Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Liệu pháp thuốc dự phòng để giảm nguy cơ băng huyết sau sinh

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Quản lý tích cực giai đoạn ba của quá trình chuyển dạ được áp dụng thường quy nhằm giảm lượng máu mất trung bình và giảm tỷ lệ băng huyết sau sinh (BHSS). Phương pháp này thường bao gồm dự phòng bằng thuốc (bảng 1) ngay trước hoặc sau khi sinh, thường kết hợp với kéo dây rốn có kiểm soát; một số phác đồ có bao gồm cả xoa đáy tử cung. Trong đó, liệu pháp thuốc là thành phần quan trọng nhất; việc kéo dây rốn mang lại lợi ích khiêm tốn, còn xoa đáy tử cung dù chưa được chứng minh là làm giảm mất máu nhưng không gây hại và vẫn thường được thực hiện. (Xem thêm mục ‘Quản lý tích cực’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra BHSS, chúng tôi khuyến cáo sử dụng oxytocin phối hợp với một loại thuốc thứ hai (ví dụ: acid tranexamic, misoprostol hoặc methylergometrine) thay vì chỉ dùng đơn độc oxytocin để giảm nguy cơ BHSS (Khuyến cáo 2C) (sơ đồ 1). Việc phối hợp thuốc giúp làm giảm tỷ lệ BHSS, đồng thời giảm nhu cầu sử dụng thêm các thuốc co hồi tử cung khác hoặc truyền máu so với khi chỉ dùng oxytocin. Tác giả (tại Hoa Kỳ) ưu tiên sử dụng oxytocin phối hợp với misoprostol hoặc acid tranexamic. (Xem thêm mục ‘Quản lý tích cực’ ở dưới.)
Hiện chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chính xác để phân biệt bệnh nhân có nguy cơ BHSS cao và thấp; do đó, các đơn vị sản khoa nên tự thiết lập tiêu chuẩn riêng cho đơn vị mình. (Xem thêm mục ‘Nhận diện bệnh nhân có nguy cơ cao bị BHSS’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp xảy ra BHSS, có thể áp dụng một trong các phương pháp sau để giảm nguy cơ: dùng đơn độc oxytocin, phối hợp oxytocin với một thuốc thứ hai (ví dụ: acid tranexamic, misoprostol, methylergometrine), hoặc dùng đơn độc carbetocin (nếu có sẵn). Mức độ giảm nguy cơ tuyệt đối ở nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp là không nhiều. Tác giả ưu tiên dùng oxytocin phối hợp với misoprostol hoặc acid tranexamic, ngay cả với bệnh nhân nguy cơ thấp. Tuy nhiên, liệu pháp phối hợp ở bệnh nhân nguy cơ thấp không phải là phương pháp thường quy của các cộng tác viên khác trong chủ đề này. (Xem thêm mục ‘Quản lý tích cực’ ở dưới.)
Nếu tình trạng băng huyết tử cung vẫn xảy ra bất chấp các biện pháp dự phòng, cần triển khai ngay phác đồ xử trí BHSS. (Xem thêm “Tổng quan về băng huyết sau sinh” và “Băng huyết sau sinh: Điều trị nội khoa và can thiệp xâm lấn tối thiểu”.)
Thuốc điều trị
Oxytocin có tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn. Bằng chứng cho thấy truyền tĩnh mạch (IV) có hiệu quả cao hơn, nhưng tiêm bắp (IM) là một lựa chọn thay thế chấp nhận được và cần thiết cho những bệnh nhân không có đường truyền tĩnh mạch. Không nên tiêm tĩnh mạch nhanh (tiêm bolus) khi dự phòng vì có thể gây tụt huyết áp, dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim và suy tuần hoàn. (Xem thêm mục ‘Oxytocin’ ở dưới.)
Misoprostol có thể dùng đường uống, ngậm dưới lưỡi, ngậm trong má hoặc đặt trực tràng. Ưu điểm là không cần bảo quản lạnh, nên rất hữu ích tại các khu vực hạn chế về nguồn lực, nơi việc bảo quản thuốc lạnh hoặc sử dụng kim tiêm (IM/IV) gặp khó khăn. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo dùng một liều duy nhất 600 mcg đường uống. (Xem thêm mục ‘Misoprostol’ và ‘Quản lý tích cực tại các khu vực hạn chế nguồn lực’ ở dưới.)
Alkaloid Ergot gây ra các cơn co tử cung nhịp nhàng và nhanh, dẫn đến co thắt tử cung kéo dài. Chống chỉ định cho bệnh nhân tăng huyết áp hoặc mắc hội chứng Raynaud. Nhược điểm chính của nhóm thuốc này là làm tăng tần suất tăng huyết áp, gây đau cần dùng thuốc giảm đau và buồn nôn. (Xem thêm mục ‘Alkaloid Ergot’ ở dưới.)
Carbetocin là một dẫn xuất tổng hợp của oxytocin có tác dụng kéo dài, đặc tính dược lý tương tự oxytocin tự nhiên nhưng thời gian bán thải (40 phút) dài hơn từ 4 đến 10 lần. Thuốc có hiệu quả phòng ngừa BHSS tương đương oxytocin và có phổ độc tính tương tự. (Xem thêm mục ‘Carbetocin’ ở dưới.) Carbetocin bền nhiệt có lợi thế tại các vùng hạn chế nguồn lực khi việc bảo quản lạnh không khả thi, tuy nhiên thuốc này yêu cầu tiêm. (Xem thêm mục ‘Quản lý tích cực tại các khu vực hạn chế nguồn lực’ ở dưới.)
Acid Tranexamic là thuốc chống tiêu sợi huyết thường được dùng để điều trị BHSS và cũng cho thấy hiệu quả khi dùng dự phòng phối hợp với thuốc co hồi tử cung (như oxytocin) so với chỉ dùng oxytocin đơn độc. Liều dùng là 1 g truyền tĩnh mạch trong 10 phút. Chưa có báo cáo về việc tăng nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân mang thai. Đối với sinh ngả âm đạo, tác giả dùng thuốc ngay sau khi sổ vai trước. Đối với sinh mổ, thuốc được dùng trước khi rạch da. (Xem thêm mục ‘Acid Tranexamic’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ là khoảng thời gian từ khi thai nhi ra đời cho đến khi nhau bong và sổ. Các biến chứng chính của giai đoạn 3 bao gồm:

Nội dung này sẽ thảo luận về việc sử dụng các thuốc dự phòng nhằm giảm thiểu lượng máu mất và giảm nguy cơ băng huyết sau sinh (PPH). Các bằng chứng hiện có còn một số hạn chế, bao gồm sai số và sự thiếu chính xác trong việc đánh giá lượng máu mất, ý nghĩa lâm sàng của một số kết cục (ví dụ: lượng máu mất so với tỷ lệ truyền máu), sự khác biệt về thời điểm xác định nồng độ hemoglobin khi dùng chỉ số này làm tiêu chí đánh giá, cũng như sự biến thiên về nguy cơ PPH trước và trong khi sinh của quần thể nghiên cứu.

Các khía cạnh khác trong quản lý giai đoạn 3 bình thường, như kẹp dây rốn và khâu rách tầng sinh môn, sẽ được xem xét riêng biệt. (Xem “Khâu rách tầng sinh môn liên quan đến sinh con” và “Chuyển dạ và sinh con: Quản lý giai đoạn 3 bình thường sau sinh ngả âm đạo”.)

QUẢN LÝ TÍCH CỰC

Chúng tôi khuyến cáo áp dụng quản lý tích cực thay vì quản lý chờ đợi (sinh lý) trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ. Quản lý tích cực là một gói bao gồm nhiều can thiệp phối hợp. Chúng tôi định nghĩa đây là việc sử dụng (các) thuốc tăng co tử cung dự phòng (bảng 1), có hoặc không kết hợp với acid tranexamic ngay sau khi vai trước sổ hoặc sau khi trẻ ra đời, sau đó thực hiện kéo dây rốn có kiểm soát nhẹ nhàng cho đến khi nhau bong tự nhiên và sổ ra ngoài. Liệu pháp dược lý là thành phần quan trọng nhất trong tổ hợp can thiệp này; việc kéo dây rốn chỉ mang lại lợi ích khiêm tốn 1-5.

Trong một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh quản lý tích cực với quản lý chờ đợi trong giai đoạn 3, quản lý tích cực làm giảm nguy cơ 6:

  • Băng huyết sau sinh (PPH) > 1000 mL (8 so với 24 trên 1000; nguy cơ tương đối [RR] 0,34, 95% CI 0,14-0,87)
  • PPH > 500 mL (50 so với 145 trên 1000; RR 0,34, 95% CI 0,27-0,44)
  • Hemoglobin mẹ sau sinh < 9 g/dL (36 so với 71 trên 1000; RR 0,50, 95% CI 0,30-0,83)
  • Truyền máu cho mẹ (1% so với 2,9%; RR 0,35, 95% CI 0,22-0,55)
  • Sử dụng thuốc tăng co tử cung điều trị trong giai đoạn 3, trong vòng 24 giờ đầu, hoặc cả hai (3,9% so với 21,1%; RR 0,19, 95% CI 0,15-0,23)

Phương pháp này cũng làm giảm nhẹ lượng máu mất trung bình của mẹ khi sinh (chênh lệch trung bình -79 mL, 95% CI -96 đến -62 mL).

Những lợi ích này rõ rệt nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ cao PPH. Chất lượng bằng chứng tổng thể ở mức thấp, và lợi ích chưa rõ ràng đối với những bệnh nhân có nguy cơ PPH thấp. Quản lý tích cực không làm giảm đáng kể thời gian trung bình của giai đoạn 3 trên lâm sàng. Các tác dụng không mong muốn tiềm tàng đối với mẹ bao gồm: tăng tỷ lệ phải lấy nhau bằng tay, nôn, đau sau sinh (tức là đau do tử cung co hồi sau sinh) và phải tái nhập viện sau khi xuất viện do chảy máu. Mỗi kết cục này xảy ra ở 2% đến 7% bệnh nhân (RR 2,2 đến 3,6 so với quản lý chờ đợi).

Một hạn chế quan trọng của phân tích này là có nhiều biến thể trong gói can thiệp được coi là “quản lý tích cực”; ví dụ: lựa chọn/liều lượng/thời điểm dùng thuốc tăng co tử cung, thời điểm kẹp dây rốn và thời điểm bắt đầu kéo dây rốn có kiểm soát. Mặc dù các gói can thiệp hiện nay thường xuyên được so sánh trong các nỗ lực cải thiện chất lượng, nhưng chúng không giúp xác định cụ thể can thiệp nào là hiệu quả.

Lựa chọn thuốc

Tất cả các loại thuốc được liệt kê trong bảng (bảng 1) đều có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ băng huyết sau sinh (BHSS) ≥ 500 mL 7. Liều dùng, hiệu quả và tác dụng phụ của các thuốc được mô tả chi tiết dưới đây (Xem thêm mục ‘Oxytocin’, ‘Misoprostol’, ‘Alkaloid Ergot’, ‘Carbetocin’ và ‘Acid Tranexamic’).

Phác đồ ưu tiên của tác giả bài viết này là:

  • Oxytocin 30 đơn vị pha trong 500 mL nước muối sinh lý 0,9%, truyền với tốc độ 666,7 mL/giờ để cung cấp 20 đơn vị trong 30 phút đầu, sau đó duy trì tốc độ 95 mL/giờ để cung cấp 5,7 đơn vị/giờ trong vòng 4 giờ tiếp theo cộng với
  • Misoprostol 200 – 400 mcg ngậm dưới niêm mạc má hoặc acid tranexamic 1 g truyền tĩnh mạch chậm trong 10 phút.

Sự ưu tiên này dựa trên bằng chứng từ các phân tích gộp của các thử nghiệm ngẫu nhiên (thảo luận chi tiết bên dưới) 7-10. Tác giả cũng cho rằng việc phối hợp Oxytocin với Ergometrine (không có sẵn tại Hoa Kỳ) hoặc Oxytocin với Methylergometrine là những lựa chọn thay thế hợp lý và có hiệu quả tương đương.

Tại Hoa Kỳ, sử dụng đơn trị liệu Oxytocin là tiêu chuẩn chăm sóc trong xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ 11. Mặc dù có dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên về việc sử dụng dự phòng các thuốc co hồi tử cung khác, có hoặc không kết hợp với acid tranexamic để phòng ngừa BHSS 7-10 (xem thêm ‘Acid Tranexamic’), nhưng Trường Cao đẳng Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Y khoa Thai nhi và Mẹ (SMFM) vẫn chưa khuyến cáo sử dụng phối hợp nhiều thuốc thay vì chỉ dùng Oxytocin. Do đó, phương pháp của tác giả chưa được thiết lập thành tiêu chuẩn chăm sóc mới tại Hoa Kỳ 12. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có nguy cơ BHSS cao, một số chuyên gia cân nhắc việc phối hợp Oxytocin với một loại thuốc khác (ví dụ: acid tranexamic, misoprostol hoặc methylergometrine) thay vì chỉ dùng đơn độc Oxytocin, vì các phác đồ này cho thấy hiệu quả giảm nguy cơ BHSS cao hơn, và nhóm bệnh nhân nguy cơ cao sẽ đạt được mức giảm tuyệt đối về tỷ lệ BHSS lớn nhất.

Bằng chứng – Lợi ích của liệu pháp phối hợp được hỗ trợ bởi một phân tích gộp mạng lưới từ các thử nghiệm ngẫu nhiên về hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc co hồi tử cung trong dự phòng BHSS ≥ 500 hoặc 1000 mL (122 thử nghiệm, > 120.000 đối tượng tham gia) 7. Các thử nghiệm được thực hiện tại 48 quốc gia (thu nhập cao, trung bình và thấp), 94% thực hiện trong môi trường bệnh viện và 71% đối tượng tham gia sinh ngả âm đạo. Các kết quả chính bao gồm:

  • Nguy cơ BHSS ≥ 500 mL:
    • Oxytocin phối hợp Ergometrine so với Oxytocin đơn trị liệu (8,7% so với 11,5%; RR 0,76, 95% CI 0,64-0,90)
    • Oxytocin phối hợp Misoprostol so với Oxytocin đơn trị liệu (8,1% so với 11,5%; RR 0,70, 95% CI 0,57-0,87)
  • Nguy cơ BHSS ≥ 1000 mL:
    • Oxytocin phối hợp Ergometrine so với Oxytocin đơn trị liệu (3,7% so với 4,4%; RR 0,85, 95% CI 0,71-1,00)
    • Oxytocin phối hợp Misoprostol so với Oxytocin đơn trị liệu (3,9% so với 4,4%; RR 0,88, 95% CI 0,69-1,11)

Việc sử dụng Oxytocin phối hợp Ergometrine và Oxytocin phối hợp Misoprostol cũng làm giảm nhu cầu sử dụng thêm các thuốc co hồi tử cung khác và giảm tỷ lệ truyền máu so với khi chỉ dùng Oxytocin. Đáng chú ý, nguy cơ truyền máu giảm 60% với Oxytocin phối hợp Misoprostol (RR 0,40, 95% CI 0,28-0,58) và giảm 27% (RR 0,73, 95% CI 0,56-0,96) với Oxytocin phối hợp Ergometrine.

Phân tích dưới nhóm không cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân sinh ngả âm đạo và sinh mổ, bệnh nhân có nguy cơ BHSS cao và thấp, môi trường thực hiện (bệnh viện và cộng đồng), liều Misoprostol (≥ 600 mcg và < 600 mcg) cũng như phác đồ Oxytocin (tiêm bolus, bolus kết hợp truyền tĩnh mạch, hoặc chỉ truyền tĩnh mạch).

Mặc dù Oxytocin đơn trị liệu có tỷ lệ BHSS ≥ 500 mL cao hơn 3 điểm phần trăm so với các thuốc phối hợp trong phân tích này, nhưng bằng chứng cho thấy đây vẫn là một phương pháp tiếp cận hợp lý, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết thấp, vì nó hiệu quả, chi phí thấp hơn và ít tác dụng phụ hơn so với liệu pháp phối hợp. Ví dụ, so với Oxytocin đơn trị liệu, phối hợp Oxytocin và Ergometrine làm tăng nguy cơ nôn (6,3% so với 2,0%, RR 3,15, 95% CI 2,24-4,43) và tăng huyết áp (11,0% so với 7,3%, RR 1,51, 95% CI 0,82-2,78); trong khi phối hợp Oxytocin và Misoprostol làm tăng nguy cơ sốt (9,1% so với 2,3%, RR 3,95, 95% CI 2,52-6,20). (Xem thêm các mục ‘Tác dụng phụ’, ‘Tác dụng phụ’, ‘Tác dụng phụ’ và ‘Tác dụng phụ’).

Hiệu quả của Oxytocin phối hợp Acid Tranexamic so với Oxytocin đơn trị liệu không được đánh giá trong phân tích gộp mạng lưới này, nhưng một số dữ liệu cho thấy mức giảm tuyệt đối tỷ lệ BHSS ≥ 500 mL tương đương với liệu pháp phối hợp. (Xem thêm mục ‘Hiệu quả’).

Thời điểm can thiệp

Thuốc được chỉ định ngay sau khi vai trước sổ (lựa chọn ưu tiên của tác giả), sau khi trẻ ra đời, hoặc sau khi rau sổ 13. Không nên sử dụng các thuốc co hồi tử cung trước khi vai trước sổ, đặc biệt là trong sinh ngả âm đạo, vì điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng kẹt vai nếu có. Axit tranexamic, do không phải là thuốc co hồi tử cung, có thể được sử dụng trước khi vai sổ.

Vai trò của xoa tử cung

Tác giả thực hiện xoa tử cung trước và sau khi rau sổ cho đến khi tử cung co hồi tốt và duy trì trạng thái săn chắc, thông thường quá trình này diễn ra trong vòng 5 phút nhưng có thể kéo dài đến 30 phút. Một phân tích gộp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy xoa tử cung không đem lại lợi ích rõ rệt trong việc giảm lượng máu mất 2; tuy nhiên, do chất lượng dữ liệu hiện có thấp và không gây hại, tác giả vẫn tiếp tục thực hiện thủ thuật này.

Trong phân tích gộp về các thử nghiệm ngẫu nhiên thực hiện xoa tử cung sau sinh ngả âm đạo (gồm 3 thử nghiệm trên 3.842 thai đơn), việc xoa tử cung không làm giảm tỷ lệ băng huyết sau sinh (PPH) ở những bệnh nhân đã được dự phòng oxytocin và kéo dây rốn kiểm soát (lượng máu mất ≥ 500 mL: 5,9% so với 4,0%, RR 1,09, 95% CI 0,33-3,64; bằng chứng chất lượng thấp) 2. Tất cả các kết cục khác (ví dụ: các đánh giá khác về lượng máu mất, việc sử dụng thêm thuốc co hồi tử cung và sót rau) đều tương đương giữa nhóm có và không xoa tử cung. Việc xoa tử cung được thực hiện trước hoặc sau khi rau sổ, hoặc cả hai.

Hiện chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào phân tích hiệu quả của xoa tử cung sau sinh mổ, do đó hiệu quả và tính an toàn của thủ thuật này trong bối cảnh sinh mổ vẫn chưa được xác định 3.

Nhận diện bệnh nhân có nguy cơ cao bị băng huyết sau sinh (PPH)

Hiện chưa có sự đồng thuận về các tiêu chuẩn chính xác để phân biệt người mang thai có nguy cơ cao và nguy cơ thấp đối với PPH; do đó, các đơn vị sản khoa nên thiết lập tiêu chuẩn riêng cho đơn vị mình. Đơn vị sản khoa của tác giả sử dụng các tiêu chuẩn dựa trên công cụ đánh giá nguy cơ PPH của Hiệp hội Điều dưỡng Sức khỏe Phụ nữ, Sản khoa và Sơ sinh (AWHONN) 14.

Các công cụ đánh giá yếu tố nguy cơ hiện nay chủ yếu được thiết kế để xác định những bệnh nhân cần được làm phản ứng chéo (crossmatch) máu khi nhập viện. Nhiều công cụ trong số đó không tính đến các yếu tố nguy cơ PPH phát sinh trong quá trình chuyển dạ (ví dụ: giai đoạn hai kéo dài, sử dụng oxytocin kéo dài, chảy máu hoạt động, viêm màng ối, sử dụng magnesium sulfate, mổ lấy thai không kế hoạch, sinh giúp bằng vacuum hoặc forceps, sót rau).

Các yếu tố nguy cơ của PPH và các công cụ đánh giá nguy cơ được thảo luận chi tiết trong các phần riêng biệt. (Xem “Tổng quan về băng huyết sau sinh”, mục ‘Yếu tố nguy cơ của PPH’ và “Tổng quan về băng huyết sau sinh”, mục ‘Công cụ đánh giá nguy cơ PPH và chuẩn bị dựa trên nguy cơ’.)

Xử trí tích cực tại các cơ sở y tế hạn chế về nguồn lực

Tại các cơ sở y tế hạn chế về nguồn lực, khả năng bảo quản lạnh các loại thuốc yêu cầu nhiệt độ thấp có thể không được đảm bảo. Các lựa chọn thay thế bao gồm:

  • Kích thích núm vú hoặc cho trẻ bú sớm có thể làm giảm tỷ lệ băng huyết sau sinh (PPH) nhờ thúc đẩy giải phóng oxytocin nội sinh 15. Đây là can thiệp an toàn, chi phí thấp và dễ thực hiện, được khuyến cáo áp dụng khi không có sẵn thuốc hoặc bệnh nhân từ chối sử dụng thuốc.
  • Carbetocin bền nhiệt không yêu cầu bảo quản lạnh, nên đây là thuốc co hồi tử cung ưu tiên tại những nơi không có điều kiện vận chuyển và bảo quản lạnh. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm về tính không kém hơn (noninferiority trial) so sánh tiêm bắp (IM) carbetocin bền nhiệt (100 mcg) với oxytocin (liều 10 đơn vị) ngay sau sinh ngả âm đạo cho thấy: tỷ lệ mất máu ≥ 500 mL hoặc phải sử dụng thêm các thuốc co hồi tử cung khác là tương đương giữa hai nhóm (lần lượt là 14,5% và 14,4%; RR 1,01; 95% CI 0,95-1,06), phù hợp với tiêu chí không kém hơn 16. Tỷ lệ mất máu ≥ 1000 mL cũng tương tự (lần lượt là 1,51% và 1,45%; RR 1,04; 95% CI 0,87-1,25), tuy nhiên tính không kém hơn chưa được chứng minh vì giới hạn trên của khoảng tin cậy (CI) 95% vượt quá biên độ không kém hơn, có thể do cỡ mẫu của thử nghiệm chưa đủ lớn để đánh giá kết cục này. (Xem ‘Carbetocin’ bên dưới.)
  • Misoprostol là một loại thuốc co hồi tử cung chi phí thấp khác không yêu cầu bảo quản lạnh. Thuốc có thể dùng đường uống hoặc đường trực tràng, đây là một ưu điểm so với carbetocin vốn yêu cầu dùng kim tiêm để đưa thuốc vào cơ thể. (Xem ‘Misoprostol’ bên dưới.)

Xử trí băng huyết sau sinh

Nếu tình trạng chảy máu tử cung quá mức vẫn xảy ra dù đã dự phòng, cần khởi động phác đồ xử trí băng huyết sau sinh (PPH). (Xem “Tổng quan về băng huyết sau sinh” và “Băng huyết sau sinh: Xử trí nội khoa và can thiệp xâm lấn tối thiểu”.)

CÁC LOẠI THUỐC

Oxytocin

Oxytocin có cấu trúc tương tự vasopressin và được tiết ra từ thùy sau tuyến yên. Việc kích thích các thụ thể oxytocin ở cơ tử cung sẽ dẫn đến các cơn co thắt cơ tử cung 17. Nồng độ các thụ thể này tăng dần theo tuổi thai và trong quá trình chuyển dạ, đồng thời tập trung ở đáy tử cung cao hơn so với đoạn dưới tử cung 18.

Hiệu quả

Trong một phân tích gộp mạng (network meta-analysis) từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, oxytocin có hiệu quả giảm băng huyết sau sinh (PPH) ≥ 500 mL cao hơn so với nhóm giả dược hoặc không điều trị (nguy cơ tương đối [RR] 0,58; 95% CI 0,48-0,69) 7.

Cách dùng

Đường tĩnh mạch (IV) được ưu tiên hơn đường tiêm bắp (IM) vì mang lại hiệu quả cao hơn, liều lượng chính xác hơn và khởi phát tác dụng nhanh hơn. Tuy nhiên, tiêm bắp vẫn là lựa chọn thay thế chấp nhận được cho những bệnh nhân không có đường truyền tĩnh mạch.

Trong một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên về việc sử dụng oxytocin truyền tĩnh mạch dự phòng (thường là 10 đơn vị trong 1 lít nước muối sinh lý với tốc độ truyền khác nhau) so với tiêm bắp oxytocin (thường là 10 đơn vị một lần) để giảm mất máu trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ (7 thử nghiệm, 7817 đối tượng), đường tĩnh mạch giúp giảm nguy cơ băng huyết sau sinh (BHSS) $\ge$ 500 mL (5,6% so với 7,2%, RR trung bình 0,78, 95% CI 0,66-0,92) và giảm tỷ lệ truyền máu (0,6% so với 1,3%, RR trung bình 0,44, 95% CI 0,26-0,77). Ngoài ra, đường IV còn có xu hướng giảm tỷ lệ bệnh lý sản khoa nghiêm trọng ở người mẹ (0,3% so với 0,6%, RR trung bình 0,47, 95% CI 0,22-1,00) và giảm tỷ lệ BHSS $\ge$ 1000 mL (1,5% so với 2,3%, RR trung bình 0,65, 95% CI 0,39-1,08) 19. Hồ sơ tác dụng phụ ở hai nhóm là tương đương nhau.

Chúng tôi ưu tiên truyền tĩnh mạch hơn là tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus) vì tính an toàn cao hơn. Tiêm qua tĩnh mạch rốn không có hiệu quả trong dự phòng BHSS 20.

Chống chỉ định duy nhất là quá mẫn với thuốc.

Truyền tĩnh mạch – Liều lượng và thời gian truyền oxytocin tĩnh mạch dự phòng có sự khác biệt lớn giữa các cơ sở y tế do thiếu dữ liệu để đưa ra khuyến cáo chính thức về liều lượng và thời gian điều trị tối ưu 21. Thông thường, 10 đến 40 đơn vị oxytocin được pha trong 500 đến 1000 mL nước muối sinh lý 0,9% và truyền với tốc độ lên đến 500 mL/giờ để duy trì sự co hồi tử cung và kiểm soát đờ tử cung 22. Tốc độ truyền sau đó sẽ được giảm dần nếu trương lực tử cung được duy trì tốt và lượng máu mất không quá nhiều.

Phác đồ của tác giả là: 30 đơn vị pha trong 500 mL nước muối sinh lý 0,9%, truyền với tốc độ 666,7 mL/giờ để cung cấp 20 đơn vị trong 30 phút đầu, sau đó duy trì tốc độ 95 mL/giờ để cung cấp 5,7 đơn vị/giờ trong vòng 4 giờ.

Một nhóm chuyên gia (CMQCC) gợi ý dùng 10 đến 30 đơn vị trong 500 mL dung dịch tinh thể hoặc 20 đến 60 đơn vị trong 1000 mL dung dịch tinh thể 23. Một phác đồ truyền điển hình là 30 đơn vị trong 500 mL dung dịch tinh thể truyền với tốc độ 334 mL/giờ để cung cấp 10 đơn vị trong 30 phút đầu, sau đó duy trì tốc độ 125 mL/giờ để cung cấp 7,5 đơn vị trong 60 phút tiếp theo 23.

Việc áp dụng nồng độ thuốc chuẩn hóa theo quy trình của cơ sở y tế giúp giảm nguy cơ sai sót trong dùng thuốc 24. Một số cơ sở chuẩn bị cùng một nồng độ oxytocin cho cả quản lý giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ và cho khởi phát chuyển dạ để hạn chế tối đa rủi ro này.

Đường truyền tĩnh mạch được rút ra khi kết thúc truyền oxytocin nếu tình trạng bệnh nhân ổn định. Tổng thời gian truyền thường kéo dài từ 2 đến 4 giờ sau sinh đối với những bệnh nhân có trương lực tử cung và lượng máu mất bình thường, tuy nhiên con số này thay đổi tùy theo phác đồ 25,26. Một số bác sĩ kéo dài thời gian truyền lên đến 8 giờ ở những bệnh nhân có nguy cơ băng huyết cao.

Liều cao hơn 40 đơn vị trong 60 phút có thể làm giảm khả năng cần dùng thêm oxytocin hoặc các thuốc co hồi tử cung khác, đồng thời giảm tỷ lệ BHSS, nhưng cần có thêm nghiên cứu để chứng minh ưu thế rõ rệt so với liều thấp hơn.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh ba mức liều oxytocin (80, 40 hoặc 10 đơn vị/500 mL nước muối sinh lý truyền trong một giờ) trên gần 1800 ca sinh ngả âm đạo, không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm 80 đơn vị so với 10 đơn vị, hoặc 40 đơn vị so với 10 đơn vị về kết cục tổng hợp là đờ tử cung hoặc băng huyết cần điều trị (thuốc co hồi tử cung, truyền máu, chèn bóng, thuyên tắc mạch, phẫu thuật), với tỷ lệ xảy ra là 6% hoặc 7% ở mỗi nhóm 27. Sau giờ đầu tiên, nhóm dùng 80 đơn vị ít có khả năng phải dùng thêm oxytocin hơn so với nhóm dùng 10 đơn vị. Liều oxytocin cao không làm tăng tần suất xuất hiện các tác dụng phụ đòi hỏi phải truyền dịch nhanh để điều trị tụt huyết áp hoặc dùng thuốc lợi tiểu khi quá tải dịch.

Một phân tích gộp về các phác đồ liều oxytocin tĩnh mạch để dự phòng BHSS sau sinh mổ cho thấy không có bằng chứng rõ ràng về một phác đồ ưu việt hơn 21. Trong một thử nghiệm, 80 đơn vị được truyền trong 30 phút cho 158 bệnh nhân mà không làm tăng tác dụng phụ, đồng thời có lợi thế là ít cần dùng thêm thuốc co hồi tử cung hơn so với liều 10 đơn vị (19% so với 39%) 28.

Trong một phân tích phụ không định trước từ thử nghiệm Optimizing Management of the Second Stage of Labor (OMSS) trên những bệnh nhân con so được gây tê trục thần kinh và được phân ngẫu nhiên giữa rặn ngay và rặn muộn, việc dùng oxytocin sau sinh liều cao (80 đơn vị quốc tế/500 mL trong 1 đến 4 giờ) so với liều thấp (10 đến 30 đơn vị quốc tế/500 đến 1000 mL trong 1 đến 4 giờ) cho thấy tỷ lệ BHSS thấp hơn (4,2% so với 10,2%, OR 0,39, 95% CI 0,24-0,62); tỷ lệ sử dụng thuốc co hồi tử cung và truyền máu giữa hai nhóm là tương đương 29.

Mặc dù tụt huyết áp, loạn nhịp tim và các biến cố tim mạch khác có thể xảy ra sau khi dùng oxytocin, ngay cả ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ tim mạch, nhưng mối liên hệ giữa các biến cố bất lợi này với liều lượng cụ thể hoặc loại phác đồ truyền tĩnh mạch vẫn chưa được chứng minh trong các nghiên cứu này và cần được nghiên cứu thêm.

Tiêm bắp – Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho truyền tĩnh mạch, đặc biệt khi không có đường truyền IV, nhưng hiệu quả kém hơn một chút so với đường tĩnh mạch như đã mô tả ở trên 19,30,31. Thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn (3 đến 7 phút so với dưới 1 phút của đường IV), nhưng hiệu quả lâm sàng kéo dài hơn (có thể $\ge$ 1 giờ so với 3 đến 5 phút của đường IV). Việc tiêm bắp lặp lại chưa được nghiên cứu, nhưng một chuyên khảo gợi ý rằng liều tiêm bắp 10 đơn vị có thể được lặp lại sau 4 giờ 32.

Một nhóm nghiên cứu sử dụng phương pháp tiếp cận đặc biệt kết hợp tiêm 10 đơn vị vào cơ tử cung cộng với 10 đơn vị pha trong 1 L dung dịch Ringer’s lactate truyền tĩnh mạch trong 12 giờ để dự phòng BHSS trong mổ lấy thai chủ động, cho thấy không có lợi ích gì so với carbetocin 33. Thuốc được dùng ngay sau khi kẹp dây rốn. Không có biến cố bất lợi nào được báo cáo trong phân tích này.

Tiêm tĩnh mạch nhanh (Bolus) – Oxytocin dùng đường tiêm tĩnh mạch nhanh có hiệu quả và có thể hiệu quả hơn tiêm bắp 34, nhưng tính an toàn của đường dùng này bị nghi ngờ do các báo cáo ca lâm sàng về tình trạng tụt huyết áp nghiêm trọng liên quan đến việc tiêm nhanh, có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim, sụp đổ tim mạch và tử vong 35-38. Những trường hợp này xảy ra ở bệnh nhân mổ lấy thai dưới gây tê trục thần kinh và có thể liên quan một phần đến phương pháp gây tê và bệnh lý tim mạch sẵn có. Không có trường hợp nào được ghi nhận trong một thử nghiệm trên hơn 1000 bệnh nhân sinh ngả âm đạo 39. Mặc dù tiêm bolus có thể cần thiết cho một số bệnh nhân đang điều trị BHSS, nhưng nó là không cần thiết để dự phòng BHSS và nên tránh dùng cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.

Nếu thực hiện tiêm bolus, liều hiệu quả tối thiểu của oxytocin hiện chưa rõ ràng nhưng có vẻ là $\le$ 3 đơn vị trong ít nhất một phút và có thể thấp tới 0,3 đơn vị 40,41. Nếu liều bolus ban đầu không hiệu quả, có thể lặp lại một hoặc hai lần trước khi thử một loại thuốc khác. Việc tiêm chậm trong vòng 3 phút được khuyến cáo để giảm nhẹ các đáp ứng tim mạch (giảm huyết áp và chỉ số kháng lực mạch máu hệ thống, tăng chỉ số công cơ tim và thất trái) liên quan đến tiêm bolus nhanh 42. Hướng dẫn của Hiệp hội Sản Phụ khoa Pháp (CNGOF) và Hiệp hội Gây mê Hồi sức Pháp gợi ý dùng 5 đến 10 đơn vị IV trong ít nhất một phút, nhưng phải kéo dài ít nhất 5 phút đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch rõ rệt 26.

Sau khi tiêm bolus, một liệu trình truyền oxytocin thường được khởi động và cho thấy khả năng giảm mất máu cũng như giảm nhu cầu truyền máu và/hoặc dùng thêm các thuốc co hồi tử cung khác so với chỉ tiêm bolus đơn thuần 43,44. Tuy nhiên, việc kết hợp tiêm bolus và truyền tĩnh mạch không cho thấy khả năng giảm nhu cầu dùng thêm thuốc co hồi tử cung so với chỉ dùng truyền tĩnh mạch đơn thuần, mặc dù ban đầu gây ra sự co hồi tử cung mạnh hơn 45. (Xem “Gây mê trong mổ lấy thai”, phần ‘Sử dụng thuốc co hồi tử cung’.)

Đặc điểm cuộc chuyển dạ có ảnh hưởng đến liều dùng oxytocin không?

Để kiểm soát các tình huống lâm sàng có nguy cơ cao, tác giả phối hợp sử dụng nhiều loại thuốc như đã mô tả ở trên (xem ‘Lựa chọn thuốc’).

Liều oxytocin được sử dụng giống nhau cho cả sinh ngả âm đạo và sinh mổ. Hiện nay, vấn đề điều chỉnh liều dựa trên đường sinh (ngả âm đạo so với sinh mổ), thời điểm mổ lấy thai (mổ chủ động so với mổ trong cuộc chuyển dạ, đặc biệt là sau khi dùng oxytocin để khởi phát hoặc tăng co), cũng như các yếu tố nguy cơ gây băng huyết sau sinh (ví dụ: đa thai, béo phì, chuyển dạ kéo dài) vẫn chưa được nghiên cứu sâu rộng 46-50; do đó, phác đồ tại các cơ sở y tế có sự khác nhau 51.

Liều oxytocin dự phòng trong sinh mổ được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Gây mê cho mổ lấy thai”, mục ‘Sử dụng thuốc co hồi tử cung’.)

Tác dụng phụ

Hầu hết các tác dụng phụ của oxytocin đều liên quan đến liều lượng và tốc độ truyền. Tình trạng giãn cơ trơn mạch máu và giãn mạch ngoại vi thường gây đỏ bừng mặt.

Tiêm tĩnh mạch nhanh (IV bolus) liều cao oxytocin có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng như hạ huyết áp và nhịp tim nhanh, dẫn đến đau ngực, sốc tim và tử vong.

Hiếm gặp hơn, việc sử dụng oxytocin liều lớn trong thời gian dài có thể gây giữ nước, dẫn đến hạ natri máu và các biến chứng liên quan. Oxytocin có thể làm kéo dài khoảng QT, tuy nhiên không cần thực hiện điện tâm đồ thường quy trước khi dùng. (Xem “Khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin”, mục ‘Tác dụng phụ’.)

Misoprostol

Misoprostol là một chất tương tự prostaglandin E1 tổng hợp có tác dụng gây co tử cung. Ưu điểm của thuốc là tính bền với nhiệt và dễ sử dụng, đặc biệt hữu ích tại các khu vực thiếu hụt nguồn lực, nơi không có hệ thống bảo quản lạnh và kim tiêm vô trùng như oxytocin hay các alkaloid ergot.

Hiệu quả

Trong một phân tích gộp mạng lưới (network meta-analysis) từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, misoprostol có hiệu quả giảm băng huyết sau sinh (BHSS) ≥ 500 mL tốt hơn so với giả dược hoặc không điều trị (RR 0,64, 0,53-0,77) 7.

Kết quả khi so sánh với đơn trị liệu bằng oxytocin cho thấy sự không đồng nhất (ví dụ: BHSS ≥ 500 mL: RR 1,11, 95% CI 0,98-1,26; BHSS ≥ 1000 mL: RR 1,24, 95% CI 1,06-1,46; cần dùng thêm thuốc co hồi tử cung khác: RR 1,14, 95% CI 0,97-1,34; truyền máu: RR 0,84, 95% CI 0,64-1,10).

Cách dùng

Misoprostol có thể dùng qua đường uống, ngậm dưới lưỡi, ngậm trong má hoặc đặt trực tràng.

Đường đặt âm đạo không khả thi trong giai đoạn sau sinh vì tình trạng xuất huyết tử cung có thể cản trở sự hấp thu thuốc. Việc dùng thuốc trực tiếp vào buồng tử cung sau mổ lấy thai (trước khi đóng tử cung) cũng đã được mô tả 52, nhưng bằng chứng còn hạn chế và cũng có thể không khả thi do xuất huyết.

Đường uống, ngậm dưới lưỡi và ngậm trong má có thời gian khởi phát tác dụng tương đối nhanh (trong vòng 10 đến 15 phút), nhanh hơn so với đường trực tràng. Thời gian bán thải là 20 đến 40 phút. Quá mẫn với thuốc là một chống chỉ định.

Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng misoprostol 600 mcg đường uống hoặc ngậm dưới lưỡi khi không có sẵn các thuốc co hồi tử cung dạng tiêm 53,54.

Tác dụng phụ

Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm run và sốt. Tình trạng sốt liên quan đến misoprostol thường khởi đầu bằng triệu chứng run, xuất hiện trong vòng 20 phút sau khi dùng thuốc, đạt đỉnh sau 1 đến 2 giờ và tự giảm dần trong vòng 3 giờ 55. Tỷ lệ sốt thay đổi tùy theo liều lượng và đường dùng, thường gặp nhất ở những bệnh nhân dùng liều cao theo đường dưới lưỡi 56. Trong một nghiên cứu dược lực học quy mô nhỏ, 8% bệnh nhân dùng misoprostol 200 hoặc 400 mcg dưới lưỡi có sốt trên 39°C, trong khi tỷ lệ này là 45% ở những bệnh nhân dùng liều 600 mcg 57.

Các tác dụng phụ khác bao gồm nôn và tiêu chảy, xảy ra ở khoảng 5% bệnh nhân 58,59.

Alkaloid ergot

Alkaloid ergot là chất đồng vận thụ thể serotonergic ở cơ trơn, chất đối vận yếu của thụ thể dopaminergic và chất đồng vận một phần của thụ thể alpha-adrenergic. Các chất này gây ra những cơn co tử cung nhịp nhàng, nhanh, dẫn đến co tử cung kéo dài (co thắt, uốn ván tử cung) 60. Các alkaloid ergot phổ biến nhất được dùng để dự phòng băng huyết sau sinh (PPH) bao gồm ergometrine/ergonovine, methylergometrine/methylergonovine và phối hợp ergometrine-oxytocin. Sự phối hợp ergometrine-oxytocin tận dụng được đặc tính khởi phát nhanh của oxytocin và tác dụng co hồi tử cung kéo dài của alkaloid ergot (thời gian bán thải từ 30 đến 120 phút).

Hiệu quả

Trong một phân tích gộp mạng lưới từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, đơn trị liệu bằng ergometrine có hiệu quả giảm PPH $\ge$ 500 mL cao hơn so với giả dược hoặc không điều trị (RR 0,67, 0,50-0,91) 7. Khi so sánh với đơn trị liệu bằng oxytocin, ergometrine có xu hướng kém hiệu quả hơn (RR 1,16, 95% CI 0,89-1,53).

Phối hợp oxytocin-ergometrine (tên thương mại là Syntometrine) hiện không có sẵn tại Hoa Kỳ. Trong phân tích mạng lưới, phối hợp ergometrine và oxytocin cho thấy hiệu quả giảm PPH $\ge$ 500 mL cao hơn so với giả dược hoặc không điều trị (RR 0,44, 95% CI 0,35-0,54).

Cách dùng

Alkaloid ergot thường được dùng bằng đường tiêm bắp (IM). Do có tác dụng co mạch, alkaloid ergot chống chỉ định cho bệnh nhân tăng huyết áp, hiện tượng Raynaud, bệnh động mạch vành đã biết hoặc quá mẫn với thuốc.

Methylergonovine (methylergometrine) hoặc ergonovine (ergometrine; không có sẵn tại Hoa Kỳ) thường được dùng với liều 0,2 mg tiêm bắp. Thời gian khởi phát tác dụng từ 2 đến 5 phút. Ngoài ra, thuốc có thể được tiêm trực tiếp vào cơ tử cung.

Việc tiêm chậm vào tĩnh mạch có thể thực hiện được nhưng không được khuyến cáo do nguy cơ gây ra các biến cố tim mạch hoặc mạch máu não nghiêm trọng 61. Đường uống cũng có thể áp dụng nhưng không được khuyến khích vì thuốc mất từ 20 đến 30 phút mới có tác dụng lên cơ tử cung, đồng thời hiệu quả không dự đoán trước được do sinh khả dụng thay đổi 17,62.

Phối hợp oxytocin-ergometrine bao gồm 5 đơn vị oxytocin cộng với 0,5 mg ergometrine và được dùng bằng đường tiêm bắp.

Tác dụng phụ

Một nhược điểm chính của alkaloid ergot so với oxytocin là tỷ lệ tác dụng phụ cao hơn, đặc biệt là tăng nguy cơ tăng huyết áp và các biến chứng liên quan 7,63. Các tác dụng phụ khác bao gồm đau đầu, tăng đau bụng sau sinh cần dùng thuốc giảm đau và nôn.

Carbetocin

Carbetocin là một chất tương tự oxytocin tổng hợp tác dụng kéo dài, có các đặc tính dược lý tương tự oxytocin tự nhiên, nhưng thời gian bán thải (40 phút) dài hơn từ 4 đến 10 lần 64. Thuốc gắn vào các thụ thể cơ trơn tử cung; theo báo cáo, Carbetocin tạo ra cơn co tử cung cường trực (tetanic contraction) trong vòng hai phút, kéo dài khoảng sáu phút, sau đó là các cơn co nhịp nhàng trong một giờ 65. Thuốc hiện có mặt tại nhiều quốc gia (ngoại trừ Hoa Kỳ) để dự phòng đờ tử cung và băng huyết.

Ưu điểm tiềm năng của carbetocin là thời gian tác dụng kéo dài và có công thức bền nhiệt. (Xem ‘Quản lý tích cực trong điều kiện hạn chế nguồn lực’ ở trên.)

Hiệu quả

Trong một phân tích gộp mạng lưới (network meta-analysis) từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, carbetocin hiệu quả hơn giả dược hoặc không điều trị trong việc giảm tỷ lệ băng huyết sau sinh (PPH) ≥ 500 mL (RR 0,57, 0,43-0,74) 7. Hiệu quả của thuốc tương đương với việc chỉ sử dụng oxytocin (RR 0,98, 95% CI 0,79-1,22).

Cách dùng

Tiêm tĩnh mạch (IV) Carbetocin 100 mcg trong 30 đến 60 giây 51,64. Liều tương tự cũng có thể tiêm bắp (IM) và có thể mang lại hiệu quả cao hơn 34. Liều dùng là như nhau cho sinh ngả âm đạo, mổ lấy thai chủ động và mổ lấy thai trong khi chuyển dạ 51. Có thể sử dụng liều thấp hơn và lặp lại nếu cần, với tổng liều tích lũy tối đa là 100 mcg. Thời gian tác dụng kéo dài giúp loại bỏ nhu cầu truyền duy trì sau liều khởi đầu.

Tác dụng phụ

Carbetocin có các tác dụng phụ tương tự oxytocin (bao gồm kéo dài khoảng QT), tuy nhiên dữ liệu hiện có còn hạn chế. (Xem ‘Tác dụng phụ’ ở trên.)

Acid tranexamic

Acid tranexamic là một thuốc chống tiêu sợi huyết, hữu ích trong cả dự phòng và điều trị xuất huyết trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Cơ chế tác dụng của thuốc chưa được làm rõ hoàn toàn và có thể không chỉ dừng lại ở khả năng chống tiêu sợi huyết 66. Việc sử dụng acid tranexamic đã trở thành một tiêu chuẩn chăm sóc trong điều trị bệnh nhân băng huyết sau sinh; tác giả của chủ đề này cũng sử dụng thuốc cho mục đích dự phòng.

Hiệu quả

Sau sinh ngả âm đạo

Trong một phân tích gộp năm 2025 từ các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc sử dụng oxytocin kết hợp acid tranexamic dự phòng với giả dược ngay sau sinh ngả âm đạo (3 thử nghiệm, gần 19.000 đối tượng tham gia), cả hai nhóm đều có tỷ lệ tương đương về PPH ≥ 500 mL và ≥ 1000 mL, nhu cầu truyền máu, can thiệp phẫu thuật để kiểm soát băng huyết, cũng như tỷ lệ tử vong hoặc biến chứng sản khoa nặng 67.

Việc sử dụng acid tranexamic dự phòng có làm giảm nhu cầu sử dụng thêm các thuốc co hồi tử cung ở những bệnh nhân không thiếu máu (7,3% so với 9,7%; RR 0,75, 95% CI 0,61-0,92) nhưng không có tác dụng ở những bệnh nhân thiếu máu (14,1% so với 13,8%; RR 1,02, 95% CI 0,94-1,10). Phân tích này chịu ảnh hưởng lớn bởi thử nghiệm WOMAN-2, bao gồm hơn 15.000 bệnh nhân tại Nigeria, Pakistan, Tanzania và Zambia thiếu máu mức độ trung bình hoặc nặng, cùng một thử nghiệm nhỏ hơn với tỷ lệ người tham gia có nguy cơ băng huyết sau sinh cao dưới 30%.

Một phân tích gộp nhỏ hơn trước đó, với đa số đối tượng là người sinh con lần đầu và nguy cơ thấp, cho thấy acid tranexamic dự phòng làm giảm nhẹ tỷ lệ PPH ≥ 500 mL (8,7% so với 11,4%; RR 0,61, 95% CI 0,41-0,91), nhưng không giảm đáng kể nguy cơ truyền máu 8.

Sau mổ lấy thai

Các phân tích gộp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên về việc sử dụng dự phòng acid tranexamic trong mổ lấy thai đã áp dụng nhiều phương pháp nghiên cứu khác nhau và đưa ra những kết quả không đồng nhất 68-70. Tác giả của chuyên đề này chỉ định acid tranexamic trước tất cả các ca mổ lấy thai. Trong khi đó, các cộng sự khác chủ yếu sử dụng thuốc sau khi kẹp dây rốn cho những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết quá mức.

Một phân tích gộp năm 2023 từ các thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh việc sử dụng dự phòng acid tranexamic với nhóm giả dược, không điều trị, điều trị chuẩn hoặc nhóm đối chứng dùng các chất tương tự prostaglandin trong mổ lấy thai (50 thử nghiệm; trong đó 6 thử nghiệm chỉ thực hiện trên bệnh nhân nguy cơ cao [ví dụ: nhau tiền đạo, nhau cài gai hoặc nhau xuyên thành, tiền sử băng huyết sau sinh, đa ối, viêm màng ối và u xơ tử cung], 1 thử nghiệm bao gồm cả bệnh nhân nguy cơ cao và thấp, 2 thử nghiệm dùng prostaglandin làm nhóm đối chứng) 68. Kết quả cho thấy acid tranexamic dự phòng giúp:

  • Giảm tỷ lệ mất máu >1000 mL:

    Ở bệnh nhân nguy cơ cao: 11,03% so với 45,5% (RR 0,26, 95% CI 0,17-0,42); ở bệnh nhân nguy cơ thấp: 11,1% so với 13,8% (RR 0,64, 95% CI 0,51-0,81).

    Việc dùng thuốc trước khi rạch da mang lại lợi ích giảm mất máu >1000 mL cao hơn so với dùng sau khi sinh/kẹp dây rốn (trước rạch da: 3,3% so với 11,2% ở nhóm giả dược/không điều trị, RR 0,33, 95% CI 0,25-0,44; so với sau sinh: 12,9% so với 15,0% ở nhóm giả dược/không điều trị, RR 0,86, 95% CI 0,79-0,93). Sự khác biệt giữa hai nhóm thời điểm dùng thuốc (trước và sau) có ý nghĩa thống kê.

  • Giảm tổng lượng máu mất:

    Ở bệnh nhân nguy cơ cao: mức chênh lệch trung bình -378 mL (95% CI -449 đến -306); ở bệnh nhân nguy cơ thấp: mức chênh lệch trung bình -180 mL (95% CI -203 đến -156). Tuy nhiên, việc dùng thuốc trước khi rạch da không mang lại lợi ích vượt trội hơn so với dùng sau khi sinh/kẹp dây rốn và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

  • Giảm nhu cầu truyền máu:

    Ở bệnh nhân nguy cơ cao: 6,8% so với 24,5% (RR 0,28, 95% CI 0,17-0,44); ở bệnh nhân nguy cơ thấp: 2,8% so với 3,9% (RR 0,48, 95% CI 0,35-0,68).

    Dùng thuốc trước khi rạch da giúp giảm nhu cầu truyền máu (2,4% so với 8,5%, RR 0,30, 95% CI 0,22-0,41), nhưng sự khác biệt so với nhóm giả dược/không điều trị không có ý nghĩa thống kê khi dùng sau khi sinh/kẹp dây rốn (3,1% so với 3,5%, RR 0,87, 95% CI 0,74-1,04). Sự khác biệt giữa hai thời điểm dùng thuốc có ý nghĩa thống kê.

Số lượng các biến cố thuyên tắc huyết khối là rất thấp và không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, tuy nhiên thông tin này chỉ được báo cáo trong 3 thử nghiệm.

Các kết quả của phân tích gộp này cần được diễn giải một cách thận trọng. Hai thử nghiệm lớn nhất 10,71 báo cáo rằng acid tranexamic không mang lại lợi ích đáng kể trong việc giảm nguy cơ băng huyết sau sinh trên quần thể chủ yếu là nguy cơ thấp, điều này trái ngược trực tiếp với nhiều thử nghiệm nhỏ hơn vốn báo cáo mức giảm mất máu đáng kể. Thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất trong số này bao gồm 11.000 bệnh nhân mổ lấy thai tại 31 bệnh viện 71. Kết quả cho thấy việc tiêm tĩnh mạch acid tranexamic (1 g) trong 10 phút ngay sau khi kẹp dây rốn không hiệu quả hơn đáng kể so với giả dược trong việc giảm các kết cục chính sau:

  • Kết hợp tử vong mẹ hoặc truyền máu (3,6% so với 4,3%; aRR 0,89, 95% CI 0,74-1,07)
  • Ước tính lượng máu mất trong mổ >1000 mL (7,3% so với 8,0%; RR 0,91, 95% CI 0,79-1,05)

Những bệnh nhân dùng acid tranexamic ít có khả năng cần can thiệp xử lý biến chứng chảy máu hơn và có mức giảm hemoglobin thấp hơn một chút:

  • Can thiệp cho các biến chứng chảy máu (16,1% so với 18,0%; RR 0,90, 95% CI 0,82-0,97)
  • Thay đổi nồng độ hemoglobin (-1,8 g/dL so với -1,9 g/dL; mức chênh lệch trung bình -0,1 g/dL, 95% CI -0,2 đến -0,1)

Một hạn chế của nhiều thử nghiệm nhỏ trong phân tích gộp 68 là họ sử dụng các tiêu chí, ngưỡng và phương pháp khác nhau để định nghĩa và đánh giá băng huyết sau sinh, một số thử nghiệm có quy trình ngẫu nhiên hóa và che giấu phân bổ kém. Một vấn đề quan trọng đối với các thử nghiệm lớn 10,71 là họ dùng acid tranexamic sau khi kẹp dây rốn, trong khi các phân tích dưới nhóm trong phân tích gộp gợi ý rằng thuốc chỉ có lợi khi dùng trước khi rạch da. Trong ngoại khoa tổng quát, acid tranexamic được dùng trước khi rạch da để giảm chảy máu phẫu thuật và cho thấy hiệu quả. Dựa trên bằng chứng này, nếu sử dụng dự phòng trong mổ lấy thai, acid tranexamic nên được dùng trước khi rạch da, mặc dù hiện chưa có dữ liệu về an toàn cho thai nhi và trẻ sơ sinh.

Một phân tích gộp Cochrane năm 2024 giới hạn trong 6 thử nghiệm với tổng số 15.981 đối tượng (chủ yếu nguy cơ băng huyết sau sinh thấp) cho thấy việc dùng acid tranexamic dự phòng kết hợp với chăm sóc chuẩn trong mổ lấy thai giúp giảm lượng máu mất tính toán $\ge 1000$ mL so với nhóm giả dược kết hợp chăm sóc chuẩn hoặc nhóm chỉ chăm sóc chuẩn (25,9% so với 31,2%; RR 0,83, 95% CI 0,76-0,92). Tuy nhiên, thuốc ít hoặc không tạo ra sự khác biệt về lượng máu mất ước tính $\ge 1000$ mL (13,3% so với 14,2%; RR 0,94, 95% CI 0,79-1,11), nhu cầu truyền máu (3,1% so với 3,6%; RR 0,88, 95% CI 0,72-1,08), hoặc can thiệp phẫu thuật do băng huyết sau sinh (cả hai nhóm đều là 3,1%, RR 1,02, 95% CI 0,86-1,22) 70. Khác với các phân tích trước đó, 4 trong số 6 thử nghiệm này đã dùng acid tranexamic trước khi rạch da.

Cách dùng

Tranexamic acid liều 1 g được tiêm tĩnh mạch (IV) chậm trong vòng 10 phút.

Khi sử dụng dự phòng, tác giả của chủ đề này hướng dẫn dùng thuốc sau khi kẹp dây rốn đối với sinh ngả âm đạo và trước khi rạch da đối với sinh mổ. Mặc dù thuốc dễ dàng đi qua hàng rào nhau thai, nhưng các bằng chứng hạn chế hiện có cho thấy không ghi nhận tổn hại cho thai nhi, và việc dùng thuốc ngay từ đầu cuộc mổ (trước khi rạch da) dường như mang lại hiệu quả cao hơn 72,73. Tuy nhiên, một số chuyên gia thường chỉ dùng thuốc sau khi kẹp dây rốn bất kể đường sinh do thiếu dữ liệu xác thực về mức độ an toàn khi thai nhi tiếp xúc với thuốc.

Chống chỉ định bao gồm: tiền sử biến cố thuyên tắc huyết khối trong thai kỳ, rối loạn đông máu, tình trạng huyết khối trong mạch đang tiến triển, hoặc quá mẫn với thuốc 74.

Tác dụng không mong muốn

Nguy cơ huyết khối và thuyên tắc huyết khối (bao gồm cả tĩnh mạch và động mạch, cũng như tắc động mạch/tĩnh mạch võng mạc trung tâm) là những lo ngại về mặt lý thuyết. Tuy nhiên, một phân tích gộp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, giới tính và chuyên khoa nội/ngoại (216 thử nghiệm, >125.000 bệnh nhân) không ghi nhận sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về các biến cố này so với nhóm chứng (tỷ lệ biến cố huyết khối là 2,1% so với 2,0% ở nhóm chứng, chênh lệch nguy cơ 0,001; 95% CI -0,001 đến 0,002) 75.

Tương tự, một phân tích gộp dữ liệu bệnh nhân cá thể từ các thử nghiệm ngẫu nhiên giới hạn ở phụ nữ mang thai (5 thử nghiệm, >54.000 bệnh nhân) cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm dùng Tranexamic acid và nhóm giả dược về các biến cố thuyên tắc huyết khối gây tử vong hoặc không tử vong (0,2% ở cả hai nhóm; OR gộp 0,96, 95% CI 0,65-1,41) 76. (Xem ‘Hiệu quả’ ở trên.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa