TÓM TẮT
Cách tiếp cận bệnh nhân chấn thương nhãn cầu hở được tóm tắt trong bảng tổng quan nhanh (bảng 1).
- Định nghĩa
- Vỡ nhãn cầu (Open globe rupture) xảy ra sau chấn thương đòn tại vị trí có cấu trúc yếu nhất. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)
- Rách nhãn cầu (Open globe laceration) là tổn thương xuyên thấu nhãn cầu do vật sắc nhọn hoặc vật bắn, được phân loại chi tiết thành: tổn thương xuyên (penetrating – có vết thương vào nhưng không có vết thương ra) hoặc tổn thương xuyên thủng (perforating – có cả vết thương vào và ra). Rách nhãn cầu cũng có thể biến chứng kèm theo dị vật nội nhãn (IOFB) (hình 2). (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)
- Tiền sử – Tiền sử phù hợp với chấn thương mắt nguy cơ cao như vật bắn tốc độ cao, chấn thương đòn mạnh hoặc tổn thương do vật sắc nhọn cần khiến lâm sàng nghi ngờ chấn thương nhãn cầu hở. (Xem ‘Tiền sử’ ở dưới.)
- Khám lâm sàng
- Đối với bệnh nhân có khả năng cao chấn thương nhãn cầu hở, lâm sàng cần tránh mọi thủ thuật thăm khám có thể gây áp lực lên nhãn cầu, chẳng hạn như kéo mi mắt hoặc đo nhãn áp bằng nhãn áp kế. Trong trường hợp nhãn cầu hở rõ ràng hoặc khả năng cao (hình 4, hình 5, hình 8, hình 9 và hình 10), người khám nên tránh nhỏ bất kỳ loại thuốc (ví dụ: tetracaine) hoặc thuốc chẩn đoán (ví dụ: fluorescein) vào mắt. (Xem ‘Khám lâm sàng’ ở dưới.)
- Biến dạng nhãn cầu rõ rệt kèm theo mất thể tích là bằng chứng xác thực của chấn thương nhãn cầu hở (hình 6). (Xem ‘Nhìn/Quan sát’ ở dưới.)
- Ngoài việc quan sát kỹ các tổn thương rõ rệt, đo thị lực và đánh giá khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) là hai thành phần quan trọng nhất trong thăm khám lâm sàng (bảng 1). (Xem ‘Thị lực’ và ‘Khuyết đồng tử hướng tâm tương đối’ ở dưới.)
- Xử trí ban đầu
- Cần tuân thủ quy trình đánh giá chấn thương tiêu chuẩn để xử lý các tổn thương đe dọa tính mạng ở bệnh nhân đa chấn thương TRƯỚC KHI tập trung vào mắt. (Xem ‘Đánh giá và điều trị cấp cứu ban đầu’ ở dưới.)
- Nếu tiền sử hoặc quan sát sơ bộ gợi ý mạnh mẽ chấn thương nhãn cầu hở, lâm sàng phải nỗ lực tối đa để tránh tăng nhãn áp đột ngột dẫn đến thoát nội dung nhãn cầu do nghiệm pháp Valsalva (nôn hoặc khóc) và chèn ép mắt từ bên ngoài. Các biện pháp cụ thể bao gồm:
- Tránh mọi thao tác tác động lên mắt
- Đặt kính bảo vệ (eye shield) lên mắt bị tổn thương
- Nghỉ ngơi tại giường
- Sử dụng thuốc chống nôn (ví dụ: ondansetron, đường tĩnh mạch)
- An thần và giảm đau (ví dụ: morphine hoặc fentanyl, đường tĩnh mạch)
GIỚI THIỆU
Nội dung này tập trung thảo luận về các đặc điểm lâm sàng, quy trình đánh giá và xử trí đối với bệnh nhân nghi ngờ tổn thương nhãn cầu hở.
Tổng quan và hướng tiếp cận đối với các tổn thương mắt khác tại khoa cấp cứu được cung cấp trong một bài viết riêng. (Xem “Tổng quan về tổn thương mắt tại khoa cấp cứu” và “Hướng tiếp cận chẩn đoán và điều trị ban đầu các tổn thương mắt tại khoa cấp cứu”.)
ĐỊNH NGHĨA
Tổn thương nhãn cầu hở được mô tả dựa trên cơ chế gây thương tổn, sau đó là vị trí giải phẫu 1,2.
Vỡ nhãn cầu
Vỡ nhãn cầu xảy ra sau chấn thương mắt do vật tù, thường xuất hiện tại những vị trí có cấu trúc yếu nhất: vùng rìa (limbus) và vùng gần xích đạo, ngay phía sau điểm bám của các cơ trực (hình 1) 1. (Xem ‘Sinh lý bệnh’ dưới đây.)
Rách nhãn cầu
Rách nhãn cầu là tổn thương xuyên thấu mắt do vật sắc nhọn hoặc vật phóng, được phân loại chi tiết thành vết thương xuyên (có vết vào nhưng không có vết ra) hoặc vết thương thủng (có cả vết vào và vết ra) 1. Tổn thương do dị vật nội nhãn (IOFB) là tình trạng có dị vật hiện diện tại bất kỳ vị trí nào bên trong nhãn cầu; nhóm này được phân loại riêng vì các nghiên cứu cho thấy tiên lượng điều trị khác biệt (hình 2) 3,4.
Các vết rách cũng được gọi tên theo vị trí của tổn thương xuyên toàn bộ bề dày, bao gồm:
- Rách giác mạc – Tổn thương xuyên toàn bộ bề dày giác mạc (hình 3)
- Rách giác mạc-củng mạc – Tổn thương xuyên toàn bộ bề dày giác mạc và lan ra phía sau qua củng mạc
- Rách củng mạc – Tổn thương xuyên toàn bộ bề dày chỉ giới hạn ở củng mạc
Vùng tổn thương
Vị trí giải phẫu rách hoặc vỡ cung cấp thêm thông tin quan trọng để tiên lượng tổn thương (hình 1) 2.
- Tổn thương Vùng 1: Liên quan đến giác mạc và có thể lan đến vùng rìa (điểm nối giữa giác mạc và củng mạc).
- Tổn thương Vùng 2: Là tình trạng vỡ hoặc rách nằm trong phạm vi 5 mm trước của củng mạc.
- Tổn thương Vùng 3: Là tình trạng rách hoặc vỡ toàn bộ bề dày củng mạc, nằm ở vị trí phía sau quá 5 mm tính từ vùng rìa.
DỊCH TỄ HỌC
Tỷ lệ mắc mới chấn thương nhãn cầu hở hàng năm trên toàn thế giới ước tính khoảng 3,5 ca trên 100.000 dân, tương đương 203.000 trường hợp mỗi năm 5. Nhìn chung, nam giới chiếm khoảng 80% các trường hợp chấn thương nhãn cầu hở với tỷ lệ mắc ước tính cao gấp 6 lần so với nữ giới 6-9. Nhóm nam giới từ 10 đến 30 tuổi có nguy cơ cao nhất. Nguy cơ vỡ nhãn cầu do chấn thương đụng dập cũng gia tăng ở những bệnh nhân từng phẫu thuật mắt như: phẫu thuật lấy thủy tinh thể đường mổ lớn, ghép giác mạc, phẫu thuật lọc màng trong điều trị glôcôm, hoặc phẫu thuật LASIK (phẫu thuật khúc xạ in situ có hỗ trợ laser) 10-13.
Một số nghiên cứu quan sát đã xác định các đặc điểm chấn thương nhãn cầu như sau 6-9,14-19:
- Chấn thương ở trẻ nhỏ thường là vết rách nhãn cầu do các vật sắc nhọn như kéo, dao, gai hoặc dụng cụ viết 8,14,20.
- Nam thiếu niên thường gặp chấn thương xuyên thấu mắt do súng hơi (súng BB) hoặc chấn thương đụng dập trong khi chơi thể thao, tai nạn giao thông hoặc ẩu đả 7,9.
- Nam thanh niên thường gặp vết rách nhãn cầu dạng xuyên hoặc thủng trong quá trình làm việc, đặc biệt là trong xây dựng khi đục đẽo kim loại hoặc đá 21. Việc sử dụng kính bảo hộ có thể phòng ngừa phần lớn các chấn thương này. Chấn thương đụng dập vùng mặt do tai nạn giao thông và hành hung cũng là những nguyên nhân phổ biến ở nhóm này. Việc sử dụng chất gây nghiện và rượu bia thường là yếu tố góp phần dẫn đến các tình huống gây chấn thương mắt 9,22. Vết thương do súng bắn vào mắt và hốc mắt ít phổ biến hơn nhưng thường gây tổn thương nhãn cầu nghiêm trọng với tiên lượng thị lực kém 23.
- Vỡ nhãn cầu phổ biến hơn rách nhãn cầu ở bệnh nhân lớn tuổi. Cơ chế điển hình thường là ngã, dẫn đến vỡ nhãn cầu tại vị trí từng phẫu thuật mắt trước đó 6,24.
- Dị vật nội nhãn (IOFBs) xuất hiện trong 18% đến 41% các trường hợp chấn thương nhãn cầu hở 15,16. Đa số dị vật nội nhãn là các mảnh văng nhỏ do đục kim loại hoặc đá, sử dụng dụng cụ máy móc, bắn súng, cháy nổ, tai nạn giao thông và tai nạn máy cắt cỏ 8,17,18. Có tới 90% dị vật nội nhãn là kim loại 17,25.
GIẢI PHẪU
Nhãn cầu được cấu tạo bởi ba lớp (hình 2):
- Lớp xơ ngoài (giác mạc và củng mạc)
- Lớp mạch giữa (màng mạch, thể mi và mống mắt)
- Lớp cảm quang trong (võng mạc)
Điểm nối giữa giác mạc và củng mạc được gọi là rìa giác mạc.
Thủy tinh thể phân chia các cấu trúc phía trước (mống mắt, tiền phòng và giác mạc) với các cấu trúc phía sau (dịch kính, võng mạc, màng mạch và dây thần kinh thị giác).
SINH LÝ BỆNH
Chấn thương đụng dập
Xương hốc mắt cung cấp sự nâng đỡ cấu trúc vững chắc và bảo vệ nhãn cầu. Tuy nhiên, những chấn thương đụng dập với lực tác động mạnh có thể vượt quá khả năng bảo vệ của xương, dẫn đến gãy xương hốc mắt cũng như vỡ nhãn cầu. Vị trí vỡ thường xảy ra ở nơi củng mạc mỏng và yếu nhất: ngay phía sau điểm bám của các cơ trực (hình 2) 26. Các vùng tiềm tàng khác dễ bị vỡ bao gồm rìa giác mạc, điểm bám của dây thần kinh thị giác và các vị trí từng phẫu thuật mắt trước đó 10,11.
Chấn thương xuyên thấu
Trong đa số các trường hợp rách nhãn cầu hở, tổn thương thường liên quan đến giác mạc. Rách củng mạc hoặc rìa giác mạc chiếm khoảng một phần ba số ca 17. Dị vật nội nhãn (IOFBs) xuất hiện trong nhiều trường hợp rách nhãn cầu và thường được tìm thấy nhất ở khoang dịch kính, tiếp theo là tiền phòng, võng mạc, thủy tinh thể hoặc khoang dưới võng mạc (hình 2) 17.
Thoát vị các thành phần nội nhãn
Bất kỳ sự gia tăng áp lực nội nhãn nào cũng làm tăng nguy cơ thoát vị thêm các thành phần nội nhãn sau chấn thương vỡ nhãn cầu. Để giảm thiểu nguy cơ này, cần tránh mọi áp lực tác động từ bên ngoài lên mắt bị thương (ví dụ: đặt tấm chắn bảo vệ mắt kịp thời, giữ môi trường yên tĩnh, không can thiệp vào mắt trừ khi do bác sĩ nhãn khoa thực hiện) và tránh nghiệm pháp Valsalva do nôn hoặc khóc (ví dụ: sử dụng thuốc chống nôn, an thần và kiểm soát đau).
Viêm nội nhãn
Tỷ lệ viêm nội nhãn (nhiễm trùng bên trong mắt) được ước tính từ 2% đến 7% đối với tất cả các trường hợp vỡ nhãn cầu 16,27. Tỷ lệ này được báo cáo lên tới 13% ở những bệnh nhân rách nhãn cầu có kèm dị vật nội nhãn (IOFB) 28. Tuy nhiên, một phác đồ quản lý chuẩn hóa bao gồm đơn vị chuyên khoa chấn thương mắt và điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trong 48 giờ đã giúp giảm tỷ lệ viêm nội nhãn sau chấn thương xuống còn 0,9% 4,29.
Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng bao gồm:
- Rách nhãn cầu.
- Còn sót dị vật nội nhãn (IOFB).
- Chấn thương do vật liệu hữu cơ (ví dụ: gai).
- Tổn thương thể thủy tinh.
- Chậm trễ trong việc khâu đóng vết thương nguyên phát quá 24 giờ 16,30-32.
Dựa trên kết quả nuôi cấy trong phẫu thuật, các loài Bacillus và Staphylococcus âm tính với coagulase chiếm tới 50% các trường hợp viêm nội nhãn sau vỡ nhãn cầu 2,30,33,34. Tuy nhiên, các loài Streptococcal, S. aureus và vi khuẩn gram âm cũng thường gặp. Ngoài ra, có tới 12% các ca nhiễm trùng là do vi khuẩn hỗn hợp 2.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Tiếp cận bệnh nhân vỡ nhãn cầu được tóm tắt trong bảng tổng quan nhanh (bảng 1).
Bệnh sử
Tiền sử chấn thương do vật phóng tốc độ cao, chấn thương đụng dập mạnh hoặc vật sắc nhọn cần khiến bác sĩ nghi ngờ đến tổn thương vỡ nhãn cầu. Các thành phần thiết yếu trong bệnh sử bao gồm thời điểm chính xác, cơ chế chấn thương mắt và thành phần của dị vật nội nhãn (IOFB) nếu biết.
Bệnh sử cũng cần ghi nhận các thông tin sau:
- Tiền sử dị ứng thuốc.
- Thời điểm ăn bữa cuối.
- Các phẫu thuật mắt trước đó.
- Chức năng thị giác của mắt trước chấn thương.
- Tình trạng tiêm phòng uốn ván.
Khám lâm sàng
Đối với những bệnh nhân có nghi ngờ cao về vỡ nhãn cầu, lâm sàng viên cần tránh mọi thao tác gây áp lực lên mắt, chẳng hạn như kéo mi mắt hoặc đo nhãn áp bằng nhãn áp kế.
Ở trẻ nhỏ, mức độ tổn thương nhãn cầu thường khó đánh giá do trẻ không hợp tác. Trong những trường hợp này, bác sĩ nhãn khoa nên thực hiện thăm khám dưới an thần thủ thuật hoặc gây mê toàn thân bất cứ khi nào cơ chế chấn thương gợi ý nhiều đến khả năng vỡ nhãn cầu.
Việc thăm khám dưới an thần bởi bác sĩ cấp cứu sau khi hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa có thể là đủ trong những tình huống nguy cơ vỡ nhãn cầu thấp.
Trong các trường hợp vỡ nhãn cầu rõ ràng hoặc có khả năng cao, người khám nên tránh nhỏ bất kỳ loại thuốc nào (ví dụ: tetracaine) hoặc thuốc nhuộm chẩn đoán (ví dụ: fluorescein) vào mắt.
Mọi dị vật xuyên thấu/lồi ra cần được giữ nguyên vị trí. Việc loại bỏ dị vật phải được trì hoãn cho đến khi bác sĩ nhãn khoa thực hiện.
Các dấu hiệu lâm sàng của vỡ nhãn cầu bao gồm:
- Thị lực giảm mạnh
- Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (hình 3)
- Đồng tử lệch tâm hoặc hình giọt nước (hình 4 và hình 5)
- Độ sâu tiền phòng tăng hoặc giảm (hình 6)
- Thoát vị dịch kính (hình 7)
- Sa màng bồ đào (mống mắt, thể mi hoặc màng mạch) hoặc các cấu trúc nội nhãn khác ra ngoài (hình 8, hình 9 và hình 10)
- Hiện tượng phồng (tenting) giác mạc hoặc củng mạc tại vị trí tổn thương
- Nhãn áp thấp (chỉ do bác sĩ nhãn khoa kiểm tra)
- Dấu hiệu Seidel dương tính: thuốc fluorescein bị rửa trôi tạo thành hình giọt nước chảy ra xa vị trí tổn thương (hình 11) (quan sát được tại thời điểm nhỏ fluorescein)
Quan sát
Biến dạng rõ rệt của nhãn cầu kèm theo mất thể tích nhãn cầu là bằng chứng rõ ràng của vỡ nhãn cầu (hình 5). Các vết rách giác mạc rõ ràng đôi khi có thể quan sát được bằng đèn pin đơn giản (hình 3).
Xuất huyết dưới kết mạc (SCH), đặc biệt là xuất huyết dạng bọng 360 độ, có thể che lấp vết rách củng mạc và làm tăng nghi ngờ vỡ nhãn cầu phía sau (hình 12). Ngoài ra, xuất huyết nội nhãn như xuất huyết tiền phòng (hyphema) hoặc xuất huyết dịch kính có thể hạn chế khả năng thăm khám toàn diện nhãn cầu (hình 13). (Xem “Xuất huyết tiền phòng do chấn thương: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)
Trong các trường hợp rách nhãn cầu, các thành phần nội nhãn có thể lấp đầy hoặc gây tamponade vết thương, ngăn chặn sự rò rỉ thủy dịch ra ngoài (hình 5). Trong những trường hợp này, nhãn áp có thể ở mức bình thường. Sự hiện diện của màng bồ đào (mống mắt, thể mi hoặc màng mạch) sa vào hoặc xuyên qua vết thương là dấu hiệu chẩn đoán xác định vỡ nhãn cầu (hình 5). Với các tổn thương phía sau limbus, sa màng bồ đào có thể xuất hiện dưới dạng một cấu trúc màu đen, xanh hoặc nâu bị kẹt dưới kết mạc. Điều này khác với xuất huyết dưới kết mạc thường có màu đỏ tươi. (Xem ‘Giải phẫu’ ở trên.)
Mống mắt cần được thăm khám kỹ lưỡng trước khi nhỏ bất kỳ loại thuốc giãn đồng tử nào. Đồng tử không tròn, có đỉnh nhọn là dấu hiệu gợi ý nghi ngờ (hình 5). Mô mống mắt sa qua vết rách giác mạc hoặc củng mạc là dấu hiệu đặc trưng của vỡ nhãn cầu (hình 3). Nếu vỡ nhãn cầu đã rõ ràng hoặc bị nghi ngờ cao, lâm sàng viên không được nhỏ thuốc vào mắt.
Ngoài việc quan sát kỹ các tổn thương bên ngoài, đo thị lực và đánh giá khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối là hai dấu hiệu thăm khám lâm sàng quan trọng nhất mà lâm sàng viên cần thực hiện 35.
Thị lực
Thị lực cần được kiểm tra riêng biệt cho mỗi mắt. Cần lưu ý tuyệt đối không gây áp lực lên mắt tổn thương trong quá trình che mắt để đo thị lực. Có thể sử dụng bảng đo thị lực Snellen tiêu chuẩn ở khoảng cách 20 feet, hoặc sử dụng bảng đo thị lực gần theo khoảng cách hướng dẫn trên bảng. Việc đánh giá sơ bộ khiếm khuyết thị trường được thực hiện bằng phương pháp đối chiếu trực tiếp.
Nếu thị lực quá kém không thể đọc được bảng đo, cần ghi nhận khả năng đếm ngón tay, nhận biết chuyển động của bàn tay, hoặc phân biệt giữa có nhận biết ánh sáng (light perception) và không nhận biết ánh sáng (no light perception). Cần lưu ý rằng bệnh nhân trên 40 tuổi thường có lão thị và có thể cần kính đọc sách để đánh giá chính xác thị lực khi dùng bảng đo gần. Đối với trẻ em, phương pháp đánh giá thị lực sẽ thay đổi tùy theo độ tuổi và khả năng phát triển của trẻ (Xem “Khám thể chất nhi khoa: HEENT”, phần ‘Thị lực’ và “Sàng lọc và đánh giá thị lực ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ”).
Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối
Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) được đánh giá bằng kỹ thuật soi đèn pin luân phiên: chiếu nguồn sáng mạnh luân phiên giữa hai mắt. Mắt có khiếm khuyết hướng tâm sẽ giãn ra một cách nghịch lý khi tiếp nhận ánh sáng, sau khi trước đó đã co lại theo phản xạ đồng thuận khi ánh sáng chiếu vào mắt đối diện (hình 3).
Các dấu hiệu khác
Những vết thương giác mạc nhỏ hoặc tự đóng một phần có thể cần sử dụng thuốc nhuộm fluorescein để phát hiện, tuy nhiên việc này thường do bác sĩ nhãn khoa thực hiện. Sau khi nhỏ thuốc tê tại chỗ, một dải thuốc nhuộm fluorescein được làm ẩm và áp lên bề mặt nhãn cầu. Trong trường hợp rách toàn bộ chiều dày giác mạc khiến thủy dịch thoát ra từ tiền phòng, sẽ xuất hiện một dòng dịch trong suốt tách thuốc nhuộm fluorescein (nghiệm pháp Seidel dương tính), có thể quan sát được dưới đèn Wood hoặc ánh sáng xanh của đèn khe hoặc đèn soi đáy mắt.
Bác sĩ nhãn khoa thường đánh giá thị giác màu bằng bảng màu (nếu có). Ngoài ra, có thể dùng một vật màu đỏ để kiểm tra hiện tượng giảm bão hòa màu đỏ. Dấu hiệu này biểu hiện bằng việc bệnh nhân cảm nhận màu đỏ bị xám hoặc nhạt đi so với mắt bình thường không tổn thương, cho thấy có tổn thương dây thần kinh thị giác.
Cần thực hiện khám nhãn khoa toàn diện cho mắt không tổn thương, bao gồm: đánh giá vận nhãn, thị giác màu, nhãn áp (IOP), phân đoạn trước và soi đáy mắt sau khi giãn đồng tử. Việc này nhằm tạo cơ sở đối chiếu, loại trừ tổn thương ở “mắt lành” do cùng một sự cố gây ra, và tìm kiếm các bệnh lý sẵn có ở mắt đối diện có thể ảnh hưởng đến thị lực trong tương lai.
Tổn thương các cấu trúc lân cận
Vết thương hở nhãn cầu thường đi kèm với xuất huyết tiền phòng do chấn thương hoặc gãy xương ổ mắt (Xem “Gãy xương ổ mắt” và “Xuất huyết tiền phòng do chấn thương: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”).
ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU
Tiếp cận bệnh nhân tổn thương hở nhãn cầu được tóm tắt trong bảng tổng quan nhanh (bảng 1).
Đánh giá và xử trí cấp cứu ban đầu
Cần tuân thủ quy trình đánh giá sang chấn tiêu chuẩn để tầm soát các tổn thương đe dọa tính mạng ở bệnh nhân đa chấn thương trước khi tập trung xử lý tổn thương mắt.
Đối với bệnh nhân cần đặt nội khí quản, nhãn cầu vỡ là một chống chỉ định tương đối khi sử dụng ketamine liều cao (6 mg/kg tĩnh mạch [IV]) hoặc succinylcholine, do nguy cơ làm tăng áp lực nội nhãn dẫn đến thoát ra ngoài các thành phần trong nhãn cầu 36-38. Ketamine liều thấp (< 3 mg/kg) dường như không làm tăng áp lực nội nhãn 37, tuy nhiên nôn là một phản ứng phụ thường gặp; vì vậy, các thuốc an thần khác (ví dụ: midazolam, propofol, dexmedetomidine) sẽ là lựa chọn ưu tiên hơn.
Một loạt báo cáo ca lâm sàng đã mô tả việc sử dụng succinylcholine an toàn trên 73 bệnh nhân phẫu thuật nhãn cầu vỡ 39. Ngoài ra, việc dùng thuốc tiền mê với dexmedetomidine có thể giảm thiểu tình trạng tăng áp lực nội nhãn nếu bắt buộc phải đặt nội khí quản trình tự nhanh 40. Tuy nhiên, để loại bỏ hoàn toàn nguy cơ tăng áp lực nội nhãn khi cần đặt nội khí quản cấp cứu, nên sử dụng các thuốc giãn cơ khác (ví dụ: rocuronium). (Xem “Phân loại chấn thương ở trẻ em”, “Chấn thương sọ não nặng ở trẻ em: Đánh giá và xử trí ban đầu”, “Đánh giá và xử trí cấp cứu chấn thương cột sống cổ ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) ở trẻ em trong cấp cứu: Thuốc an thần và thuốc giãn cơ”, phần ‘Succinylcholine’.)
Nếu tiền sử hoặc thăm khám sơ bộ gợi ý mạnh mẽ tình trạng nhãn cầu vỡ, lâm sàng cần nỗ lực tối đa để tránh gây tăng áp lực nội nhãn đột ngột, vì điều này có thể khiến các thành phần trong nhãn cầu thoát ra ngoài và làm nhiễm bẩn thêm vết thương. (Xem ‘Thoát thành phần nhãn cầu’ ở trên.)
Các bước xử trí bổ sung:
- Tránh mọi thao tác tác động lên mắt.
- Nếu thăm khám sơ bộ xác định nhãn cầu vỡ, tránh dùng các dung dịch nhỏ mắt (ví dụ: fluorescein, tetracaine, thuốc giãn đồng tử).
- Đặt tấm chắn bảo vệ mắt cho mắt bị tổn thương.
- Nghỉ ngơi tại giường.
- Nhịn ăn uống.
- Điều trị chống nôn tĩnh mạch (ví dụ: ở người lớn dùng ondansetron 4 đến 8 mg; ở trẻ em dùng 0,15 mg/kg, tối đa 8 mg/liều).
- Thuốc giảm đau (ví dụ: morphine hoặc fentanyl tĩnh mạch). Không khuyến cáo dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) do đặc tính ức chế tiểu cầu.
- An thần khi cần thiết (ví dụ: lorazepam 0,05 mg/kg, liều tối đa 2 mg).
Chấn thương do vật tày có kích thước lớn hơn bờ ổ mắt thường đi kèm với tổn thương xương ổ mắt bên cạnh nhãn cầu vỡ, bao gồm:
- Gãy sàn ổ mắt gây kẹt cơ vận nhãn (xem “Gãy xương ổ mắt”, phần ‘Gãy sàn ổ mắt’).
- Xuất huyết ổ mắt gây lồi mắt.
- Hội chứng khoang ổ mắt: Tình trạng tụ máu sau nhãn cầu lan rộng nhanh chóng trong khoang xương ổ mắt cứng, dẫn đến tăng áp lực ổ mắt, có thể gây thiếu máu động mạch võng mạc trung tâm hoặc dây thần kinh thị giác, dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn trong thời gian rất ngắn. (Xem “Tổng quan về chấn thương mắt trong khoa cấp cứu”, phần ‘Hội chứng khoang ổ mắt’.)
Hội chẩn chuyên khoa mắt
Bệnh nhân nhãn cầu vỡ cần được bác sĩ nhãn khoa đánh giá cấp cứu.
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cắt lớp vi tính (CT) nhãn cầu theo mặt phẳng axial và coronal không tiêm thuốc cản quang, với lát cắt từ 1 đến 2 mm, là phương pháp ưu tiên để đánh giá sâu hơn các trường hợp nghi ngờ vỡ nhãn cầu 35. CT vượt trội hơn siêu âm trong việc xác định vị trí và kích thước của dị vật trong nhãn cầu (IOFB), đồng thời không yêu cầu tiếp xúc trực tiếp với mí mắt hay nhãn cầu. Ngoài ra, CT có thời gian thực hiện nhanh hơn cộng hưởng từ (MRI), ít nhiễu do cử động và không gây di lệch các dị vật kim loại.
Các dấu hiệu trên CT gợi ý vỡ nhãn cầu bao gồm: có dị vật trong nhãn cầu, khí trong nhãn cầu, biến dạng thành hoặc hình dạng nhãn cầu, xuất huyết dịch kính, giảm thể tích nhãn cầu, giảm độ sâu tiền phòng và đường viền củng mạc không đều (hình 1) 41-43.
Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CT nhãn cầu trong phát hiện vỡ nhãn cầu dao động lần lượt từ 56% đến 77% và 79% đến 100% 41,42,44,45.
Do đó, CT nhãn cầu có khả năng hạn chế trong việc phát hiện các tổn thương vỡ nhãn cầu kín và không nên được dùng làm căn cứ duy nhất để quyết định can thiệp phẫu thuật thăm dò.
Điều trị cấp cứu bổ sung
Một khi chẩn đoán vỡ nhãn cầu được xác lập, quá trình điều trị bắt đầu bằng việc dùng kháng sinh dự phòng và tiêm phòng uốn ván, sau đó chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật điều trị triệt để. (Xem ‘Điều trị triệt để’ dưới đây.)
Trạng thái nhịn ăn uống (NPO)
Bệnh nhân cần được nhịn ăn uống hoàn toàn qua đường miệng.
Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm
Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng nào đánh giá lợi ích của kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân vỡ nhãn cầu, nhưng viêm nội nhãn rõ ràng có liên quan đến kết cục điều trị kém 4. Vì vậy, chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân rách nhãn cầu nên được điều trị kháng sinh dự phòng bằng Vancomycin (15 mg/kg, liều tối đa 1,5 g) và ceftazidime (50 mg/kg, liều tối đa 2 g) để bao phủ các tác nhân thường gây viêm nội nhãn sau chấn thương (các loài Bacillus, Staphylococcus coagulase âm tính, các loài Streptococcus, S. aureus và vi khuẩn gram âm). Những bệnh nhân dị ứng với penicillin có thể thay thế ceftazidime bằng một loại fluoroquinolone. Liệu pháp dự phòng ban đầu này thường được bổ sung bằng kháng sinh tại chỗ sau phẫu thuật 2,30,33,34,46. (Xem ‘Viêm nội nhãn’ ở trên.)
Dự phòng uốn ván
Cần xác định tình trạng tiêm phòng uốn ván của bệnh nhân vỡ nhãn cầu; việc tiêm dự phòng uốn ván sẽ được thực hiện dựa trên tính chất vết thương và thời gian kể từ lần tiêm chủng cuối cùng (bảng 2) 27. Vỡ nhãn cầu do vỡ (rupture) thường được coi là vết thương sạch. Trong khi đó, các vết rách nhãn cầu (lacerations), đặc biệt là những trường hợp xảy ra ở vùng nông thôn hoặc có dị vật trong nhãn cầu, được coi là vết thương có nguy cơ uốn ván cao.
ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ
Bất kỳ tổn thương nhãn cầu nghiêm trọng nào gây suy giảm thị lực đều cần được chuyên khoa mắt đánh giá khẩn cấp. Khi nghi ngờ hoặc có bằng chứng xác định về vỡ hoặc rách nhãn cầu, cần hội chẩn nhãn khoa ngay lập tức, hoặc chuyển bệnh nhân nhanh chóng đến bệnh viện khác nếu tại chỗ không có bác sĩ chuyên khoa mắt sẵn sàng.
Nhiều bác sĩ nhãn khoa tuyến cơ sở có thể ưu tiên chuyển bệnh nhân vỡ nhãn cầu đến trung tâm chấn thương tuyến cuối nếu họ không có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật khâu nhãn cầu. Tuy nhiên, việc chuyển viện không được làm chậm trễ thời điểm khởi đầu điều trị kháng sinh.
Việc khâu đóng nhãn cầu nhanh chóng bởi bác sĩ nhãn khoa sẽ mang lại kết quả thị giác tốt nhất cho bệnh nhân. Có nhiều yếu tố quyết định thời điểm phẫu thuật tối ưu 12. Nhìn chung, thời điểm lý tưởng là đóng vết thương trong vòng 24 giờ sau chấn thương. Một phân tích gộp cho thấy việc phẫu thuật thì đầu trong vòng 24 giờ giúp giảm tỷ lệ viêm nội nhãn (8 nghiên cứu, 6469 mắt; 11% so với 28%, tỷ số chênh [OR] 0,39; khoảng tin cậy 95% CI 0,19 – 0,79) 47.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Tỷ lệ bảo tồn được thị lực hữu ích lên đến 75% ở những bệnh nhân chấn thương nhãn cầu hở 48. Mức độ tổn thương ban đầu, cơ chế chấn thương và các dấu hiệu nhãn khoa lúc nhập viện là những yếu tố dự báo quan trọng cho kết quả cuối cùng. Việc khâu đóng nhãn cầu sớm (lý tưởng nhất là trong vòng 24 giờ sau chấn thương) và điều trị kháng sinh để dự phòng viêm nội nhãn là những can thiệp nhãn khoa cốt lõi.
Các yếu tố liên quan đến kết quả thị lực kém — được định nghĩa trong các nghiên cứu khác nhau là thị lực 20/200 (6/60), không cảm nhận được ánh sáng (không nhìn thấy nguồn sáng mạnh nhất), hoặc phải bỏ nhãn cầu sau chấn thương nhãn cầu hở — bao gồm 2,16,41,44,49-52:
- Vỡ nhãn cầu do cơ chế chấn thương vật tù 48
- Thị lực ban đầu chỉ ở mức đếm ngón tay hoặc kém hơn (ví dụ: không cảm nhận ánh sáng hoặc lòi nội nhãn nghiêm trọng) 49-51
- Có khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) khi thăm khám ban đầu 48-51 (xem ‘Khám lâm sàng’ ở trên)
- Vết thương nằm ở vùng sau (Vùng 3) 49-51
- Dị vật kim loại trong nhãn cầu do đạn BB hoặc đạn chì 53
- Các tổn thương phối hợp, đặc biệt là rách mi mắt, gãy xương ổ mắt, xuất huyết tiền phòng, tổn thương thủy tinh thể, xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc 48,50,51,54
- Mức độ tổn thương trên CT, đặc biệt là biến dạng củng mạc mức độ trung bình đến nặng 41,44
- Khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi được khâu đóng nhãn cầu 50
- Biến chứng viêm nội nhãn 2,16
Hai hệ thống tính điểm đã được phát triển nhằm cung cấp hướng dẫn tiên lượng cho các bác sĩ nhãn khoa và bệnh nhân:
- Thang điểm Chấn thương Nhãn cầu (Ocular Trauma Score): được xây dựng từ phân tích 2.500 ca chấn thương mắt, là hệ thống tính điểm dựa trên thị lực ban đầu, sự hiện diện của vỡ nhãn cầu, viêm nội nhãn, vết thương xuyên, bong võng mạc và/hoặc khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối. Hệ thống này hiện chưa được xác thực bằng các nghiên cứu tiền cứu 5,55,56.
- Một mô hình độc lập: phát triển từ phân tích 214 bệnh nhân chấn thương nhãn cầu hở, cho thấy các biến số dự báo kết quả chính xác nhất là thị lực ban đầu, khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối, vị trí vết thương vùng sau và rách mi mắt phối hợp. Trong quá trình xác thực tiền cứu, mô hình này dự báo mù lòa với độ nhạy 86% và xác định những bệnh nhân bảo tồn được thị lực với độ đặc hiệu 92% 5.
Đục thủy tinh thể do chấn thương là biến chứng phổ biến nhất làm hạn chế thị lực và có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào, từ một ngày cho đến nhiều năm sau chấn thương. Ngoài ra, tổn thương Vùng 1 có thể dẫn đến sẹo giác mạc (thường xuất hiện vài tuần đến vài tháng sau chấn thương), và tổn thương Vùng 2 hoặc 3 có thể gây bong võng mạc (xảy ra ngay lập tức hoặc vài tuần đến vài tháng sau đó do hình thành sẹo võng mạc) 57. (Xem thêm mục “Đục thủy tinh thể ở trẻ em” và ‘Vùng tổn thương’ ở trên.)