Độc tính trên phổi của Amiodarone

TÓM TẮT

• Amiodarone liên quan đến nhiều dạng độc tính phổi bao gồm viêm phổi kẽ (biểu hiện phổ biến nhất), viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, viêm phổi tổ chức hóa, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH), các nốt và khối u phổi, và hiếm gặp hơn là tràn dịch màng phổi. Tỷ lệ mắc độc tính phổi do amiodarone chưa được xác định chính xác; ước tính khoảng 1% đến 5%, tùy thuộc vào liều dùng amiodarone. (Xem ‘Giới thiệu’ phía trên và ‘Viêm phổi kẽ’ phía trên.)

• Các yếu tố nguy cơ gây độc tính phổi do amiodarone bao gồm liều dùng hàng ngày $ge$ 400 mg/ngày, thời gian điều trị kéo dài trên hai tháng, tuổi bệnh nhân > 60 tuổi, có bệnh phổi sẵn, phẫu thuật và chụp mạch phổi. Độc tính phổi cũng có thể xảy ra ở liều dùng hàng ngày thấp hơn. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ phía trên.)

• Ngừng amiodarone vĩnh viễn là liệu pháp chính để điều trị độc tính phổi do amiodarone. (Xem ‘Điều trị’ phía trên.)

• Viêm phổi kẽ do độc tính amiodarone đặc trưng bởi sự khởi phát âm thầm của ho không đờm và/hoặc khó thở. Sốt, đau màng phổi, sụt cân và mệt mỏi cũng có thể xảy ra. Triệu chứng thường khởi phát sau 6 đến 12 tháng điều trị amiodarone, nhưng cũng có thể xuất hiện trong vòng hai tháng hoặc sau vài năm điều trị. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ phía trên.)

  X-quang ngực thường cho thấy các tổn thương dạng lưới hoặc kính mờ mới, khu trú hoặc lan tỏa. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) ngực và bụng trên thường cho thấy các tổn thương dạng kính mờ và dạng lưới, đồng thời tăng đậm độ ở phổi, gan và lách. Các xét nghiệm chức năng phổi thường cho thấy tình trạng hạn chế và giảm khả năng khuếch tán ($DL_{text{CO}}$). (Xem ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ phía trên.)

  Nội soi phế quản ống mềm kết hợp rửa phế quản phế nang (BAL) được thực hiện để loại trừ các chẩn đoán khác (ví dụ: nhiễm trùng, xuất huyết, ác tính). Các mẫu bệnh phẩm nên được gửi đi để xét nghiệm số lượng tế bào, nuôi cấy và đánh giá tế bào học. Sự hiện diện của các tế bào “bọt” (đại thực bào phế nang chứa đầy phức hợp amiodarone-phospholipid) là một đặc điểm, nhưng không phải là dấu hiệu đặc hiệu duy nhất, của độc tính phổi (hình 1). (Xem ‘Rửa phế quản phế nang’ phía trên và ‘Mô bệnh học’ phía trên.)

  Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi kẽ do amiodarone có thể thực hiện khi các đặc điểm lâm sàng nhất quán; các khả năng khác (ví dụ: nhiễm trùng, suy tim) đã được loại trừ; và tình trạng bệnh nhân cải thiện sau khi ngừng thuốc và có thể sau khi thử liệu pháp glucocorticoid. Sinh thiết phổi thường được trì hoãn trừ khi chẩn đoán vẫn không chắc chắn sau khi đã thử ngừng thuốc. (Xem ‘Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt’ phía trên.)

  Ngoài việc ngừng amiodarone, đối với đa số bệnh nhân có triệu chứng viêm phổi kẽ do amiodarone từ mức độ trung bình trở lên, chúng tôi đề nghị bắt đầu liệu pháp glucocorticoid toàn thân thay vì chỉ theo dõi đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Liều thông thường tương đương với prednisone đường uống 40 đến 60 mg/ngày. Do thời gian bán thải kéo dài (khoảng 45 ngày) của amiodarone, độc tính phổi có thể tiến triển lúc đầu mặc dù đã ngừng thuốc và có thể tái phát khi ngưng glucocorticoid. (Xem ‘Điều trị’ phía trên.)

  Để theo dõi, các hướng dẫn đề nghị chụp X-quang ngực cơ bản và hàng năm, cùng với các xét nghiệm chức năng phổi cơ bản cho bệnh nhân điều trị amiodarone dài hạn. Tuy nhiên, việc thực hiện các xét nghiệm chức năng phổi định kỳ không có giá trị trong việc dự báo độc tính amiodarone. (Xem ‘Sàng lọc’ phía trên.)

• Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp và mạn tính hiếm khi liên quan đến amiodarone. Đặc điểm CT ngực bao gồm các tổn thương kính mờ, thay đổi dạng lưới lan tỏa và các khối u. Có thể có tình trạng tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi. Trong cả viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp và mạn tính, chẩn đoán được hỗ trợ bởi dịch BAL thường chứa >25% bạch cầu ái toan. Các nguyên nhân khác gây tăng bạch cầu ái toan phổi (ví dụ: nhiễm nấm hoặc ký sinh trùng, tăng bạch cầu ái toan do thuốc khác, viêm mạch) phải được loại trừ. (Xem ‘Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan’ phía trên và “Tổng quan về tăng bạch cầu ái toan phổi”.)
  Điều trị bao gồm ngừng amiodarone và sử dụng glucocorticoid toàn thân, theo các phương pháp tiếp cận cho viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp hoặc mạn tính, tùy thuộc vào bệnh cảnh của từng bệnh nhân. (Xem “Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp vô căn”, phần ‘Điều trị’ và “Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính”, phần ‘Điều trị’.)

• Viêm phổi tổ chức hóa (như trường hợp gặp trong viêm phổi tổ chức hóa vô căn) xuất hiện ở khoảng 25% các trường hợp độc tính phổi do amiodarone. Các đặc điểm gợi ý bao gồm khởi phát bán cấp hoặc cấp tính mô phỏng viêm phổi nhiễm khuẩn, các tổn thương đông đặc dạng mảng hoặc dạng nốt trên chẩn đoán hình ảnh, và không đáp ứng với liệu pháp kháng khuẩn. Cần sinh thiết phổi để chẩn đoán. Điều trị yêu cầu ngừng amiodarone; việc bổ sung glucocorticoid toàn thân dựa vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và tuân theo phác đồ cho viêm phổi tổ chức hóa vô căn. (Xem ‘Viêm phổi tổ chức hóa’ phía trên và “Viêm phổi tổ chức hóa vô căn”.)

• Độc tính phổi do amiodarone hiếm khi biểu hiện dưới dạng ARDS, thường xảy ra sau một yếu tố kích hoạt riêng biệt như chụp mạch phổi hoặc phẫu thuật. (Xem ‘Hội chứng suy hô hấp cấp’ phía trên.)
  Bệnh nhân biểu hiện suy hô hấp tiến triển nhanh, giảm oxy hóa máu và các tổn thương kính mờ lan tỏa trên chẩn đoán hình ảnh. BAL được thực hiện kịp thời để loại trừ nhiễm trùng, xuất huyết và viêm phổi tăng bạch cầu ái toan. Các nguyên nhân phổ biến khác của ARDS (ví dụ: nhiễm trùng huyết, hít phải dị vật/dịch) cũng cần được khảo sát.
  Xử trí bao gồm ngừng amiodarone, chăm sóc hỗ trợ và thông khí cơ học. Ngoài ra, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp glucocorticoid toàn thân (Khuyến cáo 2C) dựa trên các dữ liệu còn rất hạn chế. Một liều hợp lý (sau khi đã loại trừ nhiễm trùng) là methylprednisolone 500 đến 1000 mg/ngày qua đường tĩnh mạch, sau đó là prednisone 0,25 đến 0,5 mg/kg mỗi ngày. (Xem ‘Hội chứng suy hô hấp cấp’ phía trên.)

• Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) do amiodarone có biểu hiện cấp tính là khó thở, ho và đôi khi ho ra máu. Chẩn đoán hình ảnh cho thấy các tổn thương kính mờ hoặc đông đặc lan tỏa hoặc dạng mảng. Chẩn đoán thường được thực hiện bằng cách lấy mẫu BAL liên tiếp cho thấy dịch rửa có tính chất xuất huyết tăng dần; các nguyên nhân khác gây DAH phải được loại trừ. Ngoài việc ngừng amiodarone, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp glucocorticoid toàn thân (Khuyến cáo 2C). Một liều hợp lý (sau khi loại trừ nhiễm trùng) là methylprednisolone 500 đến 1000 mg/ngày, đường tĩnh mạch chia làm nhiều liều trong tối đa năm ngày, sau đó giảm liều dần dần. (Xem ‘Xuất huyết phế nang lan tỏa’ phía trên và “Các hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa”, phần ‘Glucocorticoid’.)

• Các nốt và khối u phổi đơn độc hoặc đa ổ do độc tính amiodarone có thể mô phỏng bệnh lý ác tính phổi về mặt hình ảnh học và mức độ hấp thu F-18-fluorodeoxyglucose trên chụp cắt lớp phát xạ positron (FDG-PET). Cần có chẩn đoán mô bệnh học để loại trừ ác tính. (Xem ‘Nốt hoặc khối u phổi’ phía trên.)

• Tràn dịch màng phổi tiết là một biểu hiện hiếm gặp của độc tính amiodarone; chúng có thể xuất hiện đơn độc hoặc đi kèm với viêm phổi kẽ. (Xem ‘Bệnh lý màng phổi’ phía trên.)

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

• Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
• Nội dung cập nhật liên tục.
• Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.

Mua gói truy cập

Already a member? Log in here