Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng – Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) thường không đặc hiệu; không có một triệu chứng hay dấu hiệu đơn lẻ nào là đặc trưng tuyệt đối cho viêm phổi ở trẻ em. Sự kết hợp giữa sốt và ho gợi ý đến viêm phổi, tuy nhiên biểu hiện lâm sàng có thể kín đáo hoặc gây nhầm lẫn (ví dụ: đau bụng hoặc cứng cổ). (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá lâm sàng

Tiền sử bệnh cần tập trung vào các đặc điểm giúp xác định hội chứng lâm sàng (ví dụ: viêm phổi, viêm tiểu phế quản) và thu hẹp danh sách các tác nhân gây bệnh tiềm tàng (bảng 2 và bảng 4). (Xem ‘Tiền sử và thăm khám’ ở dưới và “Viêm phổi ở trẻ em: Dịch tễ học, bệnh sinh và nguyên nhân”, mục ‘Các tác nhân gây bệnh’.)

Các dấu hiệu khám thực thể có liên quan đến hình ảnh viêm phổi trên X-quang bao gồm: thở nhanh, tăng công hô hấp (rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, thở rên, co kéo cơ hô hấp phụ), giảm oxy máu và tiếng phổi bất thường. Việc kết hợp nhiều dấu hiệu (ví dụ: sốt, ho, thở nhanh) có giá trị dự báo cao hơn là một dấu hiệu đơn lẻ. Ngược lại, việc không có tình trạng thở nhanh có giá trị hữu ích trong việc loại trừ chẩn đoán viêm phổi. (Xem ‘Tiền sử và thăm khám’ ở dưới.)

Tiền sử và khám thực thể được sử dụng để xác định mức độ nặng của bệnh (bảng 5), từ đó một phần quyết định nhu cầu thực hiện các đánh giá về hình ảnh học và xét nghiệm. (Xem Đánh giá mức độ nghiêm trọng ở dưới.)

Đánh giá hình ảnh học – X-quang ngực không cần thiết đối với những trẻ viêm phổi có tình trạng ổn định và đủ điều kiện điều trị ngoại trú. Chúng tôi đề xuất chỉ định chụp X-quang ngực trong các trường hợp sau:

• Bệnh nặng (bảng 5) (xem Đánh giá mức độ nghiêm trọng ở dưới)
• Cần xác nhận chẩn đoán khi các dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng
• Loại trừ các nguyên nhân khác gây suy hô hấp (xem Chẩn đoán phân biệt ở dưới)
• Có tiền sử viêm phổi tái phát
• Đánh giá các biến chứng (xem Biến chứng ở dưới)
• Loại trừ viêm phổi tiềm ẩn ở trẻ nhỏ (từ 3 đến 36 tháng tuổi) có sốt >39°C (102.2°F), tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu >20.000/microL) và không tìm thấy ổ nhiễm trùng rõ rệt (xem Đánh giá chẩn đoán hình ảnh ở dưới)

Đánh giá xét nghiệm – Xét nghiệm thường quy không cần thiết cho trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới mức độ nhẹ, không biến chứng và được điều trị ngoại trú, trừ khi kết quả xét nghiệm giúp quyết định xem có cần điều trị kháng sinh hay không. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi và các chất phản ứng pha cấp có thể cung cấp bằng chứng hỗ trợ cho viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus, nhưng không nên là tiêu chuẩn duy nhất để quyết định chỉ định kháng sinh. (Xem Đánh giá xét nghiệm ở dưới.)

Chẩn đoán lâm sàng – Nên xem xét chẩn đoán viêm phổi ở trẻ nhũ nhi và trẻ em có các triệu chứng hô hấp, đặc biệt là ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực và khám phổi bất thường. Chẩn đoán lâm sàng có thể được thiết lập ở trẻ có sốt kèm theo các dấu hiệu nhiễm trùng và suy hô hấp. (Xem Chẩn đoán lâm sàng và Xác nhận bằng hình ảnh học ở dưới.)

Chẩn đoán căn nguyên – Các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm hay hình ảnh học đều không thể phân biệt một cách tin cậy giữa viêm phổi do vi khuẩn điển hình, vi khuẩn không điển hình và virus (bảng 4). (Xem Gợi ý về nguyên nhân và Gợi ý về nguyên nhân ở dưới.)

Việc tìm kiếm chẩn đoán căn nguyên nên được thực hiện ở những trẻ có bệnh nặng hoặc có biến chứng tiềm tàng, trẻ cần nhập viện, trẻ nghi ngờ nhiễm tác nhân hiếm gặp, hoặc trẻ không đáp ứng với điều trị ban đầu. Ngoài ra, cần tìm căn nguyên nếu nghi ngờ có ổ dịch trong cộng đồng. (Xem Chỉ định xét nghiệm vi sinh và Các vi sinh vật quan trọng ở dưới.)

Đối với trẻ nhập viện vì CAP, chúng tôi thường chỉ định cấy máu và các xét nghiệm chẩn đoán nhanh (ví dụ: xét nghiệm PCR, miễn dịch huỳnh quang).

Chúng tôi chỉ định nhuộm Gram và cấy đờm đối với những trẻ có khả năng khạc đờm; đối với trẻ có tràn dịch màng phổi nhiều hơn mức tối thiểu, sẽ thực hiện nhuộm Gram, cấy và các xét nghiệm vi sinh khác từ dịch màng phổi. Các bệnh phẩm vi sinh khác sẽ được thu thập tùy theo diễn tiến lâm sàng. (Xem Tiếp cận xét nghiệm vi sinh và Các vi sinh vật quan trọng ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Cần xem xét các chẩn đoán thay thế và các bệnh lý đồng mắc ở những trẻ không đáp ứng với điều trị hoặc có biểu hiện/diễn tiến bệnh bất thường (bảng 8). (Xem Chẩn đoán phân biệt ở dưới và “Viêm phổi ở trẻ em: Điều trị nội trú”.)

Biến chứng – Các biến chứng của CAP ở trẻ em bao gồm tràn dịch màng phổi và mủ màng phổi, viêm phổi hoại tử, áp xe phổi, kén khí và hạ natri máu. (Xem Biến chứng ở dưới.)