Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Ngộ độc Opioid ở trẻ em và trẻ vị thành niên

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Tổng quan nhanh – Cung cấp các đặc điểm lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng được khuyến cáo và hướng xử trí ngộ độc opioid ở trẻ em và thanh thiếu niên (bảng 5).

Dịch tễ học – Ngộ độc opioid ở thanh thiếu niên chủ yếu do sử dụng giải trí hoặc cố ý tự tử. Ở trẻ nhỏ, ngộ độc thường xảy ra do uống nhầm trong lúc tò mò, tuy nhiên cần đánh giá khả năng người chăm sóc cố ý gây phơi nhiễm cho trẻ. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán – Chẩn đoán ngộ độc opioid thường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Các dấu hiệu điển hình bao gồm: tri giác suy giảm, giảm nhịp thở, giảm thể tích khí lưu thông, giảm nhu động ruột và đồng tử co nhỏ. Chỉ số dự báo tốt nhất cho ngộ độc opioid là tình trạng suy hô hấp. Lưu ý rằng đồng tử bình thường hoặc giãn đồng tử không loại trừ chẩn đoán ngộ độc opioid. (Xem ‘Khám lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Bất kỳ tình trạng bệnh lý nào gây hôn mê ở trẻ em đều có thể mô phỏng ngộ độc opioid. Cần đặc biệt loại trừ các tình trạng mà nếu chậm chẩn đoán sẽ làm chậm trễ việc điều trị đặc hiệu, chẳng hạn như: thiếu oxy máu, hạ đường huyết, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương và chấn thương đầu do ngược đãi. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Xử trí – Việc xử trí ngộ độc opioid bao gồm:

  • Hỗ trợ đường thở, hô hấp và tuần hoàn – Hỗ trợ đường thở và hô hấp cho trẻ bằng cách thông khí bóp bóng với oxy 100% cho đến khi thuốc đối kháng opioid được sử dụng. (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)
  • Naloxone – Chúng tôi khuyến cáo trẻ em và thanh thiếu niên nghi ngờ quá liều opioid nên được điều trị bằng naloxone thay vì chỉ chăm sóc hỗ trợ đơn thuần (Khuyến cáo 1A). Liều naloxone đầu tiên thay đổi tùy theo cân nặng của bệnh nhân và bệnh cảnh lâm sàng (xem ‘Liều dùng và cách dùng’ ở dưới):
    • Trẻ <20 kg: 0,1 mg/kg IV (tối đa 2 mg/liều).
    • Trẻ ≥20 kg: 2 mg IV.

    Thanh thiếu niên nghi ngờ lệ thuộc opioid và còn tự thở nên được dùng naloxone liều thấp hơn (tương tự chiến lược điều trị ở người lớn) để tránh khởi phát hội chứng cai opioid (bảng 8). Liều khởi đầu 0,04 mg là phù hợp, sau đó tăng liều dần mỗi vài phút cho đến khi nhịp thở đạt từ 12 lần/phút trở lên. Có thể pha loãng 1 mL dung dịch naloxone 0,4 mg/mL với 9 mL nước muối sinh lý hoặc nước cất pha tiêm (tạo ra tổng thể tích 10 mL với nồng độ 0,04 mg/mL) và tiêm từng liều 1 đến 2 mL. (Xem “Ngộ độc opioid cấp ở người lớn”, phần ‘Các biện pháp cơ bản và liệu pháp giải độc’.)

  • Sử dụng naloxone ở trẻ sơ sinh được thảo luận riêng. (Xem “Hồi sức sơ sinh tại phòng sinh”, mục ‘Naloxone’.)
  • Khử độc tiêu hóa – Chúng tôi khuyến cáo sử dụng than hoạt tính (1 g/kg uống hoặc qua sonde dạ dày, tối đa 50 g) cho trẻ nhỏ và thanh thiếu niên còn tỉnh táo đã uống opioid và đến khám trong vòng một giờ sau khi quá liều (Khuyến cáo 1B). Than hoạt tính không có chỉ định trong trường hợp quá liều opioid qua đường tĩnh mạch hoặc đường hít. (Xem ‘Khử độc tiêu hóa’ ở dưới.)
  • Sau một giờ quá liều, những bệnh nhân uống lượng lớn opioid (đối tượng giấu thuốc trong cơ thể – body stuffers hoặc packers), dùng opioid giải phóng kéo dài hoặc miếng dán opioid có thể cần chỉ định rửa ruột toàn bộ như mô tả riêng. (Xem “Ngộ độc opioid cấp ở người lớn”, phần ‘Body packing và body stuffing’ và “Giấu thuốc gây nghiện trong cơ thể (body packing)”.)

Hướng xử trí và theo dõi – Những bệnh nhân sau đây cần nhập viện sau ngộ độc opioid (xem ‘Hướng xử trí và theo dõi’ ở dưới):

  • Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ cần dùng naloxone để đảo ngược tác dụng của opioid hoặc nghi ngờ người chăm sóc cố ý gây ngộ độc.
  • Bệnh nhân có khả năng ngộ độc opioid kéo dài hoặc khởi phát muộn (ví dụ: uống diphenoxylate-atropine [Lomotil], methadone hoặc buprenorphine).
  • Bệnh nhân có ý định tự tử hoặc môi trường sống không đảm bảo an toàn cho trẻ.
  • Thanh thiếu niên tái diễn suy hô hấp hoặc phù phổi không do tim. Tương tự như ở người lớn, các triệu chứng ngộ độc tái diễn hoặc suy hô hấp thường xuất hiện trong vòng hai giờ sau khi điều trị ban đầu; do đó, việc theo dõi quá thời gian này là không cần thiết. (Xem “Ngộ độc opioid cấp ở người lớn”, phần ‘Hướng xử trí và theo dõi’.)

Bảo vệ trẻ em – Trong các trường hợp nghi ngờ ngược đãi trẻ em, cần thực hiện đánh giá thêm (bảng 9), tốt nhất nên hội chẩn với nhóm bảo vệ trẻ em đa chuyên khoa (nếu có) và báo cáo nghi ngờ cho cơ quan chính phủ có thẩm quyền. (Xem “Ngược đãi trẻ em về thể chất: Đánh giá chẩn đoán và xử trí”.)

Chuyển tuyến điều trị rối loạn sử dụng opioid – Đối với những bệnh nhân thanh thiếu niên được xác định mắc rối loạn sử dụng opioid, cần lập kế hoạch quản lý lâu dài đối với vấn đề lạm dụng thuốc và chuyển gửi đến các nguồn điều trị rối loạn sử dụng chất tại địa phương trước khi xuất viện. (Xem “Rối loạn sử dụng chất ở thanh thiếu niên: Tổng quan điều trị”.)

GIỚI THIỆU

Bài viết này tổng quan về dịch tễ học, dược lý, biểu hiện lâm sàng và hướng xử trí ngộ độc opioid ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Vấn đề hội chứng cai opioid ở bệnh nhi, cũng như rối loạn sử dụng opioid, ngộ độc, cai nghiện và điều trị ở người lớn được thảo luận trong các bài viết riêng biệt. (Tham khảo “Hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh (NAS): Xử trí và tiên lượng”, “Hội chứng cai opioid ở thanh thiếu niên”, “Rối loạn sử dụng opioid: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, hệ quả sức khỏe, tầm soát và đánh giá”, “Rối loạn sử dụng opioid: Điều trị nội khoa” và “Ngộ độc opioid cấp tính ở người lớn”).

ĐỊNH NGHĨA

Có nhiều thuật ngữ được sử dụng để mô tả các chất opioid:

  • Opioid: Chỉ các chất tự nhiên hoặc tổng hợp có hoạt tính tương tự morphine.
  • Opiate: Một phân nhóm của opioid, bao gồm các hợp chất alkaloid chiết xuất từ thuốc phiện, như morphine, heroin, codeine và các dẫn xuất bán tổng hợp từ cây thuốc phiện.
  • Endorphin: Là các peptide nội sinh có tác dụng giảm đau, thuộc một phân nhóm opioid khác bao gồm enkephalin, dynorphin và beta-endorphin.
  • Opioid kê đơn: Bao gồm morphine, codeine, buprenorphine, hydromorphone, meperidine, methadone, oxycodone và oxymorphone. Trong đó, morphine và codeine có nguồn gốc từ thuốc phiện; buprenorphine, hydromorphone, oxycodone và oxymorphone là các opioid bán tổng hợp; còn meperidine và methadone là các chất tổng hợp hoàn toàn (bảng 1).

Opioid “thiết kế” (Designer opioids) là các dẫn xuất tổng hợp được sản xuất trong các phòng thí nghiệm tự chế, bao gồm 3-methylfentanyl (liên quan đến cuộc khủng hoảng con tin tại nhà hát Moscow năm 2002), $\text{\alpha}$-fentanyl (“China White”), desomorphine (“krokodil”), MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine), isotonitazene, brorphine, 2-methyl-AP-237, U-47700 và một số chất khác 1-7. Các tác nhân trong nhóm này thay đổi thường xuyên do sự khác biệt giữa các phòng thí nghiệm và nhằm mục đích né tránh sự kiểm soát của pháp luật. (Xem “Ngộ độc opioid cấp tính ở người lớn”, phần ‘Dược lý học và độc tính tế bào’ và “Ngộ độc opioid cấp tính ở người lớn”, phần ‘Benzimidazoles và brorphine’.)

Những dẫn xuất này có hiệu lực mạnh hơn nhiều so với heroin (gấp tới 1000 lần) và là nguyên nhân gây ra nhiều ca tử vong do quá liều vô ý 1,2. Các nguy cơ sức khỏe khác liên quan đến việc sử dụng các chất này bao gồm các tạp chất phát sinh từ quá trình tổng hợp không đúng quy chuẩn.

Fentanyl là một opiate có hiệu lực mạnh gấp 100 lần morphine. Các chất tương tự (analogs) của nó có thể dùng đường tiêm, hút hoặc hít. Tên đường phố của các dẫn xuất fentanyl bao gồm “Mexican brown” và “Persian white”. Một trong những opioid thiết kế đầu tiên được ghi nhận là $\text{\alpha}$-methyl-fentanyl, thường được gọi là “China White”, xuất hiện tại California vào năm 1980 3. Chất này được ước tính mạnh hơn heroin gấp một nghìn lần. Hàng trăm ca tử vong do quá liều “China White” và các dẫn xuất fentanyl khác đã xảy ra do hiệu lực tăng cao này 1. 3-methyl-fentanyl, một chất tương tự fentanyl khác có hiệu lực gấp 16 lần fentanyl, và acetyl fentanyl cũng đã được tìm thấy trong các mẫu thuốc lưu thông trên thị trường 2. Carfentanil, một dẫn xuất fentanyl thường được dùng làm thuốc gây mê thú y, cũng được tìm thấy trong các mẫu heroin tại Hoa Kỳ và Canada 8.

MPPP (1-methyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine), một chất tương tự meperidine, còn được gọi là “heroin mới” hoặc “heroin thiết kế”, xuất hiện trên thị trường vào đầu những năm 1980. Năm 1982, một lô “heroin mới” đã bị nhiễm MPTP (methylphenyltetrahydropyridine) – một sản phẩm phụ phát sinh do sai sót trong quá trình tổng hợp – gây ra hội chứng Parkinson mạn tính cho nhiều người sử dụng 4-6. Sự cố này nhấn mạnh mức độ nguy hiểm khi sử dụng các loại thuốc được sản xuất trong các phòng thí nghiệm không có sự kiểm soát về độ tinh khiết hay hiệu lực.

Các định nghĩa về lệ thuộc hoặc lạm dụng opioid được thảo luận riêng biệt. (Xem “Hội chứng cai opioid ở trẻ vị thành niên”, “Hội chứng cai opioid ở người lớn trong bối cảnh cấp cứu” và “Rối loạn sử dụng opioid: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, hậu quả sức khỏe, tầm soát và đánh giá”.)

DỊCH TỄ HỌC

Lạm dụng opioid là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng trên toàn cầu, với khoảng 22 triệu người sử dụng thuốc phiện hoặc heroin trên toàn thế giới 9. Tỷ lệ sử dụng opioid cho mục đích giải trí ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi là rất cao.

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) báo cáo rằng số ca tử vong do quá liều thuốc vô ý đã gia tăng mạnh mẽ tại Hoa Kỳ kể từ đầu thập niên 1990 và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do chấn thương 10,11. Dựa trên dữ liệu của CDC, tỷ lệ tử vong ở trẻ em do opioid kê đơn và opioid bất hợp pháp đã tăng gần gấp ba lần trong giai đoạn từ 1999 đến 2016 12. Năm 2021, fentanyl có liên quan đến 94% số ca tử vong, so với chỉ 5% vào năm 1999; từ năm 2013 đến 2021, tỷ lệ tử vong do fentanyl đã tăng gấp 37 lần 13.

Nguyên nhân tử vong được cho là thứ phát sau suy hô hấp, mặc dù tình trạng kéo dài khoảng QT ở những bệnh nhân dùng methadone cũng có thể là yếu tố góp phần. Mặc dù tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm tuổi từ 45 đến 54, nhưng thanh thiếu niên và người trẻ tuổi lại thường xuyên nhập khoa cấp cứu do lạm dụng opioid và các chất gây nghiện khác.

Từ năm 1997 đến 2012, tỷ lệ nhập viện do ngộ độc opioid kê đơn ở trẻ em từ 1 đến 19 tuổi tại Hoa Kỳ đã tăng lên mức 3,7 ca nhập viện mỗi 100.000 trẻ em hằng năm 14. Trong cùng khoảng thời gian này, số ca nhập viện do ngộ độc heroin và methadone ở thanh thiếu niên từ 15 đến 19 tuổi cũng tăng mạnh.

Việc sử dụng opioid kê đơn không vì mục đích y tế được báo cáo ở 9% mẫu đại diện quốc gia là học sinh cuối cấp trung học tại Hoa Kỳ trong giai đoạn 2007-2009, và giảm xuống còn 3% vào năm 2022 15,16. Trong số những người sử dụng opioid kê đơn không vì mục đích y tế, có 37% sử dụng đường xịt mũi. Năm 2010, 68% các ca quá liều opioid có liên quan đến thuốc kê đơn, với 5.000 trẻ em dưới 17 tuổi cần điều trị cấp cứu 17. Từ năm 2000 đến 2015, dựa trên gần 190.000 cuộc gọi đến trung tâm chống độc, tỷ lệ ngộ độc opioid kê đơn ở thanh thiếu niên dao động từ 20 đến 40 ca tiếp xúc trên 100.000 trẻ em, trong đó các trường hợp tiếp xúc do nghi ngờ tự tử tăng hơn 50% trong thời gian nghiên cứu 18.

Chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm tại Hoa Kỳ do lạm dụng opioid kê đơn ước tính vượt quá 25 tỷ đô la 19.

Ở trẻ em dưới 6 tuổi, ngộ độc opioid thường xảy ra do trẻ vô tình nuốt phải thuốc kê đơn có sẵn trong môi trường sống. Một số loại thuốc như viên nén methadone, buprenorphine hoặc miếng dán fentanyl có thể gây suy hô hấp đe dọa tính mạng hoặc dẫn đến tử vong dù trẻ chỉ nuốt một hoặc hai viên thuốc, hoặc tiếp xúc với một miếng dán 18,20-30.

Tại Hoa Kỳ, từ năm 2007 đến 2011, buprenorphine là loại opioid kê đơn đường uống gây nhập viện cấp cứu do ngộ độc nhiều nhất ở trẻ dưới 6 tuổi 31. Việc trẻ dưới 6 tuổi nuốt phải buprenorphine có liên quan đến tỷ lệ nhập viện cao (lên đến 45%) và các kết cục y khoa nghiêm trọng (hơn 20% số ca tiếp xúc) 32. Việc sử dụng bao bì đóng gói liều đơn cho buprenorphine có thể giúp giảm tỷ lệ nhập viện 33.

Dựa trên dữ liệu từ năm 2010 đến 2018 của Chương trình Trung tâm Chống độc thuộc Hệ thống Giám sát Lạm dụng, Chệch hướng và Nghiện (RADARS), đối với trẻ dưới 6 tuổi, methadone được kê đơn cho người chăm sóc nhưng trẻ tiếp cận được tại nhà là loại opioid phổ biến nhất gây tử vong 34.

Từ năm 2005 đến 2018, opioid ngày càng đóng góp nhiều hơn vào các ca ngộ độc gây tử vong ở trẻ $\le 5$ tuổi 35. Cụ thể, opioid chiếm 24% số ca tử vong năm 2005, tăng lên 52% vào năm 2018 và là chất phổ biến nhất gây tử vong trong suốt thời gian nghiên cứu.

Tại Hoa Kỳ, từ năm 2013 đến 2023, số cuộc gọi đến các trung tâm chống độc về trường hợp trẻ $\le 6$ tuổi tiếp xúc với fentanyl bất hợp pháp tăng từ 5 lên 539 ca mỗi năm 36. Trong đó, trẻ $\le 2$ tuổi và các trường hợp tiếp xúc tại hộ gia đình lần lượt chiếm 84% và 82%. Một nửa số trẻ được điều trị bằng naloxone và 3,5% (51 trẻ) tử vong.

Trẻ em cũng có thể tiếp xúc với opioid do bị người chăm sóc cố tình cho dùng hoặc vô tình tiếp xúc trong các hộ gia đình có ma túy trái phép, thường dẫn đến kết quả tử vong 37-39. (Xem thêm “Lạm dụng thể chất ở trẻ em: Đánh giá chẩn đoán và quản lý”, mục ‘Độc chất học’.)

DƯỢC LÝ HỌC

Tác dụng của các opioid tương tự như tác dụng của các peptide opioid nội sinh trong cơ thể (enkephalin, endorphin và dynorphin) 40. Các peptide opioid gây ra tác dụng thông qua việc tương tác với các thụ thể phân bố khắp hệ thần kinh và đường tiêu hóa. Ngược lại, thuốc gây tê tại chỗ làm thay đổi ngưỡng cảm giác đau.

Cơ chế tác dụng và dược động học

Có ba loại thụ thể đã được xác định: mu ($\mu$), kappa ($\kappa$) và delta ($\delta$); hầu hết các opioid tác động lên nhiều hơn một loại thụ thể 40. Thụ thể giống opioid-1 (ORL-1) hay thụ thể “mồ côi” (orphan receptor) cũng đã được mô tả 40. Các vị trí tác động chính của opioid là hệ limbic, đồi thị và vùng dưới đồi.

Năm 1996, Liên đoàn Quốc tế về Dược lý Cơ bản và Lâm sàng (IUPHAR) đã đề xuất đổi tên các thụ thể opioid lần lượt thành OP3, OP2, OP1 và OP4, mặc dù cách gọi này không được áp dụng rộng rãi 41. Sau đó, IUPHAR khuyến nghị sử dụng các thuật ngữ MOP, KOP, DOP và NOP 42. Tuy nhiên, cách gọi theo bảng chữ cái Hy Lạp ban đầu vẫn chiếm ưu thế.

Opioid được phân thành ba nhóm dựa trên tác dụng 40:

  • Chất vận hành (agonist) giống morphine, bao gồm heroin, codeine, meperidine, hydrocodone, diphenoxylate-atropine, loperamide, fentanyl và methadone.
  • Chất đối vận (antagonist) opioid, ức chế cạnh tranh sự kích hoạt thụ thể bằng cách chiếm giữ các vị trí gắn kết trên thụ thể opioid. Ví dụ như naloxone, nalmefene và naltrexone.
  • Chất vận hành – đối vận hỗn hợp / chất vận hành một phần, có tác dụng khác nhau tùy thuộc vào ưu thế của hoạt tính vận hành hay đối vận tại thụ thể opioid và tiền sử sử dụng opioid trước đó.

Việc sử dụng thuốc hỗn hợp trên đối tượng chưa từng dùng opioid (opioid-naive) sẽ tạo ra tác dụng giảm đau và có khả năng gây lệ thuộc nếu dùng trong thời gian dài. Ngược lại, sử dụng thuốc hỗn hợp trên bệnh nhân lệ thuộc opioid có thể gây ra hội chứng cai. Các thuốc tiêu biểu trong nhóm này bao gồm pentazocine, nalbuphine và buprenorphine.

Dược động học – Dược động học của opioid ở trẻ em từ 1 đến 15 tuổi tương tự như ở người lớn 43. Tiêm tĩnh mạch opioid tạo ra hiệu ứng hưng phấn tức thì, tiêm dưới da gây hưng phấn sau 15 phút và hít qua đường mũi có tác dụng sau khoảng 30 phút. Khi dùng đường uống, các opioid như methadone thường đạt nồng độ đỉnh sau 4 đến 6 giờ.

Tác dụng lâm sàng của hầu hết các opioid ở liều điều trị kéo dài từ 3 đến 6 giờ; fentanyl kéo dài 1 giờ và methadone kéo dài từ 24 đến 48 giờ 40. Sự hấp thu diphenoxylate-atropine (Lomotil) đường uống thường bị chậm lại do thành phần atropine (kháng cholinergic). Meperidine có sự hấp thu không ổn định khi tiêm bắp 44. Dược động học độc tính (toxicokinetics) của các thuốc opioid sau quá liều vẫn chưa được xác định đầy đủ, dẫn đến sự thiếu chắc chắn về thời gian cần thiết để theo dõi những bệnh nhân không có triệu chứng.

Chuyển hóa – Hầu hết các opioid được chuyển hóa tại gan. Bệnh nhân xơ gan hoặc suy gan có khả năng chuyển hóa kém, làm tăng nguy cơ độc tính do tích tụ các chất chuyển hóa còn hoạt tính 43. Các chất chuyển hóa hoạt tính của opioid gắn vào các thụ thể mu, delta và kappa đặc hiệu trong hệ thần kinh trung ương (CNS) để gây ra các tác dụng lâm sàng. Thụ thể $\mu_2$ trung gian cho nhiều tác dụng đe dọa tính mạng, bao gồm ức chế hô hấp. Ví dụ, CYP2D6 là enzyme chịu trách nhiệm chuyển đổi codeine thành morphine; những cá thể có gen nhân đôi được coi là những người chuyển hóa siêu nhanh (ultrarapid metabolizers), làm tăng nguy cơ độc tính 45. Các chất chuyển hóa của opioid được bài tiết chủ yếu qua thận và có thể phát hiện trong xét nghiệm nước tiểu đến 4 ngày sau lần sử dụng cuối cùng (đôi khi lâu hơn ở những người dùng mạn tính) 43. Suy thận có thể dẫn đến độc tính do tích tụ các chất chuyển hóa hoạt tính.

Tương tác thuốc – Opioid tương tác với nhiều loại thuốc khác nhau 43,46. Ví dụ:

  • Các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (CNS) (ví dụ: benzodiazepines, gabapentinoids, phenothiazines, thuốc chống trầm cảm ba vòng) làm tăng nguy cơ ức chế hô hấp khi phối hợp với opioid.
  • Opioid phối hợp với các thuốc tăng cường serotonin khác (ví dụ: thuốc ức chế monoamine oxidase, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin, thuốc chống trầm cảm ba vòng) có thể gây độc tính/hội chứng serotonin 47. Fentanyl, meperidine và tramadol dường như có nguy cơ cao nhất. (Xem “Hội chứng serotonin (độc tính serotonin)”.)
  • Một số thuốc ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa opioid thông qua việc ức chế hoặc cảm ứng hệ thống enzyme cytochrome oxidase (tức là CYP3A4 và CYP2D6) (bảng 2 và bảng 3). Ví dụ, nồng độ và tác dụng của nhiều loại opioid có thể kéo dài khi phối hợp với các chất ức chế CYP3A4 (ví dụ: erythromycin, itraconazole), trong khi tác dụng có thể giảm đi do các chất cảm ứng CYP3A4 (ví dụ: rifampin). Các tương tác cụ thể có thể được đánh giá thông qua chương trình tương tác thuốc.

Morphine

So với đường tiêm tĩnh mạch, các chế phẩm morphine dùng đường dưới lưỡi, niêm mạc miệng và dạng giải phóng kéo dài có tốc độ hấp thu chậm hơn, làm giảm và kéo dài thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương.

Morphine giải phóng kéo dài đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương bằng một nửa so với liều tương đương của morphine giải phóng tức thì; nồng độ này đạt đỉnh sau 3 đến 4 giờ sử dụng và tùy vào chế phẩm, hiệu quả giảm đau ở bệnh nhân chưa từng dùng opioid kéo dài từ 4 đến 10 giờ 43.

Chất chuyển hóa chính của morphine là morphine-6-glucuronide, có hoạt tính mạnh hơn morphine và đóng vai trò chủ đạo trong hầu hết các tác dụng lâm sàng 43. Chất này có thể được phát hiện với số lượng lớn ngay sau khi dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, và nồng độ của nó tỷ lệ thuận với hiệu quả của thuốc như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Cơ chế tác dụng và dược động học’ ở trên.)

Heroin

Heroin (diacetylmorphine) là opioid điển hình được sử dụng cho mục đích giải trí và được bán dưới nhiều tên gọi khác nhau trên đường phố. Tùy vào nguồn cung cấp, heroin được sản xuất dưới dạng tinh thể trắng tinh khiết hoặc chất dạng hắc ín không tinh khiết.

Heroin thường bị pha trộn với lactose, procaine, các thuốc chẹn kênh calci, mannitol, dextrose, talc hoặc các chất khác 48; nồng độ cuối cùng dao động từ 1 đến 20 mg mỗi liều, thay đổi tùy theo người bán và tùy theo ngày. Vì lý do này, nguy cơ quá liều khi dùng heroin cao hơn so với các loại thuốc phiện kê đơn.

Heroin thường được dùng bằng đường tiêm, có khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn. Thuốc được gan chuyển hóa nhanh chóng và bài tiết qua nước tiểu dưới dạng morphine. Dược động học của việc hít khói heroin (“đuổi theo rồng” – chasing the dragon) hoặc hút thuốc lá tẩm heroin (“ack ack”) tương tự như đường tiêm tĩnh mạch.

Hít khói mạn tính có thể dẫn đến bệnh não trắng dạng xốp và có thể là biểu hiện của ngộ độc nhôm mạn tính 49. Trong một nghiên cứu, nồng độ heroin trong máu (dù hít hay tiêm tĩnh mạch) đạt đỉnh trong vòng 1 đến 5 phút và giảm xuống dưới ngưỡng phát hiện trong vòng 30 phút 50.

Đường dùng

Opioid có thể được dùng qua đường tiêm tĩnh mạch (“mainlining”), tiêm dưới da (“skin popping”), hít qua mũi (“snorting”), đường uống hoặc hít (hút, “free-basing”, “đuổi theo rồng”).

Hầu hết trẻ vị thành niên tại Mỹ bắt đầu sử dụng heroin hoặc opioid kê đơn bằng cách hít qua mũi vì phương pháp này đòi hỏi ít dụng cụ, không đi kèm các rủi ro sức khỏe như tiêm chích, và thời gian khởi phát đủ nhanh để tạo ra cảm giác hưng phấn (cơn “rush”) 15,51.

Các trường hợp “body packing” (nuốt một lượng lớn opioid được đóng gói kỹ để vận chuyển trái phép) cũng đã được ghi nhận ở trẻ em và trẻ vị thành niên 52,53. (Xem thêm “Che giấu ma túy trong cơ thể (body packing)”.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Việc chẩn đoán quá liều opioid dựa trên tiền sử và khám lâm sàng.

Tiền sử và Bệnh sử

Bác sĩ lâm sàng cần xác định chính xác loại thuốc, liều dùng và dạng bào chế mà bệnh nhân đã tiếp xúc, sự hiện diện của các thuốc không thuộc nhóm opioid dùng kèm, cũng như tiền sử sử dụng opioid trước đó của bệnh nhân.

Ở trẻ nhỏ, bệnh sử thường là uống nhầm một lượng nhỏ do tò mò; do đó, cần liệt kê chi tiết các loại thuốc hiện có trong môi trường sống của trẻ. Cần khai thác thêm với người chăm sóc về việc sử dụng các thuốc chứa diphenoxylate-atropine (ví dụ: Lomotil) hoặc dextromethorphan (có trong nhiều loại thuốc ho không kê đơn), vì cả hai hoạt chất này đều có thể gây độc tính opioid nghiêm trọng ở trẻ nhỏ 54,55. Trong trường hợp trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ ngộ độc opioid nghiêm trọng mà không có tiền sử sử dụng thuốc rõ ràng, nhân viên y tế cần cân nhắc đến khả năng gây ngộ độc cố ý từ người chăm sóc.

Ở thanh thiếu niên, việc tiếp xúc với opioid thường rơi vào một trong các trường hợp sau:

  • Sử dụng nhằm mục đích giải trí.
  • Cố ý tự gây hại.
  • Cố gắng giấu thuốc để tránh bị cơ quan chức năng phát hiện và bắt giữ (“body stuffing”).
  • Hiếm gặp hơn là nuốt một lượng lớn thuốc đã đóng gói để vận chuyển trái phép qua biên giới (“body packing”).

Đối với nhóm bệnh nhân này, cần khai thác thêm tiền sử để xác định khả năng có chấn thương (đặc biệt là chấn thương sọ não) và xâm hại tình dục. Các báo cáo từ dịch vụ cấp cứu về địa điểm và tình trạng lúc phát hiện bệnh nhân, cũng như việc bệnh nhân có bị cởi quần áo một phần hoặc toàn bộ hay không, sẽ hỗ trợ đắc lực trong việc xác định hành vi xâm hại thân thể hoặc tình dục.

Khám lâm sàng

Các dấu hiệu điển hình của ngộ độc opioid bao gồm (bảng 4 và bảng 5):

  • Co đồng tử
  • Suy giảm chức năng hệ thần kinh trung ương (CNS)
  • Suy hô hấp
  • Các dấu hiệu khác bao gồm: giảm phản xạ, hạ thân nhiệt, các vết sẹo tiêm (“track marks”) trên da, đỏ bừng mặt, ngứa, nhịp chậm, hạ huyết áp hoặc giảm nhu động ruột

Opioid cũng có thể gây ra nhiều biểu hiện lâm sàng tại các cơ quan khác nhau:

Đáp ứng đồng tử – Co đồng tử thường xuất hiện trong vòng 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài ít nhất 6 giờ 50. Mặc dù co đồng tử là dấu hiệu điển hình, nhưng giãn đồng tử hoặc đồng tử bình thường có thể gặp trong trường hợp quá liều meperidine, morphine (hiếm gặp), propoxyphene, dextromethorphan, pentazocine, trong giai đoạn đầu của ngộ độc diphenoxylate-atropine (ngộ độc Lomotil), và sau khi sử dụng naloxone 40,56,57. Giãn đồng tử hoặc đồng tử bình thường cũng có thể xuất hiện nếu heroin được sử dụng cùng với chất kích thích hoặc thuốc kháng cholinergic, chẳng hạn như cocaine (ví dụ: “speedball”) hoặc scopolamine, hoặc nếu xảy ra tổn thương não do thiếu oxy vì suy hô hấp kéo dài 51.

Suy hô hấp và phù phổi không do tim – Hầu hết các ca tử vong liên quan đến opioid là do suy hô hấp, hệ quả từ các tác động lên trung tâm hô hấp ở trung ương và ngoại vi. Suy hô hấp có thể biểu hiện kín đáo. Việc chỉ đo nhịp thở đơn thuần không phải là thước đo thông khí đáng tin cậy, vì thể tích khí lưu thông (tidal volume) thường giảm trước khi nhịp thở giảm.

Phù phổi không do tim có thể là biến chứng của quá liều opioid. Các dấu hiệu đặc trưng bao gồm tiết dịch phế quản màu hồng có bọt, tím tái và rale ở bệnh nhân trong trạng thái lơ mơ hoặc hôn mê, kèm theo suy hô hấp và co đồng tử. Hình ảnh X-quang ngực cho thấy vùng phù phổi thường không đồng nhất 58. Cơ chế bệnh sinh của dạng phù phổi này hiện chưa rõ. Các cơ chế được đề xuất bao gồm: hít vào gắng sức (tạo áp lực âm) khi thanh môn đóng, độc tính trực tiếp của thuốc, thiếu oxy và toan chuyển hóa thứ phát sau giảm thông khí và/hoặc phù não. Tình trạng phù phổi sẽ cải thiện nhanh chóng sau khi thiết lập thông khí hỗ trợ, đồng thời khắc phục được tình trạng giảm thông khí và thiếu oxy.

Tỷ lệ phù phổi không do tim ở bệnh nhân nhập viện do quá liều heroin là 48% đến 80% 59. Methadone, morphine và propoxyphene cũng có thể gây ra tình trạng này. Khoảng thời gian từ khi tiếp xúc đến khi khởi phát triệu chứng thường dưới 2 giờ đối với các trường hợp liên quan đến heroin 58 và dưới 6 đến 12 giờ đối với methadone. Một số báo cáo ca lâm sàng cho rằng chính naloxone gây ra phù phổi không do tim ở bệnh nhân quá liều opioid. Tuy nhiên, kết quả khám nghiệm tử thi cho thấy hiện tượng lấp đầy phế nang xuất hiện ở 50% đến 90% bệnh nhân quá liều heroin không điều trị bằng naloxone 60.

Tim mạch – Opioid gây nhịp chậm và hạ huyết áp thông qua việc tăng cường hoạt động phó giao cảm, giảm hoạt động giao cảm và giải phóng histamine do tác động lên trung tâm vận mạch 61. Tình trạng nhịp chậm và chậm tái cực thất do thuốc có thể gây loạn nhịp tim, bao gồm cả các cơn nhịp nhanh thất tiềm tàng gây tử vong 62. Đặc biệt, methadone có thể ức chế dòng kali chỉnh lưu hướng vào trong, dẫn đến kéo dài khoảng QT 63. Theo các báo cáo ca lâm sàng, heroin bị nhiễm clenbuterol (một chất vận hành beta2) có thể gây nhịp nhanh 64.

Thần kinh – Bệnh nhân khi nhập viện tại khoa cấp cứu thường trong trạng thái lơ mơ hoặc hôn mê. Bệnh nhân suy giảm chức năng CNS sâu có nguy cơ hít sặc dịch dạ dày do mất phản xạ nôn và tình trạng buồn nôn, nôn do trung ương điều phối.

Co giật – Co giật toàn thể có thể xảy ra sau khi tiêm tĩnh mạch fentanyl và sufentanil, sử dụng meperidine kéo dài, hoặc uống liều lớn propoxyphene, tramadol hoặc pentazocine 65.

Độc tính thần kinh liên quan đến sử dụng opioid ở trẻ em kèm phù tiểu não (POUNCE) – Sau quá liều opioid, một số ít trẻ nhỏ (thường ≤ 3 tuổi) được báo cáo mắc hội chứng POUNCE 66,67. Biểu hiện có thể bao gồm thay đổi trạng thái tâm thần, mất điều hòa vận động, bất thường về ngôn ngữ, loạn trương lực cơ, tăng trương lực cơ, tư thế gồng cứng, liệt nửa người và tử vong. Hình ảnh học khác biệt đáng kể với bệnh não thiếu máu cục bộ – thiếu oxy, và tương tự như bệnh não trắng do heroin (“chasing the dragon”) ở người lớn. MRI não cho thấy các vùng tăng tín hiệu T2 bất thường đối xứng hai bên, chủ yếu ở tiểu não, ngoài ra còn ở thùy chẩm, hạch nền và các cấu trúc khác. Do lo ngại về não úng thủy tắc nghẽn hoặc thoát vị hạnh nhân tiểu não, một số trẻ đã cần can thiệp ngoại thần kinh 66,68-72. (Xem thêm “Bệnh não trắng do sử dụng heroin”.)

Hội chứng giống Parkinson – Hội chứng giống Parkinson có liên quan đến một số loại thuốc thiết kế (designer drugs) gốc opioid, chẳng hạn như MPTP (1, methyl, 4 phenyl 1,2,3,6 tetrahydropyridine) 73.

Tiêu hóa – Táo bón là kết quả của việc giảm nhu động ruột và tăng trương lực cơ thắt trực tràng. Khuyến cáo kinh điển cho rằng không nên dùng morphine trong điều trị cơn đau quặn mật dựa trên quan điểm lâu đời là morphine gây co thắt cơ thắt Oddi. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng so sánh morphine và meperidine không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về áp lực trong đường mật 44.

Cứng cơ và tiêu cơ vân – Tất cả các chất vận hành opioid đều có thể gây cứng cơ xương, ngay cả ở liều thấp 74. Tiêu cơ vân cấp và suy thận có thể xảy ra khi sử dụng heroin, methadone và propoxyphene.

Da – Vết sẹo tiêm thường thấy ở những người sử dụng opioid qua đường tiêm tĩnh mạch thường xuyên. Những người tiêm dưới da (“skin poppers”) có nguy cơ mắc botulism vết thương. (Xem “Ngộ độc thịt (Botulism)”, mục ‘Các loại ngộ độc thịt và nguồn gốc’.)

Sinh sản – Ở nữ giới, opioid có thể gây vô kinh, chu kỳ không rụng trứng và suy giảm khả năng sinh sản do tiết prolactin bất thường, hệ quả từ tác động của opioid lên hệ dopaminergic. Ngoài ra, opioid có thể làm giảm ham muốn tình dục ở cả nam và nữ 75.

Nội tiết – Tình trạng hạ đường huyết không kèm ceton với tăng insulin huyết đã được mô tả ở một trẻ tập đi sau khi vô tình tiếp xúc với methadone 76.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Ở thanh thiếu niên, chẩn đoán phân biệt ngộ độc opioid tương tự như ở người lớn. (Xem “Ngộ độc opioid cấp ở người lớn”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Đối với trẻ dưới 6 tuổi, các nguyên nhân gây hôn mê do độc chất thường gặp bao gồm benzodiazepine và các thuốc an thần-gây ngủ khác, chất vận hành thụ thể alpha-2 (ví dụ: clonidine, xylazine), thuốc hạ đường huyết đường uống, ethanol, thuốc hướng thần và tiếp xúc với carbon monoxide (bảng 6):

Bất kỳ bệnh lý nào gây hôn mê đều có thể mô phỏng ngộ độc opioid ở trẻ em. Cần đặc biệt loại trừ các tình trạng mà việc chậm trễ chẩn đoán sẽ làm chậm trễ điều trị đặc hiệu, chẳng hạn như giảm oxy máu, hạ đường huyết, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS) và chấn thương đầu do bị ngược đãi. (Xem “Trạng thái sững sờ và hôn mê ở trẻ em”, phần ‘Nguyên nhân’.)

Lồng ruột có thể biểu hiện bằng hôn mê và co đồng tử; tình trạng ức chế thần kinh trung ương liên quan đến lồng ruột có thể đáp ứng với liệu pháp naloxone, có khả năng là do sự giải phóng endorphin nội sinh.

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Trẻ em và thanh thiếu niên có tình trạng tri giác thay đổi và nghi ngờ ngộ độc opioid cần thực hiện các xét nghiệm sau (bảng 5):

  • Đường huyết.
  • Đo SpO2 và thực hiện đo khí máu nếu tình trạng hô hấp không cải thiện sau khi dùng naloxone.
  • Nồng độ acetaminophen trong huyết thanh nếu nghi ngờ có ý định tự tử hoặc uống các thuốc phối hợp (ví dụ: acetaminophen phối hợp với hydrocodone hoặc oxycodone).
  • Nồng độ ethanol trong huyết thanh (ở thanh thiếu niên sử dụng chất kích thích hoặc uống thuốc quá liều tự tử).
  • Điện tâm đồ (ECG), đặc biệt ở bệnh nhân ngộ độc methadone để đánh giá kéo dài khoảng QTc.
  • X-quang ngực ở những bệnh nhân có dấu hiệu hô hấp kéo dài gợi ý hít sặc hoặc phù phổi không do tim.
  • Thử thai nhanh bằng nước tiểu ở trẻ gái đã có kinh nguyệt.
  • Xét nghiệm nước tiểu, điện giải đồ, BUN, creatinine và creatine kinase ở những bệnh nhân có nguy cơ tiêu cơ vân (ví dụ: bất động kéo dài, cứng cơ).

Việc đánh giá cận lâm sàng sâu hơn trong ngộ độc opioid tùy thuộc vào hoàn cảnh tiếp xúc. Một trường hợp trẻ tập đi vô tình uống nhầm được chứng kiến, hoặc ngộ độc do giải trí đã biết với sự hồi phục hoàn toàn sau điều trị bằng thuốc giải độc thì có thể không cần thực hiện nhiều xét nghiệm. Ngược lại, một trường hợp tự tử không có người chứng kiến có thể cần xét nghiệm diện rộng hơn, đặc biệt nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù đã dùng thuốc giải hoặc có bằng chứng dùng phối hợp các chất độc khác. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác có thể được chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngờ có chấn thương, nhiễm trùng hoặc các nguyên nhân khác ngoài ngộ độc. (Xem “Trạng thái sững sờ và hôn mê ở trẻ em” và “Tiếp cận trẻ bị phơi nhiễm độc chất tiềm ẩn”.)

Xét nghiệm tìm opioid

Hiện nay có nhiều kỹ thuật xét nghiệm opioid trong nước tiểu như kỹ thuật miễn dịch enzyme nhanh (EMIT), phổ khối lượng, sắc ký khí và miễn dịch phóng xạ. Tuy nhiên, kết quả của các xét nghiệm này cần được biện luận dựa trên bệnh cảnh lâm sàng vì những lý do sau:

Ở thanh thiếu niên đã biết rõ việc sử dụng opioid với mục đích giải trí và có đáp ứng với thuốc giải độc, chẩn đoán đã được xác lập. Việc xét nghiệm độc chất nước tiểu không mang lại thêm giá trị cho quản lý lâm sàng cấp cứu và không được khuyến cáo. Tuy nhiên, các nhân viên y tế tham gia chương trình điều trị rối loạn sử dụng chất ở thanh thiếu niên có thể sử dụng kết quả sàng lọc độc chất để tăng cường hiệu quả điều trị ngoại trú 83.

Ở trẻ dưới 6 tuổi không rõ nguyên nhân gây hôn mê hoặc nghi ngờ bị đầu độc bằng opioid, có thể chỉ định phương pháp xét nghiệm chính xác nhất (ví dụ: sắc ký khí phổ khối – GCMS) để cung cấp bằng chứng xác thực về việc phơi nhiễm cho các mục đích pháp lý.

XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH

Bảng 5 cung cấp tóm tắt quy trình đánh giá và điều trị quá liều opioid. Hầu hết các biến chứng và tử vong trực tiếp liên quan đến việc sử dụng opiate xảy ra sau khi uống cấp tính, nguyên nhân do giảm oxy máu, viêm phổi hít, phù phổi, toan hô hấp cấp và sốc phản vệ. Xử trí tức thời bao gồm quản lý đường thở và dùng thuốc đối kháng opioid.

Chăm sóc hỗ trợ

Đối với những bệnh nhân suy hô hấp, cần hỗ trợ thông khí bằng bóng-mặt nạ và thở oxy 100% trong khi dùng naloxone (thuốc đối kháng opioid) 84. Bệnh nhân có thể cần oxy bổ sung, đặt nội khí quản và áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) nếu đáp ứng với naloxone không đủ hoặc có phù phổi. Trong trường hợp đã đặt nội khí quản và đang thông khí cơ học, việc dùng naloxone có thể không mang lại hiệu quả hoặc thậm chí gây phản tác dụng.

Truyền glucose tĩnh mạch nếu kết quả đo đường huyết tại giường cho thấy giá trị <60 mg/dL. (Xem mục “Glucose therapy” trong “Tiếp cận hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ em”.)

Co giật và loạn nhịp tim hiếm gặp, cần được xử trí theo các liệu pháp điều trị chuẩn. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và biến chứng của trạng thái động kinh ở trẻ em”.)

Body packers và Body stuffers

Các phương pháp điều trị, bao gồm khuyến cáo dùng than hoạt tính và thực hiện rửa ruột toàn bộ đối với đối tượng body packers hoặc body stuffers, được thảo luận chi tiết trong một mục riêng. (Xem mục “Body packing and body stuffing” trong “Ngộ độc opioid cấp tính ở người lớn” và “Giấu ma túy trong cơ thể (body packing)”.)

Khử độc tiêu hóa

Chúng tôi khuyến cáo sử dụng than hoạt tính (AC, liều 1 g/kg, đường uống hoặc qua sonde dạ dày, tối đa 50 g) cho trẻ em và trẻ vị thành niên tỉnh táo, nhập viện trong vòng một giờ sau khi uống quá liều opioid.

Đối với bệnh nhân rối loạn tri giác, việc dùng than hoạt tính nên được trì hoãn cho đến khi naloxone làm hồi phục ý thức hoặc đường thở đã được kiểm soát. Ngoài ra, có thể cân nhắc không dùng than hoạt tính ở những bệnh nhân này nếu tình trạng ngộ độc đã được kiểm soát tốt bằng naloxone và ít có khả năng còn thuốc opioid chưa hấp thu.

Những bệnh nhân uống một lượng lớn opioid (như đối tượng giấu thuốc trong cơ thể – body stuffers hoặc packers), dùng opioid dạng giải phóng kéo dài hoặc miếng dán opioid cần được khử độc tiêu hóa bằng than hoạt tính kết hợp rửa toàn bộ ruột theo hướng dẫn riêng. (Xem “Ngộ độc opioid cấp ở người lớn”, mục ‘Nuốt hoặc nhét ma túy vào cơ thể (Body packing and body stuffing)’.)

Khuyến cáo sử dụng than hoạt tính sau ngộ độc opioid đường uống dựa trên các bằng chứng gián tiếp từ tình nguyện viên, nghiên cứu trên động vật và hiệu quả ghi nhận sau khi uống các loại thuốc khác. Opioid, tương tự như hầu hết các chất ngoại lai khác, gắn kết tốt với than hoạt tính. Sorbitol là một loại carbohydrate có hoạt tính thẩm thấu thường được dùng để tạo ngọt cho than hoạt tính và tăng tốc độ vận chuyển trong ruột; tuy nhiên, bằng chứng về lợi ích của sorbitol là rất hạn chế và không nên dùng quá một liều than hoạt tính. (Xem “Khử độc tiêu hóa ở bệnh nhân ngộ độc”, phần ‘Thuốc nhuận tràng’ và “Khử độc tiêu hóa ở bệnh nhân ngộ độc”, phần ‘Bằng chứng về hiệu quả và tác dụng phụ’.)

Hiệu quả tối đa đạt được nếu than hoạt tính được dùng trong vòng một giờ đầu. Hiệu quả của than hoạt tính theo thời gian sau khi uống được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Khử độc tiêu hóa ở bệnh nhân ngộ độc”, phần ‘Than hoạt tính’.)

Không chỉ định dùng than hoạt tính trong trường hợp ngộ độc opioid qua đường tĩnh mạch hoặc đường hô hấp.

Naloxone

Naloxone là một dẫn xuất tổng hợp của oxymorphone, có khả năng gắn cạnh tranh vào các thụ thể opioid và là thuốc đối kháng được lựa chọn hàng đầu để đảo ngược tình trạng ngộ độc opioid cấp 85. Naloxone có ái lực với thụ thể $\mu$ cao hơn các chất vận hành opioid; ví dụ, tác dụng của 25 mg heroin có thể bị ngăn chặn bởi 1 mg naloxone.

Naloxone có tính ưa mỡ cao, xâm nhập nhanh vào hệ thần kinh trung ương và khởi phát tác dụng sau một phút khi tiêm tĩnh mạch 85. Tác dụng lâm sàng của naloxone thường kéo dài từ 45 đến 70 phút.

Liều dùng và cách dùng

Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng naloxone thay vì chỉ chăm sóc hỗ trợ cho trẻ em và thanh thiếu niên có các dấu hiệu lâm sàng như hôn mê, suy hô hấp, co đồng tử hoặc có bằng chứng về ngộ độc opioid. Mặc dù phần lớn bằng chứng ủng hộ việc sử dụng naloxone trong ngộ độc opioid được rút ra từ các nghiên cứu trên người lớn, nhưng các nghiên cứu quan sát và báo cáo ca bệnh ở trẻ em cũng cho thấy naloxone có khả năng đảo ngược hiệu quả tình trạng ngộ độc opioid nặng với các tác dụng không mong muốn ở mức tối thiểu 25,86. (Xem thêm “Ngộ độc opioid cấp ở người lớn”, phần ‘Các biện pháp cơ bản và điều trị bằng thuốc giải độc’ và ‘Tác dụng không mong muốn’ dưới đây.)

Liều dùng – Liều naloxone cho các trường hợp ngộ độc opioid nghiêm trọng thay đổi tùy thuộc vào cân nặng của bệnh nhân và tình huống lâm sàng (bảng 5):

  • Trẻ em <20 kg: dùng naloxone 0,1 mg/kg đường tĩnh mạch (IV) (liều tối đa 2 mg/lần). Việc sử dụng naloxone cho trẻ sơ sinh tại phòng sinh được thảo luận riêng. (Xem “Hồi sức sơ sinh tại phòng sinh”, mục ‘Naloxone’.)
  • Trẻ em ≥20 kg: dùng naloxone 2 mg IV.
  • Thanh thiếu niên nghi ngờ lệ thuộc opioid nhưng vẫn còn tự thở: liều khởi đầu là 0,04 mg IV, sau đó tăng dần liều sau mỗi vài phút cho đến khi tần số hô hấp đạt từ 12 lần/phút trở lên để tránh gây ra hội chứng cai opioid do điều trị 84,87. Một cách tiếp cận phổ biến là pha loãng 1 mL naloxone nồng độ 0,4 mg/mL với 9 mL nước muối sinh lý hoặc nước cất pha tiêm (tạo ra tổng thể tích 10 mL với nồng độ 0,04 mg/mL) và tiêm các liều chia nhỏ từ 1 đến 2 mL.
  • Thanh thiếu niên ngưng thở: nên dùng liều khởi đầu cao hơn (0,2 đến 1 mg).
  • Thanh thiếu niên ngưng tuần hoàn hô hấp sau nghi ngờ quá liều opioid: dùng tối thiểu 2 mg naloxone 88,89.

Lặp lại liều naloxone sau mỗi vài phút cho đến khi ghi nhận sự cải thiện tình trạng suy hô hấp. Tổng liều naloxone vượt quá 10 mg trong nửa giờ đầu tiên thường không mang lại thêm lợi ích. Có thể cần liều naloxone cao hơn mức thông thường để đảo ngược tác dụng của các thuốc có ái lực với thụ thể cao hơn morphine (ví dụ: codeine, diphenoxylate-atropine, methadone, fentanyl, các dẫn xuất của fentanyl, propoxyphene, pentazocine, nalbuphine, buprenorphine và butorphanol) 85. Nếu tình trạng suy hô hấp không rõ nguyên nhân không cải thiện sau tổng liều 10 mg naloxone, thì ít có khả năng là do độc tính opioid đơn thuần.

Đường dùng – Naloxone ưu tiên dùng đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, thuốc cũng có thể được dùng qua đường xịt mũi, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm nội khí quản, tiêm dưới lưỡi (tức là tiêm vào tĩnh mạch dưới lưỡi) cũng như qua kim trong xương 85,90.

Xử trí khi độc tính tái phát – Naloxone có thời gian tác dụng ngắn hơn (từ 30 phút đến 1 giờ) so với hầu hết các opioid, vì vậy có thể cần tiêm ngắt quãng nhiều lần hoặc truyền tĩnh mạch liên tục cho đến khi opioid được chuyển hóa hoàn toàn. Ví dụ, trẻ em quá liều methadone có thể cần điều trị bằng naloxone trong vài ngày 25.

Truyền naloxone liên tục đã được sử dụng an toàn ở trẻ em 91,92. Naloxone nên được pha trong dung dịch dextrose 5% HOẶC nước muối sinh lý và truyền với tốc độ không vượt quá tốc độ duy trì theo cân nặng mỗi giờ. (Xem “Liệu pháp truyền dịch duy trì ở trẻ em”.)

Một phương pháp truyền liên tục như sau 93:

  1. Xác định lượng naloxone cần thiết để khôi phục chức năng hô hấp trong giai đoạn tiêm ngắt quãng (bolus). Hai phần ba của liều này sau đó được dùng làm liều truyền mỗi giờ. Cần thận trọng để tránh gây ra các triệu chứng cai thuốc ở bệnh nhân lệ thuộc opioid.
  2. Nồng độ naloxone có thể giảm thoáng qua sau 20 đến 30 phút kể từ khi bắt đầu truyền liên tục. Để ngăn chặn điều này, nên dùng một nửa liều nạp (liều cần thiết để đảo ngược suy hô hấp) sau 15 phút kể từ khi bắt đầu truyền liên tục 93.
  3. Tốc độ truyền nên được điều chỉnh để duy trì hô hấp và tránh các triệu chứng cai thuốc. Tình trạng hô hấp và tinh thần phải được theo dõi chặt chẽ.
  4. Tốc độ truyền có thể giảm 50% mỗi giờ trong 6 đến 12 giờ tiếp theo (thời gian tác dụng của hầu hết các opiate). Việc truyền naloxone nên được tiếp tục cho đến khi tình trạng suy hô hấp được đảo ngược hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn.

Tác dụng không mong muốn

Gây ra hội chứng cai opioid sau khi dùng naloxone là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất. Mặc dù tình trạng cai thuốc thường không gây nguy hiểm đến tính mạng (ngoại trừ giai đoạn sơ sinh), nhưng các triệu chứng như kích động, buồn nôn, nôn và lo âu gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân. Những bệnh nhân trong giai đoạn cai cấp tính có thể trở nên hung hăng, tiềm ẩn nguy cơ gây hại cho bản thân hoặc nhân viên y tế 94. Các triệu chứng này thường thuyên giảm sau 20 đến 30 phút kể từ khi dùng naloxone do tác dụng đối kháng giảm dần. Để tránh xảy ra hội chứng cai, phương pháp chính là dùng naloxone liều thấp, tăng dần đối với những bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn sử dụng opioid.

Một số biến chứng hiếm gặp có thể liên quan đến điều trị ngộ độc opioid bằng naloxone ở người lớn bao gồm phù phổi, tăng huyết áp, hạ huyết áp, loạn nhịp tim và tử vong đột ngột 85,95,96. Hiện chưa có báo cáo về tử vong đột ngột do naloxone ở trẻ em ngoài giai đoạn sơ sinh.

Các thuốc đối kháng opioid khác

Naloxone là lựa chọn ưu tiên trong điều trị cấp cứu ngộ độc opioid. Các thuốc đối kháng opioid tác dụng kéo dài hơn đôi khi được sử dụng như một liệu pháp cấp cứu ở người lớn thay cho truyền naloxone đối với những bệnh nhân ngộ độc kéo dài, hoặc dùng trong giải độc opioid dài hạn:

  • Nalmefene:

    Nalmefene có thời gian tác dụng dài hơn naloxone. Việc sử dụng thuốc này trong bối cảnh cấp cứu hiện vẫn còn gây tranh cãi. So với naloxone, Nalmefene ít gây biến động về mức độ tỉnh táo của bệnh nhân và giảm nguy cơ tái ngộ độc opioid ở những bệnh nhân tự ý rời viện ngay sau khi hồi sức ban đầu. Ngược lại, Nalmefene có thể gây ra hội chứng cai kéo dài ở bệnh nhân rối loạn sử dụng opioid hoặc tái xuất hiện triệu chứng ở những bệnh nhân dùng opioid tổng hợp có thời gian tác dụng tương đương hoặc dài hơn Nalmefene 40.

    Nalmefene có thể được cân nhắc sử dụng cho trẻ em chỉ tiếp xúc với opioid một lần hoặc trẻ nhập viện không xuất hiện hội chứng cai sau liều thử naloxone 97. Thuốc cũng an toàn khi dùng cho thanh thiếu niên có khả năng lệ thuộc opioid sau khi đã dung nạp an toàn liều thử naloxone. Ở người lớn, liều tiêm tĩnh mạch từ 0,5 đến 2 mg được ghi nhận là an toàn và hiệu quả. Thời gian tác dụng kéo dài từ 4 đến 10 giờ nếu dùng liều 0,5 đến 1 mg, và trên 8 giờ nếu dùng liều 2 mg. Tác dụng không mong muốn của Nalmefene ít gặp, bao gồm buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, giật cơ, chóng mặt và buồn ngủ.

    Mặc dù liều Nalmefene tối ưu cho quá liều opioid ở trẻ em chưa được nghiên cứu kỹ, liều tiêm tĩnh mạch 0,25 đến 1 mcg/kg (tối đa 40 mcg) đã được sử dụng an toàn để đảo ngược tình trạng an thần ở 15 bệnh nhân nhi 98. Tại Hoa Kỳ, dạng xịt mũi (liều 2,7 mg) và bút tiêm tự động (liều 1,5 mg) của Nalmefene cũng đã được phê duyệt để điều trị ngộ độc opioid cấp tính ở thanh thiếu niên và người lớn.

  • Naltrexone:

    Naltrexone là thuốc đối kháng opioid đường uống với thời gian tác dụng dài hơn naloxone, chủ yếu được dùng để duy trì trạng thái kiêng opioid dài hạn. Naltrexone không có chỉ định trong điều trị ngộ độc opioid cấp tính do dùng đường uống và có khả năng gây ra tình trạng cai thuốc kéo dài 99.

Bảo vệ trẻ em

Trong các trường hợp nghi ngờ ngược đãi trẻ em, việc phối hợp với một đội ngũ bảo vệ trẻ em giàu kinh nghiệm là cực kỳ quan trọng. Tại nhiều nơi trên thế giới (bao gồm Hoa Kỳ, Vương quốc Anh và Úc), việc báo cáo cho cơ quan chính phủ là bắt buộc. Cơ quan Dịch vụ Bảo vệ Trẻ em tại địa phương phải đảm bảo an toàn cho các trẻ khác trong gia đình. (Xem thêm “Ngược đãi trẻ em: Các vấn đề xã hội và pháp lý y khoa”, phần ‘Báo cáo nghi ngờ ngược đãi’ và “Ngược đãi thể chất trẻ em: Đánh giá chẩn đoán và xử trí”.)

Xử trí và Sắp xếp điều trị

Các đối tượng bệnh nhân sau đây cần được nhập viện:

  • Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ cần dùng naloxone để đảo ngược tác dụng của opioid hoặc nghi ngờ có sự gây ngộ độc cố ý từ người chăm sóc.
  • Bệnh nhân có khả năng ngộ độc opioid kéo dài hoặc khởi phát muộn (ví dụ: dùng diphenoxylate-atropine [Lomotil], methadone hoặc buprenorphine).
  • Bệnh nhân có ý định tự sát hoặc môi trường xã hội không đảm bảo an toàn cho trẻ.
  • Thanh thiếu niên tái xuất hiện tình trạng suy hô hấp hoặc phù phổi không do tim. Tương tự như ở người lớn, các triệu chứng ngộ độc tái phát hoặc suy hô hấp thường biểu hiện trong vòng hai giờ sau điều trị ban đầu; do đó, việc theo dõi quá thời gian này là không cần thiết. (Xem thêm “Ngộ độc opioid cấp ở người lớn”, phần ‘Xử trí và Sắp xếp điều trị’.)

Đối với những bệnh nhân thanh thiếu niên được xác định mắc rối loạn sử dụng opioid, cần lập kế hoạch quản lý dài hạn đối với vấn đề lệ thuộc thuốc và chuyển gửi đến các cơ sở điều trị rối loạn sử dụng chất tại địa phương trước khi xuất viện. (Xem thêm “Rối loạn sử dụng chất ở thanh thiếu niên: Tổng quan điều trị”.)

BIẾN CHỨNG

Nhiều biến chứng của việc sử dụng opioid liên quan trực tiếp đến đường dùng thuốc. Hít thuốc qua đường mũi gây viêm mũi mạn tính và loét vách ngăn dẫn đến hủy hoại mô. Hút thuốc có thể gây bỏng, làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn và các bệnh lý hô hấp sẵn có. Tiêm tĩnh mạch gây ra nhiều biến chứng (bảng 7), bao gồm viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng huyết, thuyên tắc phổi do nhiễm trùng, bệnh lý thận, áp-xe và viêm mô tế bào 74. (Xem thêm “Ngộ độc opioid cấp ở người lớn”, phần ‘Các chất pha trộn opioid, bao gồm krokodil’.)

Sử dụng opioid làm suy giảm khả năng phán đoán, khiến người dùng đối mặt với rủi ro chấn thương không chủ đích. Tại một khoa cấp cứu, 1/10 nạn nhân chấn thương là thanh thiếu niên có kết quả xét nghiệm độc chất nước tiểu dương tính với opioid 100.

Hệ lụy về xã hội và hành vi của rối loạn sử dụng opioid chịu ảnh hưởng bởi lối sống lệ thuộc thuốc. Thanh thiếu niên sử dụng opioid thường tham gia vào các hành vi nguy cơ cao khác (ví dụ: sử dụng đa chất, quan hệ tình dục không an toàn, vi phạm pháp luật và bỏ học). Những đối tượng này thường bỏ nhà đi hoặc trở thành người vô gia cư, có thể tìm đến mại dâm, cướp giật hoặc trộm cắp để có tiền mua thuốc. Ngoài ra, rối loạn sử dụng chất ở thanh thiếu niên là một yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến các chấn thương liên quan đến bạo lực. (Xem thêm “Bạo lực bạn bè và phòng chống bạo lực”, phần ‘Sàng lọc thanh thiếu niên’.)

Các tác động đe dọa tính mạng của opioid liên quan đến suy hô hấp và thất bại trong việc cung cấp oxy sinh lý. Tổn thương thiếu máu cục bộ tại não, tim và các cơ quan khác là những biến chứng nghiêm trọng của ngộ độc opioid.

PHÒNG BỆNH

Mặc dù bằng chứng về các chiến lược cụ thể mà nhân viên y tế có thể áp dụng để phòng ngừa ngộ độc opioid ở trẻ em và thanh thiếu niên còn hạn chế, nhưng các nghiên cứu quan sát đã xác định một số hoạt động cần nhấn mạnh sau đây:

Bảo quản an toàn

Nhân viên y tế nên khuyến cáo bệnh nhân bảo quản tất cả các thuốc opioid kê đơn tại những nơi an toàn trong nhà (ví dụ: tủ có khóa).

Khuyến cáo này dựa trên các xu hướng quốc gia cho thấy thuốc opioid kê đơn là nguyên nhân phổ biến gây ngộ độc và tử vong ở trẻ em, thanh thiếu niên, đồng thời là tác nhân dẫn đến tình trạng phụ thuộc và rối loạn sử dụng opioid. (Xem thêm mục Dịch tễ học ở trên và “Lạm dụng thuốc kê đơn: Dịch tễ học, phòng ngừa, nhận biết và xử trí”, phần ‘Dịch tễ học’.)

Bất chấp những xu hướng này, các bằng chứng sơ bộ cho thấy việc bảo quản an toàn hiện còn chưa phổ biến. Ví dụ, trong một cuộc khảo sát đại diện quốc gia với 1.032 người trưởng thành có sử dụng opioid kê đơn trong 12 tháng qua, chỉ có 9% báo cáo rằng họ bảo quản thuốc an toàn 101. Hơn nữa, trong số 681 người trưởng thành có trẻ em dưới 18 tuổi trong nhà, tỷ lệ bảo quản an toàn chỉ đạt từ 29% đến 33% ở các hộ gia đình có trẻ nhỏ và 12% ở các hộ gia đình có trẻ trên 6 tuổi 102. Việc bảo quản an toàn thường phổ biến hơn ở những người trưởng thành có con nhỏ, những người lo ngại con mình có thể tiếp cận thuốc và những người chắc chắn rằng họ có thể lưu trữ thuốc trong tủ khóa mọi lúc.

Các kết quả khảo sát này là cơ sở cho các chiến dịch sức khỏe cộng đồng và hướng dẫn dự phòng từ nhân viên y tế, nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bảo quản an toàn trong việc giảm thiểu ngộ độc opioid cũng như hạn chế tình trạng sử dụng sai mục đích hoặc chuyển hướng sử dụng thuốc ở trẻ em và thanh thiếu niên. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc phát triển và triển khai các phương pháp bảo quản an toàn hiệu quả tại hộ gia đình.

Kê đơn an toàn

Nhân viên y tế nên tuân thủ các hướng dẫn kê đơn an toàn do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) xây dựng 103:

  • Khi điều trị đau cho trẻ em và thanh thiếu niên, nhân viên y tế nên thảo luận về các lựa chọn điều trị với người chăm sóc và bệnh nhân, bao gồm cả các phương pháp điều trị không dùng opioid kê đơn. Trong một nghiên cứu về trẻ em không mắc bệnh mạn tính nặng được kê đơn opioid ngoại trú, cứ 2.611 đơn thuốc opioid thì có một trường hợp xảy ra biến cố bất lợi liên quan đến opioid (trong đó 71,2% liên quan đến việc sử dụng thuốc theo chỉ định điều trị) 104.

  • Nhân viên y tế nên sử dụng các chương trình giám sát thuốc kê đơn (nếu có) để xác định những bệnh nhân hoặc người chăm sóc có dấu hiệu sử dụng sai mục đích (ví dụ: lạm dụng hoặc chuyển hướng sử dụng) các thuốc opioid kê đơn.

  • Khi có chỉ định, bác sĩ nên kê đơn với liều hiệu quả thấp nhất và số lượng thuốc tối thiểu. Nếu không có chống chỉ định, nên kết hợp sử dụng acetaminophen và ibuprofen để giảm lượng thuốc opioid cần thiết.

  • Tránh kê đơn đồng thời thuốc an thần với opioid.

Xu hướng dài hạn dựa trên các cuộc khảo sát học sinh cuối cấp trung học tại Hoa Kỳ trong suốt 40 năm cho thấy việc sử dụng opioid kê đơn có mối tương quan chặt chẽ với tình trạng lạm dụng ở thanh thiếu niên, và việc lạm dụng này thường diễn ra sau khi bệnh nhân sử dụng thuốc theo chỉ định y khoa 105. Ở người trưởng thành, liều opioid hàng ngày càng cao và số lượng đơn thuốc mỗi tháng càng nhiều thì nguy cơ tử vong do quá liều càng lớn. (Xem thêm “Lạm dụng thuốc kê đơn: Dịch tễ học, phòng ngừa, nhận biết và xử trí”, phần ‘Hạn chế tiếp xúc’.)

Vì vậy, thói quen kê đơn an toàn có thể tác động đáng kể đến việc giảm ngộ độc opioid, mặc dù cần có thêm các nghiên cứu để chứng minh cụ thể tác động này.

Trung tâm chống độc khu vực

Tại Hoa Kỳ, các trung tâm chống độc khu vực luôn sẵn sàng hỗ trợ tư vấn cho những bệnh nhân ngộ độc đã xác định hoặc nghi ngờ, đặc biệt là các trường hợp nguy kịch, cần nhập viện hoặc có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng (Số điện thoại: 1-800-222-1222).

Ngoài ra, một số bệnh viện có các chuyên gia độc chất học lâm sàng hỗ trợ tư vấn trực tiếp tại giường bệnh. Khi có sẵn, đây là những nguồn lực vô cùng quý giá giúp chẩn đoán và xử trí các trường hợp nuốt nhầm chất độc hoặc dùng thuốc quá liều.

Thông tin liên hệ của các trung tâm chống độc trên toàn thế giới được cung cấp trong mục riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của các hiệp hội: Trung tâm chống độc khu vực”.)

Liên kết hướng dẫn của các hiệp hội

Các liên kết dẫn đến hướng dẫn từ các hiệp hội và tổ chức chính phủ của một số quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của các hiệp hội: Rối loạn sử dụng opioid và hội chứng cai”, “Liên kết hướng dẫn của các hiệp hội: Phòng ngừa ngộ độc” và “Liên kết hướng dẫn của các hiệp hội: Điều trị ngộ độc cấp do sử dụng rượu hoặc chất gây nghiện”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa