đo lường và diễn giải áp lực màng phổi (áp lực kế): Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Diễn giải áp lực màng phổi’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Nhìn chung, điều trị bẫy phổi tập trung vào việc điều trị bệnh lý nền (ví dụ: nhiễm trùng, viêm, ác tính). (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân khó thở do tràn dịch màng phổi ác tính kèm bẫy phổi và có độ đàn hồi màng phổi > 38 cm H₂O/L (sau khi rút 500 mL dịch đầu tiên), việc thực hiện dính màng phổi (pleurodesis) ít có khả năng thành công. Với những bệnh nhân này, nếu triệu chứng được giảm bớt ít nhất một phần sau chọc dò màng phổi, chúng tôi khuyến cáo đặt ống thông màng phổi lưu (indwelling pleural catheter) để dẫn lưu ngắt quãng tại nhà, thay vì đặt shunt màng phổi – phúc mạc hoặc phẫu thuật bóc tách màng phổi (Khuyến cáo 1B). Việc đặt ống thông lưu được ưu tiên vì ít xâm lấn hơn và ít biến chứng hơn. (Xem ‘Triệu chứng tái phát sau khi giảm khó thở bằng chọc dò màng phổi’ ở dưới.)

Một số ít bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng bị bẫy phổi do bệnh lý ác tính có cải thiện tình trạng khó thở sau khi rút dịch màng phổi là những ứng viên phù hợp cho phẫu thuật. Những bệnh nhân này thường có bệnh lý ác tính tiến triển chậm và tiên lượng sống kéo dài. Ở nhóm bệnh nhân này, chúng tôi gợi ý cân nhắc phẫu thuật bóc tách màng phổi (loại bỏ lớp vỏ xơ) kết hợp với cắt màng phổi (cắt bỏ màng phổi tạng và màng phổi thành) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Cải thiện không đầy đủ sau khi rút dịch màng phổi’ ở dưới.)

Phổi bị kẹt (Trapped lung)

Phổi bị kẹt xảy ra khi màng phổi tạng bị bao bọc bởi một lớp vỏ xơ ngăn cản sự giãn nở của phổi. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Các nguyên nhân gây viêm màng phổi dẫn đến phổi bị kẹt bao gồm viêm phổi kèm tràn dịch màng phổi (do vi khuẩn và mycobacteria), tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi tự phát, các phẫu thuật lồng ngực (bao gồm cả phẫu thuật bắc cầu động mạch vành), urê huyết cao và viêm màng phổi do viêm khớp dạng thấp; tuy nhiên, tình trạng viêm màng phổi hoạt động thường không còn hiện diện. (Xem ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)

Nhiều bệnh nhân phổi bị kẹt không có triệu chứng liên quan đến tràn dịch màng phổi, mặc dù một số bệnh nhân phàn nàn về tình trạng khó thở do hội chứng hạn chế thông khí. Các triệu chứng của viêm màng phổi cấp tính như đau ngực kiểu màng phổi hoặc sốt thường không xuất hiện. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng’ ở dưới.)

Trên phim X-quang ngực của bệnh nhân phổi bị kẹt, nửa lồng ngực có tràn dịch có kích thước nhỏ hơn, cho thấy áp lực màng phổi ở bên có dịch âm hơn so với bên đối diện. CT thường cho thấy tình trạng khu trú dịch và dày màng phổi, mặc dù đôi khi tình trạng dày màng phổi chỉ biểu hiện rõ trên CT có bơm khí. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân phổi bị kẹt, việc đo trực tiếp áp lực màng phổi tại thời điểm chọc dò thường cho thấy áp lực ban đầu âm. Khi rút dịch, áp lực màng phổi giảm nhanh, tương ứng với độ đàn hồi màng phổi (sự thay đổi áp lực màng phổi chia cho lượng dịch màng phổi đã rút) > 14,5 cm H₂O/L (thường > 25 cm H₂O/L). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới và “Đo lường và diễn giải áp lực màng phổi (áp lực kế): Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Diễn giải áp lực màng phổi’.)

Sự thay đổi đặc trưng của áp lực màng phổi là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ tình trạng phổi bị kẹt và có thể đủ để chẩn đoán ở những bệnh nhân có triệu chứng tối thiểu hoặc không có triệu chứng. Tuy nhiên, để xác nhận sự hiện diện của dày màng phổi tạng (lớp vỏ xơ), cần thực hiện CT có bơm khí hoặc quan sát trực tiếp qua nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới và “Đo lường và diễn giải áp lực màng phổi (áp lực kế): Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Diễn giải áp lực màng phổi’.)

Đối với những bệnh nhân phổi bị kẹt không có triệu chứng, không có chỉ định thực hiện các thủ thuật dẫn lưu màng phổi, vì dịch màng phổi sẽ tái tích tụ do áp lực màng phổi âm. (Xem ‘Xử trí phổi bị kẹt’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân không có tràn dịch màng phổi ác tính, là ứng viên phẫu thuật và bị khó thở gây hạn chế sinh hoạt do phổi bị kẹt, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật bóc tách lớp vỏ xơ trên màng phổi tạng (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Xử trí phổi bị kẹt’ ở dưới.)