U nội tiết thần kinh không rõ vị trí nguyên phát

TÓM TẮT

Phân loại bệnh học

• Các u thần kinh nội tiết (NET) là một nhóm các khối u ác tính không đồng nhất, đặc trưng bởi hành vi sinh học đa dạng, nhưng thường có tiến triển chậm. Biểu hiện lâm sàng và tiên lượng có mối tương quan chặt chẽ với mức độ biệt hóa và độ mô học. (Xem ‘Phân loại bệnh học’ ở dưới.)

Tổ chức Y tế Thế giới phân loại các NET đường tiêu hóa – tụy biệt hóa tốt thành các nhóm độ thấp (G1), độ trung bình (G2) và độ cao (G3) dựa trên hình thái mô học và tốc độ tăng sinh (được đánh giá qua chỉ số phân bào và/hoặc chỉ số nhân Ki-67) (Bảng 2). Biểu hiện lâm sàng của các u G1 và G2 biệt hóa tốt thường tiến triển chậm.

Tất cả các tân sinh thần kinh nội tiết (NEN) biệt hóa kém đều là ung thư biểu mô thần kinh nội tiết (NEC) độ G3, với diễn tiến lâm sàng ác tính. Biểu hiện lâm sàng của các u NET G3 biệt hóa tốt (hiếm gặp) nằm giữa hai thực thể này.

Biểu hiện lâm sàng và nguồn gốc

• Hầu hết các NET biệt hóa tốt chưa rõ vị trí nguyên phát thường biểu hiện bằng di căn gan. Ở một số bệnh nhân, vị trí nguyên phát sau đó được xác định tại đường tiêu hóa hoặc tụy. Những bệnh nhân có khối u mạc treo trên chẩn đoán hình ảnh nhưng không có bằng chứng bệnh lý qua nội soi dạ dày hoặc đại tràng có thể được phân loại là có u nguyên phát ở ruột non và nên được điều trị theo hướng dẫn dành cho NET ruột non. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng và vị trí nguyên phát’ ở dưới.)

Đánh giá và quản lý Các khối u biệt hóa tốt Đánh giá ban đầu

• Đánh giá ban đầu nên bao gồm chẩn đoán hình ảnh cắt lớp, thường là CT có cản quang vùng ngực, bụng và chậu, cùng với chẩn đoán hình ảnh thụ thể somatostatin để hỗ trợ xác định vị trí nguyên phát. (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)

Nếu không thể xác định vị trí nguyên phát thông qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh này, cần thực hiện nội soi dạ dày và đại tràng (chú ý đến hồi tràng cuối). Nhuộm hóa mô miễn dịch và xét nghiệm phân loại ung thư phân tử 92 gen (MCCA) có thể giúp xác định mô nguồn gốc. Siêu âm nội soi có thể được sử dụng để loại trừ u nguyên phát tụy tiềm ẩn.

Đối với những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý hội chứng carcinoid, nồng độ acid 5-hydroxyindoleacetic (5-HIAA) trong nước tiểu tăng cao có tính đặc hiệu cao đối với các NET sản sinh serotonin (ví dụ: các u phát sinh từ ruột non). (Xem “Chẩn đoán hội chứng carcinoid và xác định vị trí u”, mục ‘Xét nghiệm sinh hóa hội chứng carcinoid’.)

Điều trị

• Đối với bệnh nhân có NET G2 hoặc G3 biệt hóa tốt chưa rõ vị trí nguyên phát, phương pháp điều trị tương tự như đối với các NET đường tiêu hóa (không phải tụy) biệt hóa tốt độ G1 hoặc G2 đã di căn. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới và “Liệu pháp toàn thân cho các u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa biệt hóa tốt độ thấp (G1) và độ trung bình (G2) giai đoạn tiến triển tại chỗ và di căn”.)

Một nhóm nhỏ các NEN độ G3 có tốc độ tăng sinh cao (G3) nhưng có hình thái biệt hóa tốt hoặc biệt hóa vừa trên xét nghiệm mô học (NET, G3). Đối với các trường hợp NET G3 biệt hóa tốt chưa rõ vị trí nguyên phát, việc quản lý được thảo luận riêng. (Xem “U thần kinh nội tiết đường tiêu hóa – tụy độ cao (G3) biệt hóa tốt”, mục ‘Quản lý bệnh lý di căn’.)

Ung thư biểu mô biệt hóa kém Đánh giá ban đầu

• Bệnh nhân NEC biệt hóa kém thường có các khối u có đặc tính sinh học ác tính cao. Hầu hết bệnh nhân biểu hiện bệnh ngay từ đầu hoặc nhanh chóng tiến triển sang giai đoạn di căn. Đánh giá ban đầu nên bao gồm chẩn đoán hình ảnh cắt lớp có cản quang vùng ngực, bụng và chậu (CT hoặc MRI) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) với fluorodeoxyglucose (FDG). (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)

Điều trị

• Đối với bệnh nhân NEC biệt hóa kém chưa rõ vị trí nguyên phát, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng phác đồ phối hợp platinum (carboplatin hoặc cisplatin) với etoposide, thường tuân theo các hướng dẫn điều trị cho NEC tế bào nhỏ và tế bào lớn ở phổi. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)