Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Chọc dò thắt lưng ở trẻ em

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Chỉ định – Ở trẻ em, các chỉ định cấp cứu chính để chọc dò thắt lưng (LP) bao gồm chẩn đoán nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS) hoặc ít phổ biến hơn là xuất huyết dưới nhện. LP cũng được sử dụng để làm các xét nghiệm chẩn đoán (ví dụ: nghi ngờ tăng áp lực nội sọ vô căn, hội chứng Guillain-Barré, xơ cứng rải rác ở trẻ em hoặc bệnh lý chuyển hóa), tiêm thuốc vào khoang dưới nhện và gây tê tủy sống. (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Chống chỉ định – Trước khi thực hiện LP, lâm sàng cần đánh giá các chống chỉ định tiềm tàng, bao gồm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ICP), suy hô hấp, huyết động không ổn định, nhiễm trùng da hoặc mô mềm tại vị trí chọc, hoặc rối loạn đông máu. (Xem ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)

Đánh giá trước thủ thuật – Việc đánh giá trước thủ thuật nhằm xác định nhu cầu ổn định tình trạng bệnh nhân và chỉ định chẩn đoán hình ảnh thần kinh trước khi thực hiện LP, cũng như phát hiện các bất thường về cột sống (xem ‘Đánh giá trước thủ thuật’ ở dưới):

Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ICP) – Trẻ em cần được chụp hình ảnh thần kinh trước khi LP nếu có các dấu hiệu tăng ICP, bao gồm bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

  • Nhịp chậm kèm tăng huyết áp
  • Thay đổi trạng thái tâm thần
  • Đồng tử không đều, giãn hoặc phản xạ kém
  • Phù gai thị
  • Các dấu hiệu thần kinh khu trú
  • Tư thế gồng cứng mất vỏ hoặc mất não
  • Có nguy cơ áp xe não (suy giảm miễn dịch hoặc bệnh tim bẩm sinh có luồng thông phải-trái)

Nếu nghi ngờ viêm màng não hoặc viêm não, lâm sàng nên thực hiện cấy các bệnh phẩm phù hợp (ví dụ: cấy máu và nước tiểu) và khởi động liệu pháp kháng sinh trước khi chụp hình ảnh thần kinh.

Bệnh nhân nặng – Những trẻ trong tình trạng nguy kịch cần được ổn định đường thở, hô hấp và tuần hoàn trước khi LP, đồng thời được theo dõi tim hô hấp trong suốt quá trình thực hiện. Do nguy cơ ngưng thở cao hơn, chúng tôi đề nghị tất cả trẻ nhũ nhi cũng cần được theo dõi liên tục tim hô hấp và đo SpO2 trong khi LP.

Bệnh nhân có bất thường cột sống – Cần xác định các bệnh nhân có bất thường cột sống (như nứt đốt sống – spina bifida hoặc vẹo cột sống nặng). Đối với những bệnh nhân này, có thể cần một phương pháp tiếp cận thay thế để lấy dịch não tủy (CSF), chẳng hạn như thực hiện thủ thuật dưới hướng dẫn của màn tăng sáng (fluoroscopy). Những bệnh nhân đã phẫu thuật hàn cố định cột sống thắt lưng phía sau không thể lấy dịch não tủy bằng phương pháp LP.

Giảm đau và an thần – LP là một thủ thuật gây đau, cần được gây tê tại chỗ phù hợp và đối với những bệnh nhân không hợp tác, cần an thần nhẹ hoặc trung bình (xem ‘Giảm đau và an thần’ ở dưới):

Tư thế – Việc lựa chọn tư thế thực hiện LP (ngồi, nằm nghiêng, nằm sấp) tùy thuộc vào độ tuổi bệnh nhân, kinh nghiệm của người thực hiện và liệu có cần đo áp lực dịch não tủy hay không (xem ‘Lựa chọn tư thế’ ở dưới và ‘Tư thế’ ở dưới):

  • Trẻ sơ sinh – Trẻ sơ sinh và trẻ sinh non có thể thực hiện LP ở tư thế ngồi (hình 3) hoặc tư thế nằm nghiêng, miễn là tránh gập cổ (hình A trong hình 1). Tư thế nằm sấp có thể là một lựa chọn ở trẻ sinh non nếu lâm sàng được đào tạo về kỹ thuật này, mặc dù nó không được sử dụng rộng rãi ở trẻ sơ sinh.
  • Trẻ lớn hơn và trẻ em – Ở nhũ nhi lớn hơn và trẻ em không hợp tác, tư thế nằm nghiêng cho phép kiểm soát bệnh nhân tốt hơn trong quá trình thực hiện. Tư thế nằm nghiêng hoặc ngồi đều phù hợp cho trẻ lớn và trẻ vị thành niên. Tuy nhiên, tư thế nằm nghiêng là bắt buộc đối với bệnh nhân trên hai tuổi khi cần đo áp lực CSF. Tư thế nằm sấp không được khuyến cáo ở trẻ nhũ nhi và bệnh nhân nhi khoa.

Hướng dẫn siêu âm – Khi được thực hiện bởi người có chuyên môn, siêu âm (US) hướng dẫn trước khi LP có thể hữu ích ở trẻ nhũ nhi để xác định vị trí tốt nhất và độ sâu an toàn nhất (hình 3 và ảnh 1). Việc sử dụng siêu âm cho LP ở trẻ lớn hơn cũng là hợp lý, nhưng hiện vẫn thiếu bằng chứng về lợi ích cho nhóm bệnh nhân này. (Xem ‘Hướng dẫn siêu âm’ ở dưới.)

Quy trình – Các bước then chốt để thực hiện LP thành công và an toàn bao gồm (xem ‘Quy trình’ ở dưới):

  • Xác định và đánh dấu vị trí chọc
  • Đặt bệnh nhân cẩn thận ở tư thế nằm nghiêng (hình 2 và hình 1) hoặc tư thế ngồi (hình 2 và hình 3)
  • Sử dụng kỹ thuật vô khuẩn
  • Định hướng kim tủy sống đúng cách trong quá trình thực hiện (hình 4)

Hướng dẫn xử trí các khó khăn thường gặp trong khi LP đã được cung cấp. (Xem ‘Xử trí sự cố’ ở dưới.)

Biến chứng – Đau đầu sau chọc tủy và đau lưng khu trú là những biến chứng nhẹ thường gặp nhất sau LP ở trẻ em. Các biến chứng nặng hiếm gặp nhưng bao gồm thoát vị não, nhiễm trùng cạnh tủy, tụ máu tủy sống hoặc hình thành u biểu bì sau này. (Xem ‘Biến chứng sau thủ thuật’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Việc xét nghiệm dịch não tủy (CSF) cung cấp những thông tin chẩn đoán thiết yếu trong nhiều tình huống lâm sàng. Nội dung dưới đây trình bày các chỉ định, chống chỉ định và quy trình thực hiện chọc dò thắt lưng (LP) ở trẻ em.

Kỹ thuật chọc dò thắt lưng ở người lớn, sinh lý và giá trị của xét nghiệm dịch não tủy, cũng như việc chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị đau đầu sau chọc dò được thảo luận trong các bài viết riêng biệt:

(Xem “Chọc dò thắt lưng: Kỹ thuật, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn”, “Dịch não tủy: Sinh lý, thành phần và các phát hiện trong bệnh lý” và “Đau đầu sau chọc dò màng cứng”.)

(Xem “Dịch não tủy: Sinh lý, thành phần và các phát hiện trong bệnh lý”.)

(Xem “Đau đầu sau chọc dò màng cứng”.)

GIẢI PHẪU

Trong quá trình chọc dò thắt lưng, một kim có nòng (stylet) được đưa qua khoảng giữa các mỏm gai của các đốt sống thắt lưng, xuyên qua dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, màng cứng và màng nhện để đi vào khoang dưới nhện. Sau đó, dịch não tủy (CSF) được hút ra để làm mẫu xét nghiệm.

Việc chọc dò thắt lưng nên được thực hiện ở vị trí thấp hơn tủy sống, tại mức chùm đuôi ngựa (hình 1). Khi mới sinh, đầu dưới của tủy sống nằm đối diện với thân đốt sống L3. Vì cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống, nên đến tuổi trưởng thành, đầu tủy kết thúc tại bờ dưới thân đốt sống L1. Ở trẻ lớn, có thể chọc dò tại các khoảng gian đốt sống từ L2-L3 đến L5-S1 vì các vị trí này nằm dưới điểm kết thúc của tủy sống. Đối với trẻ dưới 12 tháng tuổi, kỹ thuật chọc dò phải được thực hiện dưới khoảng gian đốt sống L2-L3 1.

Một đường tưởng tượng nối hai mào chậu sau trên sẽ giao với cột sống tại vị trí xấp xỉ đốt sống thắt lưng thứ tư (hình 2). Cột mốc này giúp xác định chính xác các khoảng gian đốt sống L3-L4 và L4-L5.

CHỈ ĐỊNH

Các chỉ định chính của chọc dò thắt lưng (LP) ở trẻ em bao gồm:

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các chống chỉ định tiềm tàng khi chọc dò thắt lưng (LP) bao gồm:

  • Tăng áp lực nội sọ (ICP) – Trẻ có áp lực nội sọ tăng đối mặt với nguy cơ thoát vị não khi thực hiện LP 1,2. Do đó, đối với những trẻ nghi ngờ tăng áp lực nội sọ dựa trên khám lâm sàng hoặc bệnh lý tiền sử, không được thực hiện LP cho đến khi có kết quả chẩn đoán hình ảnh thần kinh để xác định tình trạng phù não, tổn thương choán chỗ hoặc não úng thủy tắc nghẽn, vì bất kỳ tình trạng nào trong số này đều là chống chỉ định của thủ thuật 3. (Xem thêm mục ‘Đánh giá trước thủ thuật’ và ‘Thoát vị não’ bên dưới.)

    Ngoài ra, kết quả chẩn đoán hình ảnh bình thường không loại trừ hoàn toàn tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc khả năng áp lực nội sọ sẽ tăng lên trong thời gian tới. Tuy nhiên, LP thường có thể được thực hiện an toàn trong vòng 6 giờ sau khi có kết quả CT scan bình thường nếu không có các chống chỉ định khác.

  • Suy hô hấp – Trẻ tổn thương hô hấp có thể rơi vào tình trạng thiếu oxy hoặc ngưng thở trong khi chọc dò thắt lưng, đặc biệt là khi nằm nghiêng 3. Vì vậy, cần đánh giá kỹ lưỡng và hỗ trợ đường thở cũng như hô hấp nếu cần thiết trước và trong khi thực hiện thủ thuật ở những bệnh nhân suy hô hấp nặng. Những bệnh nhân không thể duy trì thông thoáng đường thở hoặc đang trong tình trạng suy hô hấp cần được đặt nội khí quản trước khi LP.
  • Huyết động không ổn định – Trẻ trong tình trạng sốc cần được hồi sức thích hợp trước khi thực hiện LP. Ví dụ, một bệnh nhân huyết động không ổn định do sốc nhiễm khuẩn nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn cần được hồi sức dịch cấp cứu, cấy máu và dùng kháng sinh kinh nghiệm càng sớm càng tốt; việc chọc dò thắt lưng nên được trì hoãn cho đến khi tình trạng của trẻ ổn định.
  • Nhiễm trùng mô mềm tại vị trí chọc – Viêm màng não hoặc các nhiễm trùng khác như áp xe ngoài màng cứng, viêm đốt sống, viêm đĩa đệm hoặc áp xe tủy sống có thể xảy ra nếu thực hiện LP xuyên qua vùng viêm mô tế bào hoặc nhiễm trùng mô mềm (ví dụ: áp xe ngoài màng cứng) tại vị trí chọc 4-6. Vì lý do này, nhiễm trùng tại chỗ chọc là một chống chỉ định của thủ thuật LP.
  • Rối loạn đông máu – Do nguy cơ hình thành khối máu tụ cột sống, chúng tôi thường không khuyến cáo thực hiện LP ở những bệnh nhân có khiếm khuyết đông máu đang chảy máu hoạt động, giảm tiểu cầu nặng (ví dụ: số lượng tiểu cầu < 50.000/microL) hoặc có chỉ số INR > 1,4 mà chưa được điều chỉnh các bất thường cơ bản.

    Khi LP là bắt buộc đối với bệnh nhân có INR hoặc số lượng tiểu cầu bất thường không rõ nguyên nhân, chúng tôi đề nghị hội chẩn với bác sĩ huyết học để có phương án điều chỉnh rối loạn đông máu an toàn nhất trước khi tiến hành. Trong trường hợp LP là cần thiết nhưng nguy cơ chảy máu cao, có thể cân nhắc thực hiện thủ thuật dưới hướng dẫn của màn tăng sáng (fluoroscopy) hoặc siêu âm để giảm thiểu khả năng gây tổn thương vô ý cho các mạch máu nhỏ.

    Các bằng chứng về tính an toàn khi thực hiện LP ở bệnh nhân giảm tiểu cầu hoặc thiếu hụt yếu tố đông máu còn hạn chế:

    • Tính an toàn của LP ở trẻ giảm tiểu cầu tại thời điểm chẩn đoán hoặc trong quá trình điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho đã được báo cáo trong hai loạt nghiên cứu hồi cứu mô tả 5.223 và 9.088 ca LP, trong đó lần lượt có 941 7 và 266 8 ca được thực hiện trên trẻ có số lượng tiểu cầu < 50.000/microL. Không có biến chứng xuất huyết nghiêm trọng nào xảy ra. Tuy nhiên, số lượng trẻ có tiểu cầu < 10.000/microL trong cả hai nghiên cứu đều ít, khiến tính an toàn của LP khi không truyền tiểu cầu ở mức thấp này vẫn chưa rõ ràng.
    • Không có biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận trong một loạt nghiên cứu hồi cứu nhỏ trên trẻ em và người lớn mắc bệnh hemophilia được thực hiện LP sau khi bù yếu tố đông máu thiếu hụt 9.

CHUẨN BỊ

Đánh giá trước thủ thuật

Các yếu tố cần xác định khi chuẩn bị chọc dò thắt lưng (LP) bao gồm:

  • Trẻ trong tình trạng nguy kịch cần theo dõi độ bão hòa oxy, nhịp thở và nhịp tim trong suốt quá trình thực hiện, đặc biệt là những trẻ suy hô hấp hoặc huyết động không ổn định cần được hồi sức trước khi tiến hành LP.
  • Trẻ nghi ngờ tăng áp lực nội sọ (ICP) và cần được chụp chẩn đoán hình ảnh thần kinh trước khi LP nếu có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào sau đây 3,10:
    • Nhịp chậm kèm tăng huyết áp
    • Thay đổi trạng thái tâm thần
    • Đồng tử không đều, giãn hoặc phản xạ kém
    • Phù gai thị
    • Các dấu hiệu thần kinh khu trú
    • Tư thế gồng cứng mất vỏ hoặc mất não
  • Đối tượng có nguy cơ áp xe não (suy giảm miễn dịch hoặc bệnh tim bẩm sinh có shunt phải-trái).
  • Nếu nghi ngờ viêm màng não hoặc viêm não, lâm sàng viên cần lấy các mẫu cấy phù hợp (ví dụ: cấy máu, nước tiểu và/hoặc mô) và khởi động liệu pháp kháng sinh trước khi chụp chẩn đoán hình ảnh.
  • Dấu hiệu nhiễm trùng da hoặc mô mềm vùng thắt lưng. (Xem ‘Chống chỉ định’ ở trên.)
  • Xác định các bệnh nhân có bất thường về cột sống (như hở ống sống hoặc vẹo cột sống nặng). Đối với những bệnh nhân này, có thể cần tiếp cận thay thế để lấy dịch não tủy (CSF), chẳng hạn như thực hiện thủ thuật dưới hướng dẫn của màn tăng sáng (fluoroscopy) 1,11. Bệnh nhân đã phẫu thuật hàn khớp cột sống thắt lưng sau không thể lấy dịch não tủy bằng phương pháp LP. Những trường hợp này cần áp dụng phương pháp thu thập CSF thay thế (ví dụ: chọc cisterna magna hoặc chọc qua lỗ liên hợp); thủ thuật này phải được thực hiện bởi bác sĩ ngoại thần kinh hoặc bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp thần kinh.

Tư vấn cho bệnh nhân

Mặc dù LP là một thủ thuật tương đối đơn giản và an toàn, nhưng nó thường gây lo sợ cho hầu hết trẻ em và gia đình. Việc giải thích rõ ràng về các chỉ định khẩn cấp cũng như chi tiết về quy trình thực hiện thường giúp bệnh nhân an tâm hơn và nên được thực hiện thường quy. Ngoài ra, đối với trẻ lớn và thanh thiếu niên, việc cho trẻ “tập dượt” trước tư thế thực hiện thủ thuật sẽ mang lại hiệu quả tích cực.

Do tính chất xâm lấn của thủ thuật và những biến chứng hiếm gặp nhưng tiềm tàng nghiêm trọng, việc lập văn bản cam kết đồng ý sau khi được giải thích (informed consent) là cần thiết. Các căn cứ và thành phần thiết yếu của cam kết đồng ý tại khoa cấp cứu nhi khoa được mô tả chi tiết trong tài liệu tham khảo 12.

Trong bối cảnh cấp cứu, LP được thực hiện chủ yếu để chẩn đoán nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS) hoặc xuất huyết dưới nhện, vốn là những tình trạng cần được chẩn đoán và điều trị khẩn cấp (xem ‘Chỉ định’ ở trên). Do đó, lợi ích của việc chẩn đoán sớm vượt xa các rủi ro của thủ thuật đối với những bệnh nhân đã được sàng lọc kỹ lưỡng các chống chỉ định. (Xem ‘Chống chỉ định’ ở trên.)

Dụng cụ

Hiện nay có các bộ dụng cụ chọc dò thắt lưng (LP) đóng gói sẵn, thường bao gồm đầy đủ các thiết bị cần thiết, ngoại trừ dung dịch sát khuẩn tại chỗ, găng tay vô khuẩn và áp kế. Trong trường hợp không có bộ dụng cụ đóng gói sẵn, cần chuẩn bị các thiết bị sau:

  • Lidocaine 1% không chứa epinephrine và kem gây tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine liposomal hoặc hỗn hợp eutectic lidocaine 2,5% và prilocaine 2,5%)
  • Bơm tiêm vô khuẩn 3 mL kèm kim 25G để tiêm lidocaine
  • Bốn ống thu mẫu vô khuẩn
  • Găng tay vô khuẩn cho tất cả bệnh nhân
  • Khẩu trang phẫu thuật hoặc tấm chắn mặt cho tất cả bệnh nhân
  • Đối với những bệnh nhân có nguy cơ lây nhiễm, cần chuẩn bị các thiết bị bảo hộ cá nhân khác tùy theo đường lây truyền (ví dụ: tiếp xúc, giọt bắn hoặc đường hàng không)
  • Săng vô khuẩn
  • Dung dịch Povidone-iodine hoặc dung dịch sát khuẩn tương đương (ví dụ: chlorhexidine gluconate 2% trong isopropyl alcohol 70%)
  • Gạc vô khuẩn hoặc miếng gạc 4×4 để sát khuẩn vị trí chọc
  • Áp kế (thường dùng cho bệnh nhân trên 2 tuổi)
  • Kim chọc tủy sống có nòng (stylet) cỡ 22G. Việc lựa chọn chiều dài kim phù hợp dựa trên độ tuổi của trẻ (tuy nhiên, có thể cần kim dài hơn đối với những trẻ có thể trạng lớn hơn so với tuổi, đặc biệt là trẻ gần 12 tuổi):
    • Dưới 2 tuổi: 1,5 inch (3,75 cm)
    • Từ 2 đến 12 tuổi: 2,5 inch (6,25 cm)
    • Trên 12 tuổi: 3,5 inch (8,75 cm)

Thiết bị hồi sức (ví dụ: xe cấp cứu với đầy đủ dụng cụ quản lý đường thở, hô hấp và tuần hoàn) phải luôn sẵn sàng cho mọi bệnh nhân.

Giảm đau và an thần

Các lựa chọn gây tê tại chỗ cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khi thực hiện chọc dò thắt lưng (LP) bao gồm gây tê thấm bằng lidocaine, sử dụng thiết bị đưa lidocaine không dùng kim, và/hoặc các chế phẩm bôi tại chỗ (như EMLA hoặc LMX) (xem “Gây tê thấm dưới da bằng thuốc tê” và “Sử dụng thuốc tê bôi tại chỗ trên trẻ em”). Mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng:

  • Gây tê thấm bằng lidocaine: mang lại hiệu quả giảm đau tức thì nhưng có thể làm mờ các mốc xương ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, khiến thủ thuật khó thực hiện hơn. Việc hướng dẫn bằng siêu âm có thể khắc phục vấn đề này. (Xem ‘Hướng dẫn bằng siêu âm’ bên dưới.)

  • Thuốc tê bôi tại chỗ: chỉ gây tê vùng da (không gây tê tổ chức dưới da) nên không làm thay đổi các mốc xương, nhưng cần từ 30 đến 60 phút để phát huy tác dụng tùy loại chế phẩm. Do đó, phương pháp này chỉ hữu ích cho các ca chọc dò thắt lưng theo kế hoạch. Liều dùng và các lưu ý đối với từng loại thuốc tê bôi cụ thể cũng như cách dùng cho trẻ sơ sinh được thảo luận riêng. (Xem “Sử dụng thuốc tê bôi tại chỗ trên trẻ em” và “Quản lý và phòng ngừa đau ở trẻ sơ sinh”.)

  • Đối với trẻ lớn hơn, việc phối hợp giữa thuốc tê bôi và gây tê thấm có thể giúp đạt được hiệu quả gây tê tại chỗ toàn diện hơn.

Đối với trẻ sơ sinh, đường sucrose uống được đánh giá là an toàn và dễ thực hiện. Vì vậy, đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi thực hiện chọc dò thắt lưng và không bị hạn chế đường uống, việc cho uống sucrose kết hợp với gây tê tại chỗ là một lựa chọn phù hợp. (Xem “An thần trong thủ thuật nhi khoa: Các thuốc dược lý”, phần ‘Thuốc giảm đau’ và “Quản lý và phòng ngừa đau ở trẻ sơ sinh”, phần ‘Sucrose uống và các dung dịch ngọt khác’.)

Với trẻ lớn hơn không phối hợp được trong việc giữ tư thế và cố định trong khi làm thủ thuật, an thần nhẹ (ví dụ: chỉ dùng midazolam) giúp giảm lo âu và khi kết hợp với gây tê tại chỗ thường cho phép thực hiện chọc dò thắt lưng một cách an toàn. Trong các trường hợp khác, có thể cân nhắc an thần mức độ trung bình. (Xem “An thần trong thủ thuật ở trẻ em: Tiếp cận” và “An thần trong thủ thuật ở trẻ em: Lựa chọn thuốc”, phần ‘An thần cho các thủ thuật gây đau’.)

Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên trên trẻ sơ sinh cho thấy cả gây tê thấm và gây tê bôi tại chỗ đều làm giảm đau khi chọc dò thắt lưng 13,14. Việc sử dụng thuốc tê thấm không gây cản trở quá trình lấy dịch não tủy ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ 13-15. Hơn nữa, các bằng chứng quan sát cho thấy sử dụng thuốc tê tại chỗ làm tăng tỷ lệ thành công của thủ thuật:

  • Trong số 297 trẻ ≤ 3 tháng tuổi được chọc dò thắt lưng tại khoa cấp cứu, những ca có sử dụng thuốc tê tại chỗ có tỷ lệ thành công cao gấp đôi so với những ca không dùng thuốc tê (tỷ số chênh [OR] 2,2; khoảng tin cậy 95% CI 1,04-4,6) 16.
  • Trong một chuỗi nghiên cứu tiền cứu mô tả 1459 trẻ được chọc dò thắt lưng tại khoa cấp cứu, những thủ thuật không dùng thuốc tê tại chỗ có xu hướng gây sang chấn hoặc thất bại cao hơn so với những ca có dùng thuốc tê (OR 1,6; 95% CI 1,1-2,2) 17.

Những kết quả này cho thấy nên thực hiện gây tê tại chỗ cho tất cả trẻ em nếu có thể. Chúng tôi đề xuất gây tê bôi cho tất cả trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nếu thủ thuật có thể trì hoãn an toàn cho đến khi thuốc phát huy tác dụng. Trong trường hợp không đủ thời gian để dùng thuốc tê bôi, gây tê thấm được khuyến cáo cho hầu hết các trường hợp; các dữ liệu hiện có không cho thấy gây tê thấm gây cản trở thủ thuật, ngay cả ở nhóm tuổi nhỏ này.

Tư thế bệnh nhân

Việc chuẩn bị tư thế cẩn thận là điều kiện tiên quyết để xác định chính xác các mốc giải phẫu và thực hiện chọc dò thắt lưng (LP) thành công. Cần có một trợ thủ giàu kinh nghiệm để giữ trẻ ở tư thế tối ưu. Đối với trẻ em, tư thế nằm nghiêng hoặc tư thế ngồi thường được sử dụng phổ biến nhất. (Xem ‘Lựa chọn tư thế’ dưới đây.)

Tư thế nằm nghiêng

Trẻ ở mọi lứa tuổi đều có thể thực hiện LP ở tư thế nằm nghiêng (hình 2 và ảnh 1). Ở trẻ sơ sinh và trẻ sinh non, việc tránh gập cổ sẽ giúp giảm nguy cơ xảy ra các tác dụng không mong muốn (ví dụ: giảm độ bão hòa oxy hoặc nhịp tim chậm). Dựa trên các bằng chứng gián tiếp hạn chế từ phép đo siêu âm ở trẻ nhỏ, việc không gập cổ cũng không làm hẹp khoảng gian gai 18. (Xem ‘Lựa chọn tư thế’ dưới đây.)

Để đạt được tư thế chuẩn, thực hiện như sau:

  • Đặt trẻ nằm nghiêng, sát mép bàn khám.
  • Trợ thủ hỗ trợ trẻ co hai đầu gối lên trên. Tư thế cổ sẽ tùy thuộc vào độ tuổi:
    • Trẻ nhũ nhi lớn và trẻ lớn: Trợ thủ nhẹ nhàng gập cổ trẻ bằng cách vòng một tay quanh gáy và tay kia đặt dưới khoeo chân trẻ (hình 2). Trợ thủ có thể giữ cố định bằng cách nắm lấy cổ tay của chính mình.
    • Trẻ sơ sinh và trẻ sinh non: Trợ thủ dùng một tay giữ chân và gập phần lưng trên, đồng thời tránh gập cổ, như mô tả trong bảng A của ảnh (ảnh 1).
  • Trợ thủ cần giữ cho hông và vai của trẻ vuông góc với bàn khám để đảm bảo cột sống thẳng, không bị xoay.
  • Nếp lằn mông phải thẳng hàng với các mỏm gai.

Tư thế ngồi

Tư thế ngồi là một lựa chọn thay thế cho tư thế nằm nghiêng đối với trẻ sơ sinh, trẻ sinh non và những trẻ có khả năng hợp tác (hình 3) 19. Tư thế này có thể cải thiện dòng chảy của dịch não tủy ở trẻ rất nhỏ (dưới hai tuần tuổi). Tuy nhiên, tư thế ngồi không cho phép đo chính xác áp lực mở và nên tránh áp dụng khi cần đo áp lực dịch não tủy ở trẻ trên 2 tuổi. (Xem ‘Sử dụng áp kế’ dưới đây.)

Đối với trẻ nhũ nhi, trợ thủ có thể giữ trẻ ở tư thế ngồi bằng cách mỗi tay nắm một cánh tay và một chân của trẻ, đồng thời đỡ đầu để tránh gập cổ quá mức (hình 3).

Trẻ lớn hơn nên được hướng dẫn ngồi với hai chân buông thõng khỏi mép bàn khám (ảnh 2), sau đó cho trẻ gập người lên một chiếc gối với khuỷu tay tì lên đầu gối. Trợ thủ cần duy trì sự thẳng hàng của cột sống trong suốt quá trình thủ thuật, kể cả đối với trẻ hợp tác.

Tư thế nằm sấp

Các bằng chứng sơ bộ cho thấy tư thế nằm sấp có thể được áp dụng cho trẻ sinh non trong tình trạng nguy kịch bởi các bác sĩ đã thành thạo kỹ thuật này 20. Nếu áp dụng, trẻ sơ sinh được đặt nằm sấp trên một chiếc gối hình bướm để gập cột sống. Các chi để ở tư thế gập và đầu quay sang một bên.

Theo dõi

Việc theo dõi cần được thực hiện xuyên suốt thủ thuật với mức độ phù hợp tùy theo tình trạng bệnh lý của trẻ. Ngoài ra, cả trợ thủ giữ trẻ và bác sĩ thực hiện thủ thuật cần theo dõi nhịp thở bằng mắt. Do nguy cơ ngưng thở cao hơn, chúng tôi khuyến cáo tất cả trẻ nhũ nhi cần được theo dõi liên tục tim mạch, hô hấp và đo độ bão hòa oxy (pulse oximetry) trong suốt quá trình chọc dò thắt lưng.

QUY TRÌNH THỰC HIỆN

Lựa chọn tư thế

Các tư thế thực hiện chọc dò thắt lưng (LP) bao gồm tư thế ngồi, tư thế nằm nghiêng và tư thế nằm sấp. Việc lựa chọn tư thế phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, kinh nghiệm của người thực hiện thủ thuật và nhu cầu đo áp lực dịch não tủy (manometry):

Trẻ sơ sinh và trẻ sinh non

  • Trẻ sơ sinh và trẻ sinh non có thể được chọc dò thắt lưng ở tư thế ngồi (hình 3) hoặc tư thế nằm nghiêng, với điều kiện phải tránh gập cổ (như mô tả trong bảng A của hình 1).

  • Khi sử dụng tư thế nằm nghiêng, cần lưu ý tránh gập cổ quá mức vì điều này làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi (ví dụ: giảm bão hòa oxy, nhịp tim chậm) 21. Việc hỗ trợ oxy trong quá trình thực hiện thủ thuật cũng có thể giảm thiểu các tác dụng không mong muốn của tư thế nằm nghiêng.

  • Nếu bác sĩ lâm sàng đã được đào tạo về kỹ thuật này, các bằng chứng sơ bộ cho thấy tư thế nằm sấp có thể là một lựa chọn cho trẻ sinh non có cân nặng thấp và đang trong tình trạng nguy kịch 20.

  • Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tỷ lệ thành công ở tư thế ngồi và nằm nghiêng là tương đương nhau 19. Một số bằng chứng sơ bộ cho thấy đối với trẻ sinh non bệnh nặng, tư thế nằm sấp có tỷ lệ thành công cao hơn và mang lại sự thoải mái hơn so với tư thế nằm nghiêng 20. Tuy nhiên, hiện vẫn thiếu các bằng chứng để so sánh trực tiếp giữa tư thế nằm sấp và tư thế ngồi trên nhóm đối tượng này.

  • Trong một phân tích gộp từ hai thử nghiệm trên hơn 1.200 trẻ sơ sinh chọc dò thắt lưng được phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện ở tư thế nằm nghiêng hoặc ngồi, tỷ lệ thành công trong lần chọc đầu tiên là tương đương giữa hai nhóm (58% so với 62%; RR 0,93, 95% CI 0,85 đến 1,02) 19. Sự khác biệt giữa các thử nghiệm nằm ở cách giữ trẻ ở tư thế nằm nghiêng liên quan đến độ gập cổ, do đó tỷ lệ biến cố bất lợi cũng khác nhau. Trong thử nghiệm quy mô lớn hơn (n = 1.082), khi trẻ nằm nghiêng trong tình trạng gập cổ, các đợt giảm bão hòa oxy xảy ra phổ biến hơn so với tư thế ngồi (14% so với 7%); các đợt nhịp tim chậm cũng xuất hiện nhiều hơn ở tư thế nằm nghiêng (9% so với 5%) 21. Ngược lại, không ghi nhận đợt giảm bão hòa oxy hay nhịp tim chậm nào ở cả hai nhóm trong thử nghiệm quy mô nhỏ hơn (n = 167), nơi việc gập cổ được kiểm soát chặt chẽ trong khi chọc dò 22.

  • Tư thế nằm sấp khi chọc dò thắt lưng đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm nhỏ trên 171 trẻ sinh non bệnh nặng (tuổi thai trung bình 31 tuần và cân nặng dưới 2 kg) được phân ngẫu nhiên thực hiện ở tư thế nằm sấp hoặc nằm nghiêng 20. Tư thế nằm sấp cho thấy tỷ lệ thành công trong lần chọc đầu tiên cao hơn (lần lượt là 85% so với 64%), điểm đau thấp hơn và tỷ lệ biến cố bất lợi thấp hơn. Một hệ thống kim luồn tĩnh mạch 24G đã được sử dụng để thực hiện thủ thuật và thu thập mẫu. Mặc dù tư thế nằm sấp chưa được áp dụng rộng rãi cho trẻ sinh non, nhưng hướng tiếp cận này cần được nghiên cứu thêm để xác định rõ hơn lợi ích và rủi ro.

Trẻ nhũ nhi lớn hơn và trẻ em

  • Đối với trẻ nhũ nhi lớn và trẻ em, tư thế nằm nghiêng cho phép kiểm soát bệnh nhân tốt hơn trong suốt quá trình thực hiện. Trẻ lớn và thanh thiếu niên có khả năng hợp tác có thể chọc dò thắt lưng ở tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng. Tuy nhiên, bắt buộc phải sử dụng tư thế nằm nghiêng đối với bệnh nhân trên hai tuổi khi cần đo áp lực dịch não tủy (Xem ‘Sử dụng áp kế’ dưới đây).

  • Tư thế nằm sấp không được khuyến cáo trong các tài liệu dành cho trẻ nhũ nhi lớn và trẻ em, nhưng có thể là một lựa chọn cho thanh thiếu niên lớn, có khả năng hợp tác, có đặc điểm giải phẫu khó hoặc đã chọc dò thất bại nhiều lần và được thực hiện dưới hướng dẫn của màn tăng sáng (fluoroscopy) như mô tả riêng biệt. (Xem “Chọc dò thắt lưng: Kỹ thuật, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn”, phần ‘Tư thế’).

Hướng dẫn bằng siêu âm

Khi được thực hiện bởi nhân viên y tế đã qua đào tạo, việc siêu âm (US) trước khi chọc dò thắt lưng (LP) có thể hữu ích ở trẻ nhũ nhi nhằm xác định vị trí tối ưu và độ sâu an toàn nhất (hình 3 và hình 1), thay vì chỉ dựa vào các mốc giải phẫu bên ngoài và sờ nắn.

Kỹ thuật siêu âm tĩnh để đánh dấu vị trí phù hợp nhất và xác định độ sâu của kim trước khi tiến hành LP được mô tả trong tài liệu tham khảo 23.

Việc sử dụng siêu âm hướng dẫn cho thủ thuật LP ở trẻ lớn hơn cũng là một lựa chọn hợp lý, tuy nhiên hiện vẫn thiếu các bằng chứng cho thấy lợi ích rõ rệt ở nhóm bệnh nhân này.

Trong một phân tích gộp từ 7 thử nghiệm ngẫu nhiên (trên 700 trẻ nhũ nhi và trẻ em), tỷ lệ thành công chung của LP ở nhóm có siêu âm hỗ trợ cao hơn so với nhóm chỉ sờ nắn, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (89% so với 80%, nguy cơ tương đối RR 1,1; khoảng tin cậy 95% CI 0,95 đến 1,30) 24.

Phân tích dưới nhóm của 5 nghiên cứu (trên 520 trẻ) cho thấy tỷ lệ thành công ngay lần chọc đầu tiên cao hơn đáng kể ở trẻ nhũ nhi có siêu âm hướng dẫn, nhưng không thấy sự khác biệt tương tự ở trẻ lớn. Chất lượng tổng thể của các bằng chứng này được đánh giá là thấp.

Chọc dò thắt lưng

Kỹ thuật chọc dò thắt lưng (LP) cần được thực hiện theo các biện pháp phòng ngừa chuẩn và đảm bảo vô trùng tuyệt đối. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ lây nhiễm, nhân viên y tế phải sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE) phù hợp tùy theo đường lây truyền (ví dụ: lây qua tiếp xúc, giọt bắn hoặc không khí).

Các bước thực hiện bao gồm:

  • Xác định và đánh dấu khoảng gian đốt sống (L3-L4 hoặc L4-L5) để tiến hành chọc dò. Một đường tưởng tượng nối hai mào chậu sau trên sẽ giao với cột sống tại khoảng đốt sống thắt lưng thứ tư, giúp định vị chính xác khoảng gian đốt sống (hình 2). Nếu có điều kiện, việc sử dụng siêu âm dẫn đường sẽ giúp xác định chính xác hơn vị trí chọc và độ sâu thích hợp của kim (Xem ‘Hướng dẫn bằng siêu âm’ ở trên).
  • Sát khuẩn vị trí chọc bằng dung dịch povidone-iodine hoặc các dung dịch sát khuẩn phù hợp khác, chẳng hạn như chlorhexidine gluconate 2% trong isopropyl alcohol 70%, tuân thủ kỹ thuật vô trùng. Bác sĩ nên sát khuẩn từ tâm rồi mở rộng dần theo hình xoắn ốc. Vùng sát khuẩn cần đủ rộng, bao gồm cả gai chậu sau trên (điểm mốc có thể sờ thấy trong quá trình thực hiện). Có thể dùng isopropyl alcohol để lau sạch dung dịch sát khuẩn.
  • Trải một bộ săng vô trùng dưới bệnh nhân và sử dụng săng phẫu thuật có lỗ khoét để che vùng xung quanh vị trí chọc. Ngoài ra, bác sĩ có thể chọn không dùng săng phẫu thuật để quan sát rõ hơn các thân đốt sống phía trên và phía dưới vị trí chọc trong quá trình thực hiện.
  • Đối với trẻ sơ sinh, nên sử dụng bộ dụng cụ chọc dò thắt lưng chuyên dụng cho trẻ sơ sinh nếu có. Bộ dụng cụ này cung cấp loại săng nhỏ phù hợp, giúp quan sát được nhịp thở của trẻ trong suốt quá trình thủ thuật. Nếu không có bộ dụng cụ chuyên dụng, hãy gấp săng phẫu thuật sao cho vẫn quan sát được nhịp thở của trẻ. Đặt săng sao cho gai chậu trước trên vẫn được lộ ra để tay đeo găng có thể sờ nắn các điểm mốc khi cần thiết.
  • Đối với trẻ em được gây tê thấm, sử dụng kim 25G và lidocaine 1% để gây tê da và mô dưới da, tạo một sẩn tại khoảng gian đốt sống, sau đó thấm tê vào lớp mô dưới da sâu hơn. Ở trẻ lớn, để gây tê đủ sâu, cần thay kim 25G bằng kim dài hơn sau khi đã gây tê da. Trong quá trình thấm tê, đặc biệt là ở các lớp mô sâu, bác sĩ cần hút thử trước khi bơm thuốc để đảm bảo kim không vô tình đi vào khoang dưới nhện.
  • Kỹ thuật đưa kim vào khoang dưới nhện:
    • Kiểm tra kim chọc dò để đảm bảo que dẫn (stylet) đã được đặt chắc chắn.
    • Cầm kim bằng một hoặc hai tay tùy theo sở thích và kinh nghiệm của bác sĩ (hình 4). Với kỹ thuật một tay, dùng đầu ngón cái làm điểm tựa, đặt lên mỏm gai phía trên hoặc phía dưới khoảng gian đốt sống định chọc. Với kỹ thuật hai tay, giữ kim giữa hai ngón trỏ và dùng hai ngón cái cố định đốc kim.
    • Đặt kim vào đường giữa. Nếu dùng kim cắt (ví dụ: kim Quincke hoặc Atraucan), hãy đặt mặt vát song song với hướng của các sợi màng cứng (ví dụ: mặt vát hướng lên trên khi bệnh nhân nằm nghiêng, hoặc xoay 90 độ sang trái/phải khi bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm sấp). Cách tiếp cận này giúp tách các sợi màng cứng chạy dọc thay vì cắt đứt chúng, từ đó giảm thiểu rò rỉ dịch não tủy (CSF) sau thủ thuật 25. Đối với kim không gây sang chấn (ví dụ: kim đầu bút chì như Sprotte hoặc Whitacre), không cần lưu ý đặc biệt về hướng mặt vát.
    • Đưa kim từ từ qua các dây chằng gai, hướng về phía rốn. Góc nhập kim tùy thuộc vào tư thế bệnh nhân:
      • Nằm nghiêng: Góc khoảng 45 độ so với đường vuông góc ở trẻ dưới 12 tháng tuổi và khoảng 30 độ ở trẻ trên 12 tháng tuổi 26.
      • Ngồi: Vuông góc với da ở trẻ sơ sinh và trẻ em.
      • Nằm sấp: Vuông góc với da. Do kim đặt gần như thẳng đứng, nên gắn một đoạn dây nối IV vô trùng ngắn vào đốc kim để dễ dàng thu thập dịch não tủy. Ở trẻ sinh non, khuyến cáo sử dụng hệ thống catheter IV kín 24G.
    • Vì việc xuyên qua màng cứng không phải lúc nào cũng rõ ràng và độ sâu của kim thay đổi tùy theo kích thước và thể trạng bệnh nhân, nên thỉnh thoảng rút nhẹ que dẫn khi đưa kim vào để kiểm tra dịch não tủy. Thường sẽ cảm thấy một tiếng “pốp” khi kim xuyên qua màng cứng và đi vào khoang dưới nhện. Lúc này, rút hoàn toàn que dẫn, đặt lên bề mặt vô trùng và kiểm tra xem dịch não tủy có chảy tự do tại đốc kim hay không.
    • Một số bác sĩ ưu tiên rút que dẫn ngay sau khi xuyên qua da và đưa kim vào khoang dưới nhện mà không có que dẫn. Mục đích là để tăng khả năng thu thập được dịch não tủy, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh nhỏ 27. Các báo cáo quan sát cho thấy kỹ thuật này cải thiện tỷ lệ chọc dò thành công và giảm sang chấn 16,17.
    • Khi dịch não tủy chảy ra, gắn áp kế để đo áp lực mở (ở những trẻ có thể đo chính xác), sau đó thu thập dịch não tủy để phân tích. (Xem ‘Sử dụng áp kế’ và ‘Thu thập dịch não tủy’ bên dưới).
  • Sau khi thu thập xong dịch não tủy, đặt lại que dẫn rồi rút kim. Lau sạch dung dịch sát khuẩn trên da và dán băng keo vô trùng hoặc gạc lên vị trí chọc.

Sử dụng áp kế

Nên đo áp lực mở bằng áp kế bất cứ khi nào có thể. Tuy nhiên, do kết quả đo có thể không chính xác, việc đo áp lực mở có thể được trì hoãn đối với trẻ dưới hai tuổi, những bệnh nhân kích thích, không hợp tác hoặc khi thực hiện chọc dò thắt lưng ở tư thế ngồi.

Áp kế được kết nối với đốc kim chọc tủy thông qua một khóa ba ngả (hình 5).

Để dịch não tủy (CSF) chảy vào áp kế; áp lực mở được ghi nhận tại mức cao nhất mà cột dịch não tủy đạt được, lý tưởng nhất là khi bệnh nhân ở tư thế duỗi chân. Mức dịch não tủy dao động nhẹ theo chu kỳ hô hấp và nhịp tim. Sự dao động này xác nhận kim chọc tủy đã nằm đúng trong khoang dưới nhện. Nếu không thấy dao động, có thể kim bị tắc một phần bởi màng cứng hoặc rễ thần kinh, dẫn đến kết quả đo không chính xác.

Áp lực mở bình thường dao động từ 5 đến 20 cm H2O ở bệnh nhân thư giãn, nằm nghiêng, cổ và chân duỗi. Khoảng giá trị này có thể tăng lên 10 đến 28 cm H2O khi bệnh nhân nằm nghiêng nhưng cổ và chân gấp 28,29.

Sau khi đo áp lực mở, có thể dùng khóa ba ngả để chuyển dịch từ cột áp kế sang các ống nghiệm vô trùng.

Thu thập dịch não tủy

Dịch não tủy nên được thu thập vào ba đến bốn ống nghiệm vô trùng. Mỗi ống cần khoảng 1 mL dịch cho các xét nghiệm tiêu chuẩn. Thứ tự phân phối mẫu như sau:

  • Ống thứ nhất: dùng để định lượng glucose và protein.
  • Ống thứ hai: dùng để nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn (nhằm tránh tình trạng mẫu bị nhiễm bẩn từ da).
  • Ống thứ ba: dùng để đếm tế bào và phân loại tế bào 30.

Trong trường hợp chỉ thu thập được một ống duy nhất, ống này nên được ưu tiên dùng cho nhuộm Gram và nuôi cấy.

Có thể thu thập thêm các ống khác để phục vụ các nghiên cứu trong tương lai hoặc dùng cho nuôi cấy virus, nuôi cấy nấm, xét nghiệm bệnh lý tế bào hoặc các xét nghiệm hóa sinh đặc biệt. Nếu nghi ngờ xuất huyết dưới nhện, cần thu thập bốn ống và gửi ống thứ nhất cùng ống thứ tư để đếm tế bào.

Việc diễn giải kết quả xét nghiệm dịch não tủy được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Dịch não tủy: Sinh lý, thành phần và các phát hiện trong bệnh lý” và “Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ trên một tháng tuổi: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Diễn giải các thông số dịch não tủy’.)

XỬ LÝ SỰ CỐ

Vướng xương

Đôi khi có thể cảm thấy vướng xương trong khi thực hiện chọc dò thắt lưng. Tùy vào thời điểm vướng mà có cách xử lý khác nhau:

  • Vướng xương ngay lập tức: Thường do chọc kim trực tiếp lên mỏm gai sau. Cách khắc phục là rút kim về lớp dưới da, xác nhận cột sống không bị xoay và sờ lại để đảm bảo vị trí chọc nằm đúng đường chính giữa.
  • Vướng xương ở vị trí thấp hơn: Có thể do mỏm gai dưới. Cách khắc phục là điều chỉnh lại tư thế trẻ để đảm bảo độ gập đủ, đặc biệt là khớp háng, nhằm mở rộng khoang gian cung và điều chỉnh hướng kim chọc tủy chếch về phía đầu nhiều hơn 31.

Dòng chảy dịch não tủy kém

Có thể áp dụng các kỹ thuật sau để cải thiện dòng chảy của dịch não tủy (CSF) 1:

  • Xoay kim chọc tủy 90 độ.
  • Đặt lại nòng dẫn (stylet) và đẩy kim tiến thêm một chút.
  • Rút kim về lớp dưới da và thay đổi hướng kim.
  • Rút hoàn toàn kim chọc tủy và thực hiện lại thủ thuật tại một vị trí khác; cần sử dụng kim mới cho mỗi lần thử nếu kim trước đó đã được rút ra hoàn toàn.

Việc thay đổi tư thế từ nằm nghiêng sang ngồi đôi khi được đề xuất để tăng lưu lượng dòng chảy, tuy nhiên chúng tôi không áp dụng phương pháp này vì việc di chuyển bệnh nhân có nguy cơ làm lệch kim chọc tủy, đồng thời thiếu bằng chứng cho thấy cách tiếp cận này giúp dịch não tủy chảy nhanh hơn. Ngoài ra, áp lực nội sọ (và do đó là dòng chảy dịch não tủy) ở bệnh nhân bình thường chủ yếu phụ thuộc vào áp lực tĩnh mạch chứ không phải do tư thế 32. Vì vậy, dịch não tủy có thể được thu thập ở cả tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng. Đối với một bệnh nhân cụ thể, tốc độ chảy của dịch não tủy không được dự báo là có sự khác biệt khi so sánh giữa hai tư thế này.

Tương tự, đối với trẻ sơ sinh mất nước khi thực hiện chọc dò thắt lưng (LP), các bằng chứng hạn chế cho thấy việc bù dịch tĩnh mạch không làm tăng thể tích dịch não tủy trong khoang dưới nhện và có thể không cải thiện tỷ lệ thành công của thủ thuật 33. Tuy nhiên, vẫn cần truyền dịch tĩnh mạch để ổn định tình trạng sốc trước khi tiến hành chọc dò.

Chọc dò sang chấn

Chọc dò sang chấn xảy ra khi kim chọc tủy chạm vào đám rối tĩnh mạch bao quanh tủy sống trong quá trình tiến vào khoang dưới nhện. Vấn đề này có thể xảy ra nếu kim chọc tủy không nằm đúng đường giữa hoặc được đẩy quá sâu, xuyên qua thành sau màng cứng vào đám rối tĩnh mạch cột sống trong (phía bụng) (hình 6).

Nếu kim chọc tủy nằm trong khoang dưới nhện, dịch não tủy thường sẽ trong dần trong quá trình thu thập. Cần rút kim nếu dịch có máu bị đông lại ở đốc kim hoặc không trong dần; những dấu hiệu này cho thấy kim đang ở vị trí không chính xác. Khi đó, cần thực hiện lại thủ thuật tại một vị trí khác với một cây kim mới.

Sang chấn từ thủ thuật chọc dò có thể gây chảy máu lượng nhỏ vào dịch não tủy, gây khó khăn cho việc phân tích số lượng tế bào. Cách xử lý trường hợp này được thảo luận ở phần khác (Xem “Dịch não tủy: Sinh lý, thành phần và các phát hiện trong bệnh lý”, phần ‘Tăng tế bào bạch cầu’).

Tiếp cận đường bên

Tiếp cận đường giữa thường được ưu tiên trong nhi khoa. Tuy nhiên, tiếp cận đường bên hoặc cạnh đường giữa vẫn có thể chấp nhận được (hình 7). Trong tiếp cận đường bên, kim được chèn vào vị trí cách bờ trên mỏm gai L3 hoặc L4 khoảng 10 đến 15 độ về phía bên. Sau đó, kim được hướng nhẹ vào trong (về phía đường giữa) và hướng lên trên (về phía đầu).

Tiếp cận đường bên sẽ bỏ qua dây chằng trên gai và xuyên qua dây chằng vàng, đi qua màng cứng để vào khoang dưới nhện.

BIẾN CHỨNG SAU THỦ THUẬT

Chọc dò thắt lưng là một thủ thuật tương đối an toàn, nhưng các biến chứng nhẹ và nặng vẫn có thể xảy ra ngay cả khi đã áp dụng các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tiêu chuẩn và kỹ thuật tốt. Đau đầu sau chọc tủy và đau lưng khu trú là những biến chứng nhẹ thường gặp nhất sau chọc dò thắt lưng ở trẻ em. Biến chứng nặng hiếm gặp nhưng bao gồm thoát vị não, nhiễm trùng (ví dụ: viêm màng não do vi khuẩn hoặc áp xe ngoài màng cứng), tụ máu tủy sống, tổn thương rễ thần kinh hoặc hình thành u biểu mô (epidermoid tumor) về sau.

Thoát vị não

Biến chứng nghiêm trọng nhất của chọc dò thắt lưng là thoát vị não. Tình trạng này có thể xảy ra khi thủ thuật được thực hiện trên bệnh nhân tăng áp lực nội sọ (ICP) kèm theo chênh lệch áp lực nội sọ bất thường (ví dụ: tổn thương choán chỗ như u não hoặc áp xe gây đẩy lệch đường giữa, hoặc não úng thủy tắc nghẽn). Ở những bệnh nhân này, việc chọc dò thắt lưng làm giảm áp lực ở phía đuôi, khiến các thành phần trong nội sọ dịch chuyển xuống dưới theo gradient áp lực 34.

Đối với trẻ em có các dấu hiệu gợi ý nguy cơ thoát vị não cao, bao gồm thay đổi trạng thái tâm thần, phù gai thị và các dấu hiệu thần kinh khu trú, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh trước khi chọc dò để loại trừ các tổn thương nêu trên (Xem ‘Đánh giá trước thủ thuật’ ở trên và “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”).

Ngược lại, trẻ em có tình trạng tăng ICP đồng nhất (ví dụ: tăng áp lực nội sọ vô căn [u giả não]) có thể thực hiện chọc dò thắt lưng an toàn. Việc tăng áp lực mở dịch não tủy (CSF) mà không có hiện tượng tăng tế bào là yếu tố then chốt để chẩn đoán cho những bệnh nhân này (Xem “Tăng áp lực nội sọ vô căn (u giả não): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chọc dò thắt lưng’).

Ở trẻ em, lo ngại về thoát vị não sau chọc dò thắt lưng thường gặp nhất ở bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 445 trẻ nhập viện vì viêm màng não do vi khuẩn, có 19 trường hợp (4,3%) xảy ra thoát vị não; trong đó 12 trường hợp xuất hiện trong vòng 12 giờ đầu sau khi chọc dò 35. Tuy nhiên, một đánh giá y văn cho thấy thoát vị não ít khi xảy ra ở trẻ viêm màng não do vi khuẩn trừ khi có các dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc hôn mê; hơn nữa, kết quả CT scan bình thường không loại trừ tuyệt đối khả năng xảy ra thoát vị não sau đó 36.

Nhiễm trùng

Viêm màng não hoặc các nhiễm trùng khác như áp xe ngoài màng cứng, viêm tủy xương đốt sống, viêm đĩa đệm hoặc áp xe trong tủy sống có thể xảy ra nếu chọc dò thắt lưng được thực hiện xuyên qua vùng viêm mô tế bào hoặc vùng nhiễm trùng mô mềm tại vị trí chọc 4-6. Vì lý do này, nhiễm trùng tại chỗ ở vị trí chọc là một chống chỉ định của chọc dò thắt lưng. Ngược lại, nếu tuân thủ đúng kỹ thuật vô khuẩn, nguy cơ gây viêm màng não là cực kỳ thấp khi không có tình trạng nhiễm trùng mô mềm tại vị trí chọc.

Tụ máu cột sống

Tụ máu cột sống là một biến chứng sau chọc dò thắt lưng, thường xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh, nhưng cũng đã được báo cáo ở những trường hợp không có yếu tố nguy cơ chảy máu rõ rệt 37 (Xem ‘Chống chỉ định’ ở trên).

Việc chẩn đoán tụ máu cột sống gặp khó khăn do tính chất tiềm tàng của tình trạng chảy máu; do đó, lâm sàng cần duy trì sự nghi ngờ cao. Những bệnh nhân xuất hiện đau lưng kèm theo các dấu hiệu thần kinh (ví dụ: yếu cơ, giảm cảm giác hoặc tiểu tiện/đại tiện không tự chủ) sau khi chọc dò thắt lưng cần được đánh giá cấp cứu để loại trừ tụ máu cột sống.

Hướng xử trí thích hợp cho bệnh nhân có triệu chứng là can thiệp phẫu thuật kịp thời, thường là phẫu thuật mở cung sau đốt sống để dẫn lưu khối máu tụ. Việc giải ép kịp thời khối tụ máu là yếu tố sống còn để tránh mất chức năng thần kinh vĩnh viễn.

Đau đầu sau chọc dò tủy sống

Đau đầu sau chọc dò tủy sống là một trong những biến chứng thường gặp nhất của thủ thuật chọc dò tủy sống. Các bằng chứng hạn chế cho thấy tỷ lệ xảy ra tình trạng này ở trẻ em là khoảng 5% đến 15% 38-44.

Nhiều kỹ thuật đã được chứng minh là có thể phòng ngừa hoặc làm giảm mức độ đau đầu, bao gồm: sử dụng kim có kích thước nhỏ nhất có thể, dùng kim không gây sang chấn, hoặc trong trường hợp dùng kim vát, cần đặt mặt vát của kim song song với trục dọc của cột sống. (Xem thêm “Đau đầu sau chọc dò màng cứng”, phần ‘Yếu tố nguy cơ trong thủ thuật’.)

Ngược lại, việc nghỉ ngơi tại giường hoặc duy trì tư thế nằm ngửa kéo dài không có tác dụng phòng ngừa đau đầu ở trẻ em. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc nghỉ ngơi tại giường trong 24 giờ với việc vận động tự do sau chọc dò tủy sống trên 111 trẻ, nhóm nghỉ ngơi tại giường có tỷ lệ đau đầu theo tư thế cao hơn so với nhóm không hạn chế vận động (lần lượt là 15% so với 2%) 45. Trong một thử nghiệm khác trên 400 trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tỷ lệ đau đầu sau chọc dò tủy sống ở nhóm nằm phẳng trong 30 phút tương đương với nhóm nằm phẳng trong 4 giờ (cả hai nhóm đều khoảng 7%) 44. Trong nghiên cứu này, việc xác định đau đầu ở trẻ sơ sinh được dựa trên thang điểm đánh giá đau đã được chuẩn hóa do điều dưỡng theo dõi thực hiện.

Chi tiết về điều trị đau đầu sau chọc dò tủy sống được thảo luận trong một mục riêng. (Xem “Đau đầu sau chọc dò màng cứng”, phần ‘Điều trị’.)

Đau lưng

Các nghiên cứu quan sát cho thấy đau lưng xảy ra ở tối đa 11% trẻ em sau chọc dò tủy sống 44,46. Tình trạng này thường tự hết trong vòng vài ngày sau thủ thuật. Nếu đau kéo dài, cần nghi ngờ đến nhiễm trùng tại chỗ hoặc khối máu tụ trong ống sống. (Xem ‘Nhiễm trùng’ và ‘Khối máu tụ trong ống sống’ ở trên.)

Ngoài ra, những bệnh nhân có khả năng giao tiếp có thể mô tả cảm giác đau rễ thần kinh thoáng qua, lan xuống mặt sau chân trong khi thực hiện thủ thuật nếu kim chọc dò chạm vào dây thần kinh. Tình trạng bệnh lý rễ thần kinh do áp lực thấp có thể hồi phục (“hội chứng tủy neo giả”) cũng đã được ghi nhận 47. Tuy nhiên, đau rễ thần kinh kéo dài do tổn thương dây thần kinh là rất hiếm gặp.

U biểu bì

Hình thành u biểu bì tủy sống là một biến chứng hiếm gặp của chọc dò tủy sống, có thể chỉ biểu hiện nhiều năm sau khi thực hiện thủ thuật 48-52. Nguyên nhân được cho là do các mô biểu bì bị đẩy vào trong ống sống khi chọc dò mà không dùng que dẫn (stylet), hoặc dùng que dẫn không vừa khít. Vì lý do này, luôn phải sử dụng kim chọc dò có que dẫn vừa khít trong suốt quá trình thực hiện 53,54. (Xem ‘Chọc dò tủy sống’ ở trên.)

CHĂM SÓC THEO DÕI

Không yêu cầu chế độ chăm sóc theo dõi đặc biệt cho trẻ sau chọc dò tủy sống. Nghỉ ngơi tại giường không mang lại lợi ích rõ rệt. (Xem ‘Đau đầu sau chọc dò tủy sống’ ở trên.)

Bệnh nhân có thể được dùng thuốc giảm đau như acetaminophen hoặc ibuprofen. Cần đưa trẻ đến cơ sở y tế nếu tình trạng đau đầu hoặc đau lưng trầm trọng hơn, hoặc khi xuất hiện đau chân, dị cảm hoặc yếu chi.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa