Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ nhũ nhi trên 1 tháng tuổi và trẻ em dưới 2 tuổi: Xử trí cấp tính, chẩn đoán hình ảnh và tiên lượng

TÓM TẮT

Quyết định nhập viện – Hầu hết trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) có thể điều trị ngoại trú. Chỉ định nhập viện bao gồm: trẻ dưới 2 tháng tuổi, nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch có sốt, nôn hoặc không dung nạp thuốc đường uống, thiếu điều kiện theo dõi ngoại trú tin cậy, và đáp ứng kém với liệu pháp điều trị ngoại trú. (Xem ‘Xác định môi trường điều trị’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm – Sau khi thu thập mẫu nước tiểu đúng quy trình, cần khởi động ngay liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho những trẻ có khả năng cao bị NKTN dựa trên các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng hiện có (sơ đồ 1). Điều này đặc biệt quan trọng đối với trẻ nhỏ có các đặc điểm gợi ý tổn thương thận, bao gồm (xem mục ‘Xác định nhu cầu điều trị kháng sinh kinh nghiệm sớm’ ở dưới):

• Sốt (đặc biệt nếu $\ge 39^{\circ}\text{C}$ hoặc kéo dài trên 48 giờ)
• Vẻ mặt nhiễm trùng
• Đau góc sườn thắt lưng
• Suy giảm miễn dịch đã biết
• Bất thường đường tiết niệu đã biết (ví dụ: trào ngược bàng quang – niệu quản [VUR] độ IV hoặc V)

Điều trị kháng sinh ngoại trú – Đối với trẻ nghi ngờ NKTN, chúng tôi đề xuất cephalexin là lựa chọn hàng đầu cho đường uống thay vì các kháng sinh khác như cephalosporin thế hệ ba, amoxicillin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), với điều kiện tỷ lệ kháng cephalosporin thế hệ một của E. coli trong cộng đồng không quá 15% (Khuyến cáo 2C). Cephalosporin có hiệu quả chống lại Escherichia coli, tác nhân gây bệnh phổ biến nhất. (Xem ‘Quản lý ngoại trú’ ở dưới.)

• Trẻ không sốt: điều trị trong 5 ngày.
• Trẻ sốt: điều trị trong 10 ngày.

Với bệnh nhân dị ứng cephalosporin, các lựa chọn thay thế bao gồm TMP-SMX, nitrofurantoin, amoxicillin-clavulanate hoặc ciprofloxacin với các lưu ý sau: Không dùng nitrofurantoin nếu nghi ngờ có tổn thương thận vì nồng độ thuốc trong mô có thể không đủ để tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh; hạn chế dùng ciprofloxacin để giảm nguy cơ phát triển kháng thuốc ở các vi khuẩn khác.

Liệu pháp điều trị đích được dựa trên kết quả nuôi cấy nước tiểu và kháng sinh đồ.

Điều trị kháng sinh nội trú – Đối với trẻ nghi ngờ NKTN cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, chúng tôi đề xuất cefazolin thay vì cephalosporin thế hệ ba (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Quản lý nội trú’ ở dưới.)

Với bệnh nhân dị ứng cephalosporin, một aminoglycoside như gentamicin là lựa chọn thay thế.

Đáp ứng điều trị – Tình trạng lâm sàng của hầu hết bệnh nhân cải thiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi khởi động liệu pháp kháng sinh thích hợp. (Xem ‘Đáp ứng lâm sàng’ ở dưới.)

Những trẻ có tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không cải thiện như mong đợi trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi điều trị kháng sinh cần được nhập viện để điều trị đường tĩnh mạch.

Cần thực hiện siêu âm thận và bàng quang (KBUS) sớm nhất có thể sau khi nhập viện để đánh giá sự hiện diện của áp xe thận.

Chẩn đoán hình ảnh

KBUS – Chúng tôi chỉ định KBUS thường quy sau đợt NKTN sốt lần đầu ở trẻ dưới hai tuổi không có kết quả siêu âm tiền sản bình thường tại một trung tâm uy tín lúc thai kỳ $> 30$ đến 32 tuần. Chúng tôi cũng chỉ định KBUS cho trẻ ở mọi lứa tuổi bị NKTN sốt tái phát và trẻ ở mọi lứa tuổi bị NKTN lần đầu kèm theo chậm phát triển, tăng huyết áp hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh thận hoặc bệnh lý đường tiết niệu. (Xem ‘Siêu âm’ ở dưới.)

VCUG – Chúng tôi thực hiện chụp bàng quang – niệu quản ngược dòng (VCUG) để chẩn đoán VUR ở trẻ ở mọi lứa tuổi có $\ge 2$ đợt NKTN sốt. Chúng tôi cũng chỉ định VCUG cho trẻ ở mọi lứa tuổi bị NKTN sốt lần đầu và có:

• Bất kỳ bất thường nào trên siêu âm thận, hoặc
• Kết hợp giữa sốt $\ge 39^{\circ}\text{C}$ và tác nhân gây bệnh khác với E. coli, hoặc
• Chậm phát triển hoặc tăng huyết áp. (Xem ‘Chụp bàng quang – niệu quản ngược dòng’ ở dưới.)

Tiên lượng – Đa số trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu không để lại di chứng lâu dài. Việc dự đoán các di chứng lâu dài ở trẻ NKTN vẫn còn khó khăn. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)