Lơ-xê-mi kinh dòng bạch cầu hạt giai đoạn tăng tốc: Chẩn đoán và điều trị

TÓM TẮT

Mô tả

• Bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính (CML) là một tân sinh tăng sinh tủy liên quan đến chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11), hay còn gọi là nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph). Đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn mạn tính (CP), tuy nhiên một số trường hợp xuất hiện ở giai đoạn tiến triển (AP) hoặc giai đoạn chuyển cấp (BP).

Đánh giá

• Việc đánh giá bao gồm thăm khám lâm sàng, tình trạng thể chất và xét nghiệm tủy xương về hình thái, di truyền tế bào và phân tử. Bệnh nhân CML giai đoạn tiến triển (AP) đã chuyển dạng cần được làm xét nghiệm đột biến vùng kinase (KD) của gen BCR::ABL1; xét nghiệm này không bắt buộc đối với CML giai đoạn tiến triển (AP) mới chẩn đoán (de novo), nhưng vẫn có thể thực hiện. (Xem ‘Đánh giá trước điều trị’ phía trên.)

Chẩn đoán

• Cần xem xét CML giai đoạn tiến triển (AP) ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển trong khi đang điều trị bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) cho CML giai đoạn mạn tính (CP), hoặc ở những bệnh nhân mới chẩn đoán có xuất hiện tế bào tủy non trong máu ngoại vi, tăng bạch cầu ái kiềm, lách to hoặc các triệu chứng toàn thân.
• Chẩn đoán AP ở bệnh nhân CML khi có bất kỳ đặc điểm nào sau đây (xem mục ‘Chẩn đoán’ phía trên):
  • Tỷ lệ tế bào blast từ 10 đến 19% trong máu hoặc tủy xương.
  • Bạch cầu ái kiềm ≥20% trong máu ngoại vi.
  • Giảm tiểu cầu dai dẳng dưới 100 x 10⁹/L, không liên quan đến điều trị.
  • Xuất hiện các bất thường nhiễm sắc thể dòng chính trong các tế bào dương tính với nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph+).

Quản lý

• Việc phân biệt CML giai đoạn tiến triển (AP) mới chẩn đoán (de novo) với AP đã chuyển dạng (tức là AP xuất hiện trong quá trình điều trị TKI cho CML giai đoạn mạn tính) có ý nghĩa quan trọng về mặt tiên lượng và lựa chọn điều trị. (Xem ‘AP de novo so với AP đã chuyển dạng’ phía trên.)

CML giai đoạn tiến triển (AP) mới chẩn đoán (de novo)

• Chúng tôi đề xuất sử dụng TKI thế hệ hai (2G) (ví dụ: dasatinib, nilotinib, bosutinib) thay vì các loại TKI khác hoặc ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (HCT) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Điều trị CML giai đoạn tiến triển (AP) mới chẩn đoán’ phía trên.)
• Việc lựa chọn TKI dựa trên hồ sơ độc tính của thuốc (bảng 2) và các bệnh lý đồng mắc. Nếu đã thực hiện xét nghiệm đột biến vùng KD của gen BCR::ABL1, việc lựa chọn cũng dựa trên tình trạng đột biến này (bảng 3).

CML giai đoạn tiến triển (AP) đã chuyển dạng

• Quyết định điều trị dựa trên khả năng tiến hành ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (ví dụ: thể trạng bệnh nhân, tuổi tác, người hiến phù hợp):

Bệnh nhân đủ điều kiện ghép

• Đối với bệnh nhân CML giai đoạn tiến triển (AP) đã chuyển dạng đủ điều kiện ghép, chúng tôi đề xuất điều trị bằng TKI sau đó tiến hành ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài, thay vì chỉ sử dụng TKI đơn thuần (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Đủ điều kiện ghép’ phía trên.)
• Trước khi ghép, bệnh nhân được điều trị bằng TKI đã chọn dựa trên tình trạng đột biến BCR::ABL1 (bảng 3), hồ sơ độc tính (bảng 2), bệnh lý đồng mắc và tiền sử dùng TKI trước đó.

Bệnh nhân không đủ điều kiện ghép

• Đối với CML giai đoạn tiến triển (AP) đã chuyển dạng ở bệnh nhân không đủ điều kiện ghép, chúng tôi chọn TKI dựa trên tình trạng đột biến (bảng 3), hồ sơ độc tính (bảng 2), bệnh lý đồng mắc và tiền sử dùng TKI trước đó.

Lựa chọn TKI

• Dựa trên các đặc điểm sau:
  • Tình trạng đột biến BCR::ABL1 (xem mục ‘Dựa trên đột biến’ phía trên):
    • T315I: Đối với đột biến T315I, chúng tôi đề xuất sử dụng asciminib hoặc ponatinib (Khuyến cáo 2C), lựa chọn tùy thuộc vào hồ sơ độc tính (bảng 2), phương pháp điều trị trước đó và bệnh lý đồng mắc.
    • Các đột biến vùng KD khác: Đối với các đột biến vùng KD khác hoặc không có đột biến vùng KD, chúng tôi chọn TKI thế hệ hai (2G) hoặc asciminib dựa trên tình trạng đột biến (bảng 3), độc tính (bảng 2), bệnh lý đồng mắc và tiền sử dùng TKI trước đó.
    • Không có đột biến vùng KD: Việc lựa chọn TKI ở bệnh nhân không có đột biến vùng KD được hướng dẫn bởi độc tính (bảng 2), bệnh lý đồng mắc và tiền sử dùng TKI trước đó.
  • Bệnh lý đồng mắc: Đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, phổi, gan hoặc tụy có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn TKI. (Xem ‘Dựa trên bệnh đồng mắc’ phía trên.)
  • Hồ sơ độc tính: Mỗi loại TKI gắn liền với các tác dụng ngoại ý đặc trưng (AEs); việc lựa chọn có thể bị ảnh hưởng bởi hồ sơ độc tính này và bệnh lý đồng mắc của cá nhân người bệnh. (Xem ‘Dựa trên độc tính’ phía trên.)

Theo dõi đáp ứng

• Đáp ứng với TKI được đánh giá thông qua việc đạt được các cột mốc về huyết học, di truyền tế bào và phân tử đúng thời hạn (bảng 4), như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Theo dõi đáp ứng’ phía trên.)