Điều trị lơ-xê-mi cấp dòng tủy tái phát hoặc kháng trị

TÓM TẮT

Mô tả

• Khoảng 20 đến 50 phần trăm bệnh nhân trưởng thành mới được chẩn đoán mắc bệnh bạch cầu tủy cấp (AML) không đạt được tình trạng lui bệnh hoàn toàn (CR) sau hóa trị cảm ứng liều mạnh (bệnh bạch cầu tủy cấp kháng trị nguyên phát). Ngoài ra, một tỷ lệ lớn bệnh nhân ban đầu đạt được CR sau đó sẽ tái phát bệnh. (Xem ‘Định nghĩa bệnh kháng trị và tái phát’ ở dưới).

Đánh giá

• Bệnh nhân nghi ngờ tái phát AML nên được đánh giá bằng thủ thuật chọc hút dịch tủy xương một bên: sinh thiết lõi kim cung cấp thêm thông tin và là bắt buộc nếu mẫu chọc hút không đạt chất lượng. Các đánh giá tiếp theo nên bao gồm tổng trạng (performance status) và chức năng các cơ quan. Cần thực hiện xét nghiệm định typ kháng bạch cầu người (HLA) để bắt đầu tìm kiếm người hiến tế bào tạo máu (HCT), đồng thời nên tiến hành hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa HCT ngay tại thời điểm xác định bệnh kháng trị hoặc tái phát nhằm hỗ trợ quá trình ra quyết định và thời điểm thực hiện. (Xem ‘Đánh giá nghi ngờ tái phát’ ở dưới).

Chỉ định ghép

• Tiêu chuẩn đủ điều kiện ghép tế bào tạo máu đồng loại (HCT) có sự khác nhau giữa các cơ sở y tế, nhưng tổng trạng kém hoặc suy giảm chức năng phổi, gan, thận hoặc tim từ trung bình đến nặng có thể khiến bệnh nhân không đủ điều kiện ghép. (Xem ‘Xác định điều kiện ghép’ ở dưới).

Ghép cảm ứng lại (Reinduction)

• Việc lựa chọn giữa liệu pháp nhắm trúng đích và hóa trị liều mạnh mang tính cá thể hóa, phụ thuộc vào sự hiện diện của các đột biến có thể nhắm trúng đích (ví dụ: IDH1, IDH2, FLT3), thể trạng, tiền sử điều trị trước đó, sở thích của bệnh nhân và mức độ cấp thiết của việc kiểm soát bệnh. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ điều trị’ ở dưới).

Ghép tế bào tạo máu

• Đối với phần lớn bệnh nhân AML tái phát hoặc kháng trị thực hiện HCT, chúng tôi khuyến nghị sử dụng phác đồ chuẩn bị điều kiện diệt tủy (myeloablative conditioning) thay vì HCT đồng loại giảm cường độ/không diệt tủy, HCT tự thân hoặc chỉ dùng hóa trị đơn thuần (Khuyến cáo 1B). Phác đồ chuẩn bị điều kiện lý tưởng trước khi ghép HCT hiện chưa được xác định rõ và thực hành lâm sàng khác nhau tùy theo từng cơ sở y tế. Các phác đồ chuẩn bị điều kiện giảm cường độ hoặc không diệt tủy nên được cân nhắc cho những bệnh nhân không đủ điều kiện thực hiện HCT diệt tủy nhưng đã đạt được tình trạng lui bệnh ở tủy xương. (Xem ‘Ghép tế bào tạo máu’ ở dưới).

Lựa chọn người hiến

• Người hiến ưu tiên cho bệnh nhân AML tái phát hoặc kháng trị tiến hành HCT đồng loại là anh chị em ruột có sự tương hợp HLA. Nếu không tìm thấy người hiến là anh chị em ruột, nên tiến hành tìm kiếm người hiến thay thế (bao gồm máu cuống rốn). Trong trường hợp không có sẵn người hiến, ghép tế bào gốc tự thân có thể là một lựa chọn trong những trường hợp được chọn lọc rất kỹ càng. (Xem ‘Lựa chọn người hiến’ ở dưới).

Tái phát sau ghép

• Cách quản lý tối ưu đối với người nhận HCT bị tái phát AML vẫn là một vấn đề còn nhiều tranh cãi. Các liệu pháp duy nhất có tiềm năng chữa khỏi cho nhóm bệnh nhân này là ghép lần thứ hai hoặc truyền tế bào lympho từ người hiến (DLI). (Xem ‘Tái phát sau ghép tế bào tạo máu’ ở dưới).

Mô hình tiên lượng

• Bệnh nhân AML tái phát hoặc kháng trị là một quần thể không đồng nhất với tỷ lệ sống sót lâu dài sau HCT đồng loại dao động từ 40 phần trăm đến dưới 5 phần trăm. Một số hệ thống tính điểm tiên lượng đã được phát triển để dự đoán kết cục ở quần thể này. (Xem ‘Chỉ số tiên lượng’ ở dưới).