Viêm tụy sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

TÓM TẮT

Bối cảnh

• Viêm tụy cấp là biến cố bất lợi thường gặp nhất liên quan đến thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), có thể dẫn đến các biến chứng nặng như hoại tử tụy và suy đa cơ quan. Tỷ lệ mắc chung của viêm tụy cấp sau ERCP được ghi nhận dao động từ 3,5% đến 9,7%. (Xem thêm ‘Định nghĩa và dịch tễ học’ ở dưới).

Yếu tố nguy cơ

• Sự phát triển của viêm tụy cấp sau ERCP có liên quan mật thiết đến tình trạng tăng áp lực trong ống tụy chính, xuất phát từ phản ứng viêm quanh bóng Valer do các thao tác dụng cụ trong quá trình thực hiện thủ thuật. Do đó, một số yếu tố nguy cơ gắn liền với mức độ viêm gia tăng tại vùng bóng Vater và đầu tụy (bảng 1). (Xem thêm ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới).

Chiến lược dự phòng

• Mục tiêu dự phòng là làm giảm nguy cơ mắc viêm tụy cấp sau ERCP cùng các biến cố bất lợi đi kèm (ví dụ: suy đa cơ quan, hoại tử tụy). Các chiến lược dự phòng thường bao gồm sự kết hợp giữa dự phòng bằng thuốc và các kỹ thuật nội soi. Đối với một số bệnh nhân có nguy cơ cao, có thể áp dụng các biện pháp can thiệp bổ sung như đặt Stent ống tụy:

Dự phòng bằng thuốc

• Đối với bệnh nhân có chỉ định thực hiện ERCP, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) đường hậu môn để dự phòng thay vì không dùng thuốc, bởi vì NSAID đường trực tràng mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc giảm thiểu nguy cơ viêm tụy cấp sau ERCP (Khuyến cáo 2B). Chúng tôi thường chỉ định đặt hậu môn 100 mg indomethacin hoặc 100 mg diclofenac ngay trước khi tiến hành ERCP. (Xem thêm ‘Thuốc kháng viêm không steroid đường trực tràng’ ở dưới).

Chiến lược nội soi tổng quát

• Các phương pháp nội soi nhằm giảm thiểu nguy cơ viêm tụy cấp sau ERCP bao gồm (xem thêm ‘Kỹ thuật nội soi dự phòng’ ở dưới):
  • Áp dụng các kỹ thuật hạn chế tối đa tổn thương lỗ đổ mật (giới hạn số lần can thiệp ống mật chủ, sử dụng phương pháp chọn lọc đường mật hỗ trợ bằng dây dẫn).
  • Chỉ thao tác trên ống tụy đối với những trường hợp bắt buộc phải đánh giá ống tụy.

Đặt Stent ống tụy

• Quyết định đặt stent ống tụy mang tính cá thể hóa, được cân nhắc dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, các yếu tố kỹ thuật phát sinh trong quá trình thủ thuật, nguy cơ biến cố bất lợi liên quan đến việc đặt stent, cũng như năng lực chuyên môn và sở thích của bác sĩ nội soi. Các khía cạnh kỹ thuật và biến cố bất lợi liên quan đến việc đặt stent tụy dự phòng được bàn luận chi tiết ở phần riêng. (Xem thêm “Xử trí tiếp cận đường mật khó trong ERCP ở người lớn”, mục ‘Đặt stent ống tụy’).

Bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau ERCP

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

• Nên nghĩ đến chẩn đoán viêm tụy cấp sau ERCP ở những bệnh nhân xuất hiện cơn đau bụng mới hoặc trở nên trầm trọng hơn sau khi thực hiện thủ thuật. (Xem thêm ‘Bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau ERCP’ ở dưới).
• Chẩn đoán được xác định khi bệnh nhân có biểu hiện đau bụng kèm theo men amylase và/hoặc lipase tăng cao hơn gấp 3 lần giới hạn trên của mức bình thường, ghi nhận sau thời điểm ERCP hơn 24 giờ, đồng thời đòi hỏi phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện theo kế hoạch hậu phẫu ban đầu.

Xử trí

• Nguyên tắc xử trí viêm tụy cấp sau ERCP hoàn toàn tương tự như viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác, nội dung này đã được bàn luận chi tiết ở phần riêng. (Xem thêm “Xử trí viêm tụy cấp”).