TÓM TẮT
Định nghĩa tăng huyết áp kháng trị – Tăng huyết áp kháng trị được định nghĩa là tình trạng huyết áp vẫn duy trì trên mức mục tiêu mặc dù đã phối hợp đồng thời ba loại thuốc hạ huyết áp thuộc các nhóm khác nhau với liều tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp, trong đó phải có một thuốc lợi tiểu. Việc chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị thực sự đòi hỏi phải loại trừ tình trạng kháng trị giả, bao gồm tăng huyết áp áo choàng trắng và không tuân thủ điều trị (sơ đồ 1). Những bệnh nhân đạt được mục tiêu huyết áp khi sử dụng từ bốn loại thuốc hạ huyết áp trở lên được coi là “tăng huyết áp kháng trị đã kiểm soát”. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Mục tiêu huyết áp – Mục tiêu huyết áp cho bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị (có sự khác biệt giữa các hướng dẫn) tương tự như mục tiêu ở bệnh nhân tăng huyết áp không có kháng trị (bảng 1). (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)
Xác định và điều trị các nguyên nhân thứ phát – Một thành phần thiết yếu trong quản lý tăng huyết áp kháng trị là xác định và điều trị các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát có khả năng đảo ngược (bảng 2). Phổ biến nhất trong số này là hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA), cường aldosteron nguyên phát và hẹp động mạch thận. Sự hiện diện của tăng huyết áp thứ phát thay vì nguyên phát thường được gợi ý bởi nhiều dấu hiệu lâm sàng, trong đó có tình trạng kháng trị. Do đó, cần cân nhắc nguyên nhân thứ phát ở hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. (Xem ‘Xác định và điều trị các nguyên nhân thứ phát’ ở dưới.)
Ngoài ra, một số loại thuốc có thể làm tăng huyết áp và khiến tình trạng tăng huyết áp sẵn có trở nên trầm trọng hơn (bảng 3); những thuốc này nên được ngừng sử dụng, miễn là việc ngừng thuốc không gây hại cho bệnh nhân. (Xem ‘Ngừng các thuốc làm tăng huyết áp’ ở dưới.)
Thay đổi lối sống – Thay đổi lối sống (ví dụ: giảm cân, tập thể dục, chế độ ăn uống lành mạnh) có thể mang lại hiệu quả trong việc hạ huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị và mang lại nhiều lợi ích sức khỏe. Vì vậy, các liệu pháp không dùng thuốc được khuyến khích để hỗ trợ kiểm soát huyết áp và giảm nhu cầu sử dụng thêm thuốc ở những bệnh nhân này. (Xem ‘Chỉ định thay đổi lối sống’ ở dưới.)
Xử lý vấn đề không tuân thủ điều trị – Việc không tuân thủ liệu pháp hạ huyết áp là nguyên nhân chính dẫn đến kiểm soát huyết áp không đạt mục tiêu và cần được giải quyết. Phác đồ điều trị nên được đơn giản hóa, ưu tiên sử dụng các thuốc phối hợp tác dụng kéo dài để giảm số lượng viên thuốc phải uống và cho phép dùng một lần mỗi ngày. Cần thảo luận về các tác dụng không mong muốn của thuốc và xử lý các tác dụng phụ này bằng cách giảm liều hoặc thay thế thuốc gây ra tác dụng phụ. (Xem ‘Xử lý vấn đề không tuân thủ điều trị hạ huyết áp’ ở dưới.)
Điều trị bằng thuốc hạ huyết áp – Tiếp cận theo từng bước trong điều trị nội khoa sau đây áp dụng cho những bệnh nhân đã xác định tăng huyết áp kháng trị và không có nguyên nhân thứ phát có thể đảo ngược (vì điều trị thuốc có thể khác nhau tùy theo nguyên nhân thứ phát cụ thể) (hình 1) (xem mục ‘Tiếp cận theo từng bước trong điều trị nội khoa’ ở dưới):
- Đối với bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu nhóm thiazide (ví dụ: hydrochlorothiazide) và có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) ≥30 mL/min/1.73 m2, chúng tôi đề nghị chuyển sang thuốc lợi tiểu giống thiazide (chlorthalidone hoặc indapamide) (Khuyến cáo 2B). Ở những bệnh nhân có eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2 đã điều trị bằng lợi tiểu nhóm thiazide nhưng vẫn còn dấu hiệu quá tải thể tích (như phù), chúng tôi đề nghị phối hợp thêm một thuốc lợi tiểu quai với thuốc lợi tiểu nhóm thiazide (tức là phong tỏa nephron nối tiếp) (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, ở bệnh nhân có eGFR <30 mL/min/1.73 m2, chúng tôi đề nghị chuyển sang dùng chlorthalidone hoặc một thuốc lợi tiểu quai (Khuyến cáo 2C); nếu bệnh nhân đã dùng lợi tiểu quai, hãy tăng liều thuốc lợi tiểu quai, trừ khi bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu thiếu thể tích. (Xem ‘Chuyển sang thuốc lợi tiểu mạnh hơn (nếu cần)’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị và huyết áp không kiểm soát dù đã điều trị bằng lợi tiểu mạnh, chúng tôi đề nghị bổ sung thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid (spironolactone hoặc eplerenone) (Khuyến cáo 2B). Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (ví dụ: amiloride, triamterene) là một lựa chọn thay thế nếu không thể sử dụng thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid. (Xem ‘Bổ sung thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid (nếu cần)’ ở dưới.)
- Một số bệnh nhân vẫn tăng huyết áp dù đã dùng phác đồ 4 thuốc (lý tưởng bao gồm một thuốc lợi tiểu giống thiazide như chlorthalidone và một thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid như spironolactone). Các yếu tố từ bệnh nhân (ví dụ: sở thích, tác dụng phụ) và các đặc điểm khác sẽ giúp định hướng lựa chọn thuốc tiếp theo. Ví dụ, những người có nhịp tim nhanh (>70 lần/phút) có thể có lợi khi bổ sung thêm thuốc chẹn beta. Các thuốc tác động trung ương làm giảm hoạt tính giao cảm cũng có thể hiệu quả, nhưng tác dụng phụ thường gặp hơn. Các lựa chọn khác bao gồm thuốc chẹn alpha-1 như doxazosin hoặc thuốc giãn mạch trực tiếp (hydralazine hoặc minoxidil). Thuốc giãn mạch trực tiếp hydralazine và minoxidil thường được dự trữ cho những bệnh nhân vẫn tăng huyết áp dù đã thử các phương pháp liệt kê ở trên. (Xem ‘Các thuốc bổ sung (nếu cần)’ ở dưới.)
- Triệt dây thần kinh giao cảm thận cũng là một lựa chọn cho một số bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp dù đã nỗ lực điều trị bằng nhiều loại thuốc. (Xem ‘Triệt dây thần kinh giao cảm thận’ ở dưới.)
Chuyển tuyến chuyên khoa – Việc chuyển đến chuyên gia tăng huyết áp là phù hợp cho các trường hợp sau: khi nghi ngờ có nguyên nhân thứ phát cụ thể hoặc khi huyết áp vẫn cao dù đã điều trị tích cực trong 6 tháng với ít nhất ba loại thuốc như mô tả ở trên. (Xem ‘Khi nào cần chuyển tuyến’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
