Lựa chọn phác đồ kháng virus cho người nhiễm HIV-1 chưa từng điều trị: Tiếp cận chung

TÓM TẮT

Mục tiêu điều trị

• Mục tiêu tối ưu của liệu pháp kháng retrovirus (ART) là giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến HIV (từ cả nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng) cũng như ngăn ngừa lây truyền HIV cho người khác. Để đạt được và duy trì các mục tiêu này, ART cần giúp ức chế tối đa nồng độ HIV RNA. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ phía trên.)

Thời điểm bắt đầu ART

• Nên đề nghị bắt đầu ART cho tất cả bệnh nhân nhiễm HIV bất kể tình trạng miễn dịch (tức là số lượng tế bào CD4). (Xem ‘Thời điểm bắt đầu liệu pháp kháng retrovirus’ phía trên.)

Các thuốc kháng retrovirus

• Hiện có hơn 30 loại thuốc kháng retrovirus thuộc 5 nhóm chính được sử dụng để điều trị bệnh nhân nhiễm HIV (bảng 1). Các thuốc thường được dùng cho bệnh nhân chưa từng điều trị bao gồm thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTIs), thuốc ức chế men tích hợp (INSTIs), thuốc ức chế men sao chép ngược non-nucleoside (NNRTIs) và thuốc ức chế protease (PIs). (Xem ‘Các thuốc kháng retrovirus’ phía trên.)

Đánh giá trước điều trị

Các tình trạng bệnh lý đồng mắc/hiện hữu

• Để tối ưu hóa phác đồ điều trị, chúng tôi đánh giá bệnh nhân chưa từng điều trị xem có các tình trạng bệnh lý hiện hữu (ví dụ: suy thận, loãng xương, viêm gan B mạn tính [HBV], lao, bệnh tim mạch) hoặc các đặc điểm riêng biệt (ví dụ: người có khả năng sinh sản hoặc đang mang thai) hay không.

Xét nghiệm kháng thuốc ban đầu

• Cần thực hiện xét nghiệm kháng thuốc ban đầu để phát hiện sự hiện diện và/hoặc đặc điểm của virus kháng thuốc. Xét nghiệm này nên bao gồm khả năng kháng men sao chép ngược (cả nhóm nucleoside và non-nucleoside) và kháng PI. Một số xét nghiệm kiểu gen thường bao gồm cả xét nghiệm kháng INSTI. Nếu không có sẵn, cần chỉ định xét nghiệm kháng INSTI nếu bệnh nhân nhiễm HIV trong thời gian dùng cabotegravir để dự phòng trước phơi nhiễm, hoặc nếu nguồn lây được biết có thất bại điều trị hoặc kháng INSTI, hay khi đang cân nhắc sử dụng phác đồ hai thuốc dolutegravir-lamivudine. (Xem ‘Những cân nhắc trước khi bắt đầu điều trị’ phía trên.)

Nếu đang cân nhắc sử dụng abacavir

• Nếu đang cân nhắc sử dụng abacavir, bệnh nhân cần được xét nghiệm alen HLA-B*5701. Chống chỉ định dùng abacavir nếu bệnh nhân có kết quả dương tính với alen HLA-B*5701, do những người này có nguy cơ cao gặp phản ứng quá mẫn với abacavir. (Xem ‘Những cân nhắc trước khi bắt đầu điều trị’ phía trên.)

Lựa chọn phác đồ

• Với đa số bệnh nhân chưa từng điều trị, chúng tôi đề nghị sử dụng phác đồ có chứa INSTI (Khuyến cáo 2B). Các thuốc INSTI cho hiệu quả tương đương và trong một số trường hợp là vượt trội so với các thuốc PI tăng cường và efavirenz, đồng thời dung nạp tốt hơn. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ’ phía trên.)

Cách tiếp cận cho đa số bệnh nhân

• Ở hầu hết bệnh nhân có tình trạng sức khỏe ổn định, chúng tôi đề nghị sử dụng phác đồ bictegravir-emtricitabine-tenofovir alafenamide hoặc dolutegravir phối hợp với tenofovir alafenamide-emtricitabine thay vì các phác đồ chứa INSTI khác (bảng 2) (Khuyến cáo 2B). Các phác đồ này có hàng rào kháng thuốc cao, không cần thuốc tăng cường (vốn làm tăng nguy cơ tương tác thuốc) và có thể bắt đầu ngay trong lúc chờ kết quả đánh giá ban đầu. Tuy nhiên, lựa chọn phác đồ cuối cùng dựa trên các đặc điểm cụ thể của bệnh nhân (ví dụ: sự hiện diện của một số tình trạng nhiễm trùng đồng mắc hoặc bệnh lý kèm theo) và nguy cơ tương tác thuốc (bảng 3). (Xem ‘Cách tiếp cận cho đa số bệnh nhân’, ‘Những cân nhắc bổ sung’ phía trên và “Lựa chọn phác đồ kháng retrovirus cho người nhiễm HIV-1 chưa từng điều trị: Bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc”.)
• Phác đồ viên phối hợp đơn liều dolutegravir-abacavir-lamivudine cũng hiệu quả trong việc ức chế tải lượng virus, nhưng chúng tôi thường không chọn phác đồ này cho liệu pháp khởi đầu vì hiện có nhiều bằng chứng ủng hộ tính an toàn và khả năng dung nạp của tenofovir hơn là abacavir trong thành phần nucleoside. Ngoài ra, phác đồ này chỉ phù hợp cho bệnh nhân không đồng nhiễm HBV, có kết quả HLA-B*5701 âm tính và nguy cơ tim mạch thấp. (Xem ‘Cách tiếp cận cho đa số bệnh nhân’ phía trên.)

Tenofovir alafenamide so với tenofovir disoproxil fumarate

• Khi sử dụng bictegravir để điều trị, thuốc chỉ có dạng phối hợp với tenofovir alafenamide (bictegravir-emtricitabine-tenofovir alafenamide). Ngược lại, dolutegravir có thể dùng phối hợp với tenofovir alafenamide hoặc tenofovir disoproxil fumarate. Khi sử dụng dolutegravir làm thuốc khởi đầu nhóm INSTI, chúng tôi đề nghị dùng phối hợp tenofovir alafenamide-emtricitabine thay vì tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabine như là tổ hợp nucleoside (Khuyến cáo 2B). Tenofovir alafenamide-emtricitabine ít gây độc tính trên thận và xương hơn so với tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabine; tuy nhiên, dolutegravir phối hợp tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabine vẫn là một lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường và không có bằng chứng về bệnh lý xương. (Xem ‘Cách tiếp cận cho đa số bệnh nhân’ phía trên.)

Khi nào cân nhắc dùng dolutegravir-lamivudine

• Phối hợp hai thuốc dolutegravir-lamivudine có thể là lựa chọn hợp lý cho một số bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (ví dụ: suy giảm chức năng thận) và những người có sức khỏe bình thường nhưng muốn giảm thiểu nguy cơ gặp tác dụng phụ của thuốc. Tuy nhiên, so với các phác đồ ba thuốc ưu tiên, phác đồ này có ít dữ liệu theo dõi dài hạn hơn và không thể sử dụng cho đến khi có kết quả đánh giá ban đầu. Nếu cân nhắc sử dụng dolutegravir-lamivudine, chỉ nên áp dụng cho bệnh nhân có tải lượng HIV < 500.000 bản sao/mL, không có bằng chứng nhiễm HBV mạn tính và không có tình trạng kháng NRTI hoặc INSTI từ nguồn lây. Ngoài ra, bệnh nhân không được dùng đồng thời các loại thuốc có khả năng làm giảm đáng kể nồng độ của một trong hai thuốc kháng retrovirus này. (Xem ‘Sử dụng phác đồ hai thuốc trên bệnh nhân chọn lọc’ phía trên.)

Các nhóm đối tượng đặc biệt

• Những cân nhắc đặc biệt khi lựa chọn phác đồ cho người đã dùng thuốc dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP), người đang có kế hoạch thụ thai, đang mang thai và/hoặc từ các khu vực hạn chế nguồn lực được thảo luận trong các bài tổng quan chuyên biệt. (Xem “HIV và phụ nữ”, “Lựa chọn và quản lý thuốc kháng retrovirus ở người mang thai nhiễm HIV tại các quốc gia có nguồn lực dồi dào”, “Dự phòng lây truyền HIV dọc tại các khu vực hạn chế nguồn lực” và “Sử dụng và tác động của liệu pháp kháng retrovirus cho nhiễm HIV tại các khu vực hạn chế nguồn lực”.)