Hội chứng phân hóa liên quan đến điều trị bệnh bạch cầu cấp

TÓM TẮT

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

Hội chứng biệt hóa (DS) là một biến chứng có nguy cơ tử vong khi điều trị bằng các tác nhân biệt hóa ở bệnh nhân lơ-xê-mi cấp dòng tủy bào (APL) hoặc lơ-xê-mi cấp dòng tủy (AML). DS xảy ra ở khoảng 1/4 bệnh nhân APL trong quá trình điều trị khởi đầu bằng acid retinoic toàn phần (ATRA) và/hoặc asen trioxit (ATO), lên đến 1/5 bệnh nhân AML được điều trị bằng các thuốc ức chế isocitrate dehydrogenase (IDH) (ví dụ: enasidenib, ivosidenib, olutasidenib), thuốc ức chế MENIN (revumenib), và với tỷ lệ thấp hơn (ước tính khoảng 3%) ở bệnh nhân AML được điều trị bằng các thuốc ức chế FLT3 như gilteritinib hoặc quizartinib. (Xem ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế của DS vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng các yếu tố góp phần bao gồm đáp ứng viêm hệ thống liên quan đến việc tăng biểu hiện cytokine, tổn thương nội mô kèm hội chứng thoát mao mạch, tắc nghẽn vi tuần hoàn, thâm nhiễm mô và các tác động khác của sự trưởng thành của một số lượng lớn các nguyên tủy bào/tủy bào. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Đánh giá ban đầu

Các xét nghiệm ban đầu thường quy bao gồm tổng phân tích tế bào máu kèm công thức bạch cầu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin một phần, điện giải đồ huyết thanh, men gan, nitơ urê máu (BUN), creatinine, các xét nghiệm vi sinh, đo SpO2 và/hoặc khí máu động mạch, cấy máu và X-quang ngực. Việc đánh giá thêm tùy thuộc vào đáp ứng với liệu pháp glucocorticoid ban đầu. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Chẩn đoán

Trong bối cảnh điều trị APL hoặc AML bằng tác nhân biệt hóa, có thể chẩn đoán lâm sàng DS nếu bệnh nhân có $\ge 3$ trong số các đặc điểm sau, mặc dù chỉ cần một hoặc nhiều đặc điểm không do nguyên nhân nào khác gây ra cũng đủ để đưa ra chẩn đoán sơ bộ (xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Sốt $\ge 38^\circ\text{C}$
• Tăng cân $> 5\text{ kg}$
• Hạ huyết áp
• Khó thở
• Hình ảnh mờ trên X-quang
• Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim
• Suy thận
• Hội chứng Sweet (bệnh da trung tính)

Chẩn đoán phân biệt

Các đặc điểm lâm sàng của DS chồng lấp đáng kể với các tình trạng khác (ví dụ: nhiễm trùng/nhiễm khuẩn huyết, suy tim, thuyên tắc phổi) thường gặp trong bối cảnh này. Việc đánh giá các nguyên nhân khác nên được tiến hành song song trong quá trình điều trị sơ bộ DS. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Điều trị

Khởi động sớm glucocorticoid

Đối với những bệnh nhân nghi ngờ mắc DS về mặt lâm sàng, chúng tôi khuyến cáo nên điều trị sớm bằng glucocorticoid đường toàn thân thay vì trì hoãn cho đến khi hoàn tất đánh giá chẩn đoán (Khuyến cáo 1B). Liều khởi đầu điển hình của dexamethasone là 10 mg mỗi 12 giờ. (Xem ‘Khởi động sớm glucocorticoid’ ở dưới.)

Quản lý tiếp tục liệu pháp biệt hóa

Đối với hầu hết bệnh nhân DS, chúng tôi đề xuất tiếp tục sử dụng các tác nhân biệt hóa trong khi theo dõi đáp ứng với liệu pháp glucocorticoid (Khuyến cáo 2C). Hầu hết bệnh nhân sẽ hồi phục nếu được khởi động sớm glucocorticoid, và việc tiếp tục các tác nhân biệt hóa sẽ cho phép điều trị tối ưu bệnh lơ-xê-mi. (Xem ‘Quản lý các tác nhân biệt hóa’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân DS nặng (ví dụ: suy hô hấp hoặc suy thận cần chăm sóc tích cực) hoặc đáp ứng kém sau 24 đến 48 giờ điều trị glucocorticoid, chúng tôi đề xuất tạm ngưng ATRA, ATO và/hoặc revumenib bên cạnh việc điều trị bằng glucocorticoid (Khuyến cáo 2C). Việc tạm ngưng các thuốc ức chế IDH hoặc FLT3 ít có khả năng mang lại lợi ích do thời gian bán thải của chúng dài. (Xem ‘Quản lý các tác nhân biệt hóa’ ở dưới.)

Các biện pháp hỗ trợ, bao gồm kháng sinh kinh nghiệm

Bệnh nhân sốt trong bối cảnh suy giảm miễn dịch cần được dùng kháng sinh phổ rộng sớm và đánh giá nghiêm ngặt các tình trạng nhiễm trùng phối hợp. Các biện pháp hỗ trợ cho tình trạng quá tải dịch, rối loạn đông máu, chảy máu và suy tạng là phù hợp. (Xem ‘Kháng sinh kinh nghiệm’ và ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)

Dự phòng

Chúng tôi đề xuất không sử dụng thường quy glucocorticoid đường toàn thân như một biện pháp điều trị dự phòng hoặc phòng ngừa DS trong quá trình điều trị khởi đầu bằng ATRA, ATO, ivosidenib, enasidenib hoặc gilteritinib (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Dự phòng DS’ ở dưới.)