Tổng quan về đánh giá ban đầu, chẩn đoán và phân giai đoạn bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi

TÓM TẮT

Đánh giá ban đầu

• Nghi ngờ ung thư phổi khi bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý ung thư (ví dụ: ho, khạc ra máu, khó thở, sụt cân), hoặc phát hiện tình cờ (ví dụ: qua chụp CT ngực ở bệnh nhân không có triệu chứng vì lý do khác), hoặc qua sàng lọc ung thư phổi. (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới và ‘Lâm sàng’ ở dưới.)
• Trong quá trình đánh giá lâm sàng, cần luôn cảnh giác cao với bệnh lý di căn hạch hoặc di căn xa (bảng 2). Ở những bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi, chúng tôi thường chỉ định làm công thức máu toàn bộ, điện giải đồ, canxi, phosphatase kiềm, alanine aminotransferase (ALT), creatinine và albumin. (Xem ‘Ước tính xác suất ung thư’ ở dưới và ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán và phân giai đoạn

• Cách tiếp cận chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi có sự khác biệt giữa các trung tâm y tế. Các phương pháp tiếp cận được chấp nhận cần phải xác định được giai đoạn hình ảnh học cao nhất và xác định vị trí sinh thiết tối ưu. Sau khi hoàn tất chẩn đoán hình ảnh, chúng tôi sẽ tiến hành lựa chọn vị trí sinh thiết hoặc phương pháp phẫu thuật tối ưu, các chi tiết này sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Lựa chọn phương pháp chẩn đoán và phân giai đoạn cho bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi không tế bào nhỏ”.)

CT ngực

• Mọi bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi đều cần được chụp CT ngực có tiêm thuốc cản quang. CT ngực cung cấp các thông tin sơ bộ hữu ích về giai đoạn TNM của khối u và di căn hạch, các tình trạng phổi liên quan và các đích sinh thiết tiềm năng. (Xem ‘Chụp cắt lớp vi tính ngực’ ở dưới.)

Phát hiện di căn tiềm ẩn

Có hai phương pháp tiếp cận chẩn đoán hình ảnh để phát hiện di căn tiềm ẩn (thuật toán 1):

Tiếp cận chẩn đoán hình ảnh toàn diện

• Phương pháp này sử dụng chụp cắt lớp phát xạ positron/CT kết hợp với fluorine-18-fluorodeoxyglucose toàn thân (FDG-PET/CT), có hoặc không kèm theo MRI não, để xác định giai đoạn hình ảnh học có khả năng cao nhất và vị trí sinh thiết tối ưu. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh toàn diện’ ở dưới.)
• Đối với những bệnh nhân có khả năng cao mắc ung thư phổi và nghi ngờ di căn trung thất hoặc di căn xa (ví dụ: nghi ngờ giai đoạn III hoặc IV (bảng 1)), hoặc những bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định ung thư phổi, FDG-PET/CT sẽ được thực hiện ngay cả khi đã chụp CT ngực trước đó. Khi không có PET hoặc PET/CT tích hợp, việc phân giai đoạn truyền thống bằng CT bụng và xạ hình xương cũng đủ đáp ứng, mặc dù độ nhạy không cao bằng. Phương pháp này cung cấp một phân tích hình ảnh toàn diện về các hạch bạch huyết và được hỗ trợ bởi các dữ liệu cho thấy PET/CT tích hợp có ưu thế hơn so với việc sử dụng đơn lẻ từng phương pháp trong việc phát hiện các tổn thương ẩn. (Xem ‘FDG-PET toàn thân và PET/CT’ ở dưới.)
• Bệnh nhân ở giai đoạn CT III hoặc IV (bảng 1) thường cũng được chỉ định chụp hình ảnh não định kỳ bằng MRI có tiêm gadolinium, hoặc CT có thuốc cản quang nếu không có MRI. Chiến lược này cũng cho phép phát hiện sớm và điều trị di căn não trước khi xuất hiện các khiếm khuyết thần kinh hoặc co giật. (Xem ‘Não, cột sống, thần kinh’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi ở giai đoạn khu trú (ví dụ: giai đoạn I/II), việc sử dụng FDG-PET/CT toàn thân vẫn còn gây tranh cãi và phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm giai đoạn hình ảnh học, kích thước tổn thương và khả năng phẫu thuật cắt bỏ. Nhiều chuyên gia chỉ định PET/CT ở nhóm bệnh nhân này với kỳ vọng rằng nó sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ phẫu thuật không cần thiết và hướng dẫn vị trí sinh thiết tối ưu. Các chuyên gia khác lại lựa chọn thực hiện PET/CT trước cho một số bệnh nhân nhất định (ví dụ: bệnh nhân có bằng chứng di căn hạch rốn phổi) hoặc thực hiện sinh thiết mô trước mà không cần PET/CT (ví dụ: bệnh nhân có tổn thương nhỏ có khả năng phẫu thuật triệt căn).

Phương pháp này được ủng hộ bởi khả năng vượt trội của PET/CT trong việc phát hiện các tổn thương ẩn so với từng phương pháp riêng lẻ, cũng như các dữ liệu cho thấy việc phát hiện giai đoạn IV tiềm ẩn có thể giúp giảm bớt các ca mở lồng ngực không đáng có. Những hạn chế của PET hoặc PET/CT bao gồm tỷ lệ dương tính giả tương đối cao, thiếu các tiêu chuẩn chuẩn hóa về kết quả dương tính, độ nhạy kém trong việc phát hiện di căn não, cần phải xác nhận lại bằng lấy mẫu mô và các vấn đề liên quan đến chi phí thanh toán.

Tiếp cận dựa trên lâm sàng

• Phương pháp này sử dụng kết quả CT ngực và đánh giá lâm sàng để quyết định xem có cần thực hiện thêm các chẩn đoán hình ảnh khác nhằm xác định các vị trí di căn tiềm năng hay không. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh dựa trên lâm sàng’ ở dưới.)
• Kết quả CT ngực ban đầu có tiêm thuốc cản quang được đánh giá để xác định phạm vi của khối u nguyên phát và khả năng lan rộng đến trung thất, gan, khung xương ngực và tuyến thượng thận. (Xem ‘Chụp cắt lớp vi tính ngực’ ở dưới.)
• Chỉ định thêm chẩn đoán hình ảnh được thực hiện ở những bệnh nhân có các triệu chứng khu trú, dấu hiệu hoặc kết quả xét nghiệm gợi ý bệnh lý di căn (bảng 3) và/hoặc những bệnh nhân có nguy cơ cao di căn não (ví dụ: bệnh giai đoạn III hoặc IV). (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh dựa trên lâm sàng’ ở dưới.)
• Chụp hình ảnh lặp lại hoặc bổ sung được thực hiện khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng mới (ví dụ: đau xương hoặc đau đầu), khi nghi ngờ bệnh tiến triển nhanh, hoặc khi có sự chậm trễ đáng kể trong việc bắt đầu điều trị từ tám tuần trở lên. (Xem ‘Tính kịp thời và vị trí đánh giá’ ở dưới.)
• Ưu điểm của phương pháp này là giảm thiểu các xét nghiệm không mang lại giá trị lâm sàng cao. Hạn chế bao gồm độ nhạy thấp của CT ngực trong việc phát hiện di căn hạch, cần phải xác nhận lại bằng lấy mẫu mô và khả năng bỏ sót các tổn thương ẩn.

Chẩn đoán và phân giai đoạn

Chẩn đoán ung thư phổi được thực hiện dựa trên đánh giá bệnh học từ các bệnh phẩm tế bào học (ví dụ: dịch màng phổi) hoặc mô bệnh học (ví dụ: sinh thiết mô). Cần lưu ý lấy đủ lượng mẫu bệnh phẩm để có thể thực hiện thêm các phân tích hóa mô miễn dịch (IHC) và phân tích di truyền. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới và “Lựa chọn phương pháp chẩn đoán và phân giai đoạn cho bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi không tế bào nhỏ”.)

Ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến vảy và ung thư biểu mô tế bào lớn là bốn phân nhóm mô học chính của ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC). Thực thể chính trong chẩn đoán phân biệt của NSCLC là ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC). Mặc dù các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học có thể giúp bác sĩ phân biệt NSCLC với SCLC, nhưng các đặc điểm mô bệnh học và các dấu ấn IHC là bắt buộc để đưa ra sự phân biệt này. (Xem ‘Mô bệnh học, hóa mô miễn dịch, đột biến gen’ ở dưới và ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Dựa trên các kết quả hình ảnh học và bệnh học, ung thư phổi được phân giai đoạn theo hệ thống TNM phiên bản thứ chín (bảng 1). (Xem ‘Phân giai đoạn’ ở dưới.)