TÓM TẮT
Chỉ định điều trị – Nhiều bệnh nhân mắc Waldenström macroglobulinemia (WM) không có triệu chứng (tức là WM “tiềm tàng”) và có thể được theo dõi trong nhiều tháng hoặc nhiều năm sau khi chẩn đoán trước khi cần can thiệp điều trị (sơ đồ 1). Việc điều trị sớm không mang lại lợi ích rõ rệt. (Xem ‘Bệnh nhân không có triệu chứng’ ở dưới).
Các chỉ định điều trị bao gồm (bảng 1) (xem mục ‘Chỉ định điều trị’ ở dưới):
- Hiện diện các triệu chứng toàn thân (ví dụ: mệt mỏi, sốt, đổ mồ hôi đêm, kiệt sức, sụt cân) cùng với các dấu hiệu thực thể (ví dụ: bệnh lý hạch lympho có triệu chứng, gan to và/hoặc lách to) và/hoặc giảm các dòng tế bào máu (ví dụ: thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu trung tính).
- Các dấu hiệu và triệu chứng do tăng độ nhớt máu (ví dụ: chảy máu vùng mũi miệng, nhìn mờ, đau đầu, chóng mặt, dị cảm, giãn tĩnh mạch võng mạc và xuất huyết hình ngọn lửa, phù gai thị, sững sờ và hôn mê). Những bệnh nhân nhập viện với tình trạng suy giảm thần kinh nghiêm trọng như sững sờ hoặc hôn mê cần được điều trị bằng thay huyết tương cấp cứu. (Xem ‘Bệnh nhân có triệu chứng’ ở dưới).
- Hiện diện bệnh lý neuropathy nặng.
- Mặc dù chưa xác định rõ mức độ thiếu máu và/hoặc giảm tiểu cầu chính xác cần phải điều trị, chúng tôi thường sử dụng giá trị ngưỡng là hemoglobin ≤10 g/dL và số lượng tiểu cầu ≤100.000/microL. Bệnh nhân không có triệu chứng được theo dõi định kỳ bằng tổng phân tích tế bào máu và định lượng protein đơn dòng. (Xem ‘Bệnh nhân không có triệu chứng’ ở dưới).
Xử trí cấp cứu tăng độ nhớt máu – Đối với những bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng do tăng độ nhớt máu hoặc xuất hiện tình trạng này trong quá trình điều trị, chúng tôi khuyến cáo khởi động ngay liệu pháp thay huyết tương thay vì chỉ điều trị toàn thân đơn thuần (Khuyến cáo 1C). Thay huyết tương được chấp nhận rộng rãi là tiêu chuẩn chăm sóc trong trường hợp này, giúp giảm độ nhớt huyết thanh, tăng lưu lượng máu mao mạch và cải thiện các biểu hiện lâm sàng của tăng độ nhớt máu. Việc chỉ sử dụng hóa trị không đủ nhanh để ngăn ngừa các kết cục nghiêm trọng. Nên tránh truyền hồng cầu nếu có thể trước khi thay huyết tương vì điều này có thể làm tăng thêm độ nhớt huyết thanh. Sau khi hoàn tất thay huyết tương, bệnh nhân cần bắt đầu điều trị để kiểm soát dòng tế bào ác tính. (Xem ‘Xử trí cấp cứu tăng độ nhớt máu’ ở dưới).
Liệu pháp khởi đầu – Hiện chưa có phác đồ chuẩn cho điều trị WM. Mặc dù nhiều loại thuốc và phối hợp thuốc đã chứng minh được lợi ích lâm sàng trong các thử nghiệm tiền cứu, nhưng chúng chưa được so sánh trực tiếp trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. Ngoài ra, mỗi thử nghiệm lại sử dụng các tiêu chí đáp ứng khác nhau, khiến việc so sánh các tác nhân hoặc phác đồ chỉ dựa trên tỷ lệ đáp ứng trở nên khó khăn.
Đối với hầu hết bệnh nhân WM cần điều trị, chúng tôi đề xuất phối hợp bendamustine và rituximab (BR) thay vì sử dụng thuốc ức chế Bruton tyrosine kinase (BTK) (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Phác đồ BR được truyền tĩnh mạch trong một liệu trình ngắn, xác định (từ 4 đến 6 tháng) với mức độ độc tính có thể chấp nhận được. (Xem ‘Bendamustine phối hợp rituximab’ ở dưới).
Thuốc ức chế BTK là một lựa chọn thay thế phù hợp cho bệnh nhân cao tuổi hoặc những người không đủ điều kiện hoặc không muốn hóa trị toàn thân. Thuốc ức chế BTK là thuốc uống dung nạp tốt, được dùng hàng ngày cho đến khi bệnh tiến triển. Mặc dù chúng tôi ưu tiên dự trữ các tác nhân này để điều trị WM tái phát hoặc kháng trị, một số chuyên gia khác ủng hộ việc sử dụng rộng rãi hơn như liệu pháp khởi đầu. (Xem ‘Thuốc ức chế Bruton tyrosine kinase’ ở dưới).
Rituximab đơn trị liệu không còn được sử dụng thường quy cho WM, đặc biệt nếu nồng độ ІgM >4000 mg/dL. Phương pháp này kém hiệu quả hơn các lựa chọn điều trị khác và thường dẫn đến tăng nồng độ ІgM huyết thanh thoáng qua (bùng phát IgM), có thể gây ra các biến chứng do tăng độ nhớt máu. (Xem ‘Vai trò hạn chế của rituximab đơn trị liệu’ ở dưới).
Bệnh tái phát – Việc lựa chọn liệu pháp cho bệnh nhân tái phát phụ thuộc vào thời gian thuyên giảm kể từ lần điều trị gần nhất:
- Đối với bệnh nhân có triệu chứng tái phát sau hơn 3 năm điều trị bằng BR, chúng tôi đề xuất lặp lại phác đồ điều trị ban đầu trước (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Điều trị bệnh tái phát hoặc kháng trị’ ở dưới).
- Đối với bệnh nhân có triệu chứng tái phát trong vòng dưới 3 năm sau BR, chúng tôi đề xuất sử dụng zanubrutinib thay vì các liệu pháp khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Điều trị bệnh tái phát hoặc kháng trị’ ở dưới).
Mặc dù chúng tôi thường dùng BR làm điều trị khởi đầu, một số bệnh nhân sẽ được dùng thuốc ức chế BTK trước. Đối với những bệnh nhân này khi bệnh tiến triển, chúng tôi chỉ định hóa trị toàn thân như đối với bệnh chưa từng điều trị. Nếu bệnh nhân không dung nạp được hóa trị toàn thân, chúng tôi thường đề xuất điều trị off-label với venetoclax hoặc thuốc ức chế BTK thế hệ tiếp theo (ví dụ: pirtobrutinib) như cách dùng cho WM tái phát nhiều lần, mặc dù dữ liệu về phương pháp này còn hạn chế. (Xem ‘Bệnh tái phát nhiều lần’ ở dưới).
Vai trò của hóa trị liều cao theo sau là ghép tế bào tạo máu tự thân trong WM còn hạn chế và chỉ dành cho những bệnh nhân được chọn lọc có thể trạng tốt (performance status tốt) sau khi đã thử hết các lựa chọn điều trị khác. (Xem ‘Ghép tế bào tạo máu’ ở dưới).
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
