Tổn thương da dạng xuất huyết (chấm xuất huyết, ban xuất huyết và mảng bầm máu) ở trẻ em: Đánh giá

TÓM TẮT

Thuật ngữ và nguyên nhân – Các tổn thương da dạng xuất huyết và nguyên nhân chung bao gồm (xem ‘Thuật ngữ’ ở dưới):

• Xuất huyết chấm (Petechiae) – Là các dát đỏ hoặc tím, kích thước từ đầu kim đến 1-2 mm, không mất màu khi ấn kính (hình 1). Nhiễm trùng và giảm tiểu cầu là những nguyên nhân quan trọng; ngoài ra, tổn thương này cũng có thể xuất hiện sau chấn thương khu trú.
• Xuất huyết mảng/Tử ban (Purpura) – Là các dát, sẩn, mảng hoặc mảng lớn màu đỏ sẫm đến tím sẫm, không mất màu khi ấn kính, có thể xuất hiện trên da hoặc niêm mạc (hình 2A-B, hình 3 và hình 4). Nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng, viêm mạch hệ thống, giảm tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu.
• Vết bầm tím (Ecchymoses) – Phản ánh tình trạng thoát máu diện rộng (khối máu tụ hoặc các vùng xuất huyết mảng hội tụ). Tình trạng này xảy ra do chấn thương trực tiếp, rối loạn đông máu, hoặc ít gặp hơn là giảm tiểu cầu nặng.

Sắc tố da sẫm màu có thể làm giảm khả năng quan sát các tổn thương xuất huyết. Đối với xuất huyết chấm và tử ban, đặc điểm không mất màu khi ấn kính thường được đánh giá tốt nhất thông qua nghiệm pháp ấn kính (sử dụng một lam kính trong suốt hoặc ly thủy tinh ấn lên da).

Đánh giá – Tuổi, giới tính, biểu hiện lâm sàng, tiền sử bệnh, tiền sử gia đình và khám thực thể thường là căn cứ để xác định nguyên nhân khả nghi nhất gây ra các tổn thương xuất huyết trên da.

Khi các tổn thương da không được giải thích bởi nhiễm trùng nặng hoặc chấn thương, vị trí và loại xuất huyết thường giúp xác định loại rối loạn chảy máu (giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu đối lập với thiếu hụt hoặc ức chế yếu tố đông máu) (bảng 2). (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Tiếp cận chẩn đoán – Phạm vi và tốc độ thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán phụ thuộc vào tình trạng chung của bệnh nhân, các dấu hiệu sinh tồn và loại tổn thương xuất huyết chủ đạo (xem ‘Ổn định ban đầu’ ở dưới):

Trạng thái bệnh nặng – Trẻ em (có sốt hoặc không sốt) có biểu hiện bệnh nặng kèm xuất huyết chấm hoặc tử ban cần được hồi sức cấp cứu vì nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn kèm đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm (sơ đồ 1) và truyền chế phẩm máu nếu cần thiết. (Xem “Trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết trong môi trường đầy đủ nguồn lực: Nhận biết nhanh và hồi sức ban đầu (giờ đầu tiên)” và “Đông máu nội mạch lan tỏa ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ”, phần ‘Xử trí’.)

Các nguyên nhân ít gặp hơn nhưng quan trọng gây ra tình trạng bệnh nặng bao gồm hội chứng tan máu tăng ure máu (HUS) và xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Những bệnh nhân này sẽ có các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của tan máu nội mạch/thiếu máu tan máu. (Xem ‘Xét nghiệm’ ở dưới và “Tổng quan về thiếu máu tan máu ở trẻ em”, phần ‘Tiếp cận chẩn đoán’.)

Hiếm khi, thiếu hụt yếu tố đông máu do bệnh gan hoặc thiếu vitamin K gây ra tình trạng chảy máu nặng và tổn thương xuất huyết trên da. (Xem ‘Trạng thái bệnh nặng’ ở dưới.)

Trẻ em có các vết bầm tím nghi ngờ và/hoặc các biểu hiện lâm sàng cảnh báo khác của ngược đãi trẻ em (bảng 1) cần được hồi sức chấn thương, đánh giá chẩn đoán sâu hơn thông qua hội chẩn với đội ngũ đa chuyên khoa về ngược đãi trẻ em và thông báo cho Cơ quan Bảo vệ Trẻ em như đã thảo luận riêng biệt:

• (Xem “Xử trí chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định” và “Chấn thương sọ não nặng ở trẻ em: Đánh giá và xử trí ban đầu”.)
• (Xem “Ngược đãi trẻ em về thể chất: Đánh giá chẩn đoán và xử trí” và “Ngược đãi trẻ em: Các vấn đề xã hội và pháp lý y khoa”.)

Trạng thái ổn định – Trẻ em có vẻ ngoài khỏe mạnh, có xuất huyết chấm hoặc tử ban và các dấu hiệu sinh tồn bình thường có thể được tiếp cận ít khẩn cấp hơn, nhưng vẫn cần đánh giá kịp thời để xác định nguyên nhân tiềm ẩn. Những bệnh nhân này cũng có thể mắc nhiễm trùng, bệnh lý huyết học nghiêm trọng hoặc bị ngược đãi trẻ em mà chưa được phát hiện.

Trẻ em trạng thái ổn định có sốt và xuất huyết chấm cần thực hiện các xét nghiệm, theo dõi sát và đánh giá lại thường xuyên để phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn (sơ đồ 2). (Xem ‘Trạng thái ổn định’ ở dưới và ‘Có sốt’ ở dưới.)

Đối với trẻ không sốt có các tổn thương xuất huyết trên da gây lo ngại về một nguyên nhân tiềm ẩn nghiêm trọng, các xét nghiệm sàng lọc ban đầu bao gồm (xem ‘Không sốt’ ở dưới):

• Tổng phân tích tế bào máu (CBC) kèm số lượng tiểu cầu và phết máu ngoại vi
• Thời gian prothrombin (PT) với chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR)
• Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT)

Hội chẩn với chuyên gia huyết học/ung thư nhi khoa được khuyến cáo cho những bệnh nhân có:

• Giảm ba dòng tế bào máu hoặc giảm tiểu cầu kèm thiếu máu
• Giảm tiểu cầu đơn độc
• Kéo dài PT, aPTT, hoặc cả hai
• Có bằng chứng tan máu nội mạch hoặc thiếu máu tan máu

Ở những bệnh nhân nghi ngờ rối loạn đông máu, các xét nghiệm bổ sung nên được thực hiện dựa trên kết quả sàng lọc ban đầu và bệnh cảnh lâm sàng như được trình bày trong bảng (bảng 4) và thảo luận riêng biệt. (Xem “Tiếp cận trẻ có triệu chứng chảy máu”.)