Rối loạn xương và calci ở bệnh nhân HIV

TÓM TẮT

Rối loạn chuyển hóa xương và calci

Những thay đổi trong chuyển hóa xương hiếm khi là kết quả trực tiếp của tình trạng nhiễm HIV tại xương hoặc tuyến cận giáp. Thay vào đó, các yếu tố này thường là tác động gián tiếp của tình trạng viêm hệ thống, các cytokine lưu hành trong máu, cùng với các yếu tố nguy cơ liên quan đến HIV, nhiễm trùng cơ hội, u tân sinh và/hoặc các thuốc đang sử dụng. (Xem ‘Các thay đổi chuyển hóa xương và calci’ ở dưới).

Tỷ lệ mắc chứng giảm mật độ xương và loãng xương

Mặc dù các ước tính về tỷ lệ giảm khoáng chất xương (BMD) có sự dao động đáng kể, các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhiễm HIV có nguy cơ cao bị loãng xương và gãy xương so với người không nhiễm HIV. (Xem ‘Tỷ lệ hiện mắc tình trạng giảm mật độ xương và loãng xương’ ở dưới).

Yếu tố nguy cơ gây mất xương và gãy xương

Yếu tố nguy cơ không liên quan đến HIV

Tình trạng giảm BMD ở bệnh nhân nhiễm HIV thường do nhiều nguyên nhân kết hợp. Bên cạnh các yếu tố nguy cơ kinh điển như giới nữ, chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp, hút thuốc lá và sử dụng thuốc phiện, bệnh nhân còn có thể gặp tình trạng sụt cân, suy dinh dưỡng, kém hấp thu (dẫn đến thiếu vitamin D), đồng nhiễm virus viêm gan C (HCV) và suy sinh dục. (Xem ‘Các yếu tố nguy cơ mất xương và gãy xương’ ở dưới).

Yếu tố nguy cơ liên quan đến HIV

Bản thân tình trạng nhiễm HIV có thể dẫn đến mất xương thông qua cơ chế thúc đẩy hoạt động của tế bào hủy xương (osteoclast) và gây chết tế bào tạo xương (osteoblast). (Xem ‘Nhiễm HIV’ ở dưới).

Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) có liên quan đến tình trạng giảm BMD và tăng nguy cơ gãy xương. (Xem ‘Nguy cơ liên quan đến các tác nhân cụ thể’ ở dưới).

Đối tượng cần tầm soát

Chúng tôi đề nghị tầm soát loãng xương cho phụ nữ nhiễm HIV sau mãn kinh và nam giới nhiễm HIV từ 50 tuổi trở lên (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Đối tượng cần tầm soát’ ở dưới).

Điều trị loãng xương

Phương pháp tiếp cận điều trị loãng xương ở bệnh nhân nhiễm HIV cũng tương tự như ở bệnh nhân không nhiễm HIV.

Đánh giá các nguyên nhân thứ phát

Khi đã chẩn đoán xác định loãng xương, cần loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây mất xương.

Can thiệp không dùng thuốc

Các biện pháp can thiệp không dùng thuốc bao gồm thay đổi lối sống và điều chỉnh tình trạng thiếu vitamin D. (Xem ‘Thay đổi lối sống’ và ‘Bổ sung calci và vitamin D’ ở dưới).

Điều trị bằng thuốc

Đối với phụ nữ sau mãn kinh và nam giới nhiễm HIV đã được chẩn đoán loãng xương (T-score $\le -2,5$) hoặc bất kỳ bệnh nhân nhiễm HIV nào có gãy xương do giòn xương (trừ phụ nữ tiền mãn kinh đang có kế hoạch sinh con), chúng tôi chỉ định điều trị bằng thuốc. Đối với liệu pháp dùng thuốc ở bệnh nhân nhiễm HIV, chúng tôi đề nghị sử dụng nhóm thuốc bisphosphonate làm liệu pháp đầu tay (Khuyến cáo 2C). Denosumab là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với bisphosphonate. Các thuốc điều trị khác (teriparatide, abaloparatide, các chất điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc, romosozumab) chưa được nghiên cứu cụ thể trên đối tượng bệnh nhân nhiễm HIV. (Xem các phần ‘Liệu pháp dược lý’, “Tổng quan về điều trị khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”, mục ‘Tóm tắt và khuyến nghị’, “Điều trị loãng xương ở nam giới”, mục ‘Tóm tắt và khuyến nghị’ và “Đánh giá và điều trị loãng xương trước mãn kinh”, mục ‘Quản lý điều trị’ ở dưới).

Thay đổi phác đồ kháng virus (ART)

Hiện chưa có bằng chứng cho thấy việc chuyển đổi phác đồ kháng virus sẽ làm giảm nguy cơ gãy xương ở những bệnh nhân đã mắc loãng xương. Mặc dù vậy, đối với bệnh nhân đang dùng TDF mà có giảm BMD, chúng tôi đề nghị chuyển đổi từ TDF sang tenofovir alafenamide (TAF) (Khuyến cáo 2B). Nếu vấn đề chi phí hoặc khả năng tiếp cận thuốc là một trở ngại, việc tiếp tục dùng TDF hoặc chuyển sang một phác đồ thay thế không chứa TDF là hợp lý đối với bệnh nhân không bị mất phosphate qua thận. Đối với bệnh nhân đang dùng TDF có kèm tình trạng mất phosphate qua thận, chúng tôi khuyến cáo chuyển đổi TDF sang TAF hoặc một thuốc khác (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Chuyển đổi phác đồ ART’ ở dưới).

Hoại tử xương

Hoại tử xương đã được ghi nhận ở một số ca bệnh và chuỗi ca bệnh nhân nhiễm HIV. Trọng tâm của việc điều trị vẫn là can thiệp ngoại khoa nhằm giảm nhẹ triệu chứng. (Xem ‘Hoại tử xương’ ở dưới).