Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus viêm gan D

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Vi rút học: Những người nhiễm viêm gan D luôn đồng nhiễm vi rút viêm gan D (HDV) và vi rút viêm gan B (HBV). Mặc dù HDV có khả năng tự sao chép, nhưng sự hiện diện đồng thời của HBV là điều kiện bắt buộc để hoàn tất quá trình lắp ráp và bài tiết virion. Do các cơ chế chưa được hiểu rõ, sự sao chép của HBV thường bị ức chế ở hầu hết những người nhiễm HDV.

Dịch tễ học

  • Tỷ lệ lưu hành: Tỷ lệ lưu hành HDV ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính thay đổi tùy theo từng nghiên cứu. Các dữ liệu cho thấy tỷ lệ này chiếm khoảng 4% đến 5% trên toàn cầu, với ước tính có khoảng 12 triệu người nhiễm. (Xem thêm ‘Tỷ lệ lưu hành bệnh ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn’ ở dưới.)
  • Phân bố địa lý: HDV không phân bố đồng đều trên toàn cầu và mô hình phân bố của HDV không tương đồng với HBV. Ví dụ, tỷ lệ lưu hành cao ở vùng lưu vực Địa Trung Hải, Mông Cổ, Pakistan, Moldova và một số quốc gia ở Tây và Trung Phi, trong khi nhiều quốc gia châu Á tương đối ít gặp dù có tỷ lệ nhiễm HBV cao. (Xem thêm ‘Phân bố địa lý’ ở dưới.)
  • Yếu tố nguy cơ nhiễm HDV: Ở những vùng có tỷ lệ lưu hành thấp, HDV chủ yếu được tìm thấy ở các nhóm có yếu tố nguy cơ cụ thể như: người tiêm chích ma túy, người có tiền sử truyền máu nhiều lần, nam quan hệ tình dục với nam không sử dụng bao cao su với nhiều bạn tình, và những người di cư từ các quốc gia có tỷ lệ nhiễm HDV cao. (Xem thêm ‘Yếu tố nguy cơ ở các nước có tỷ lệ lưu hành thấp’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến của viêm gan D cấp

  • Người chưa có miễn dịch với HBV: Những người này có thể biểu hiện viêm gan cấp trong tình trạng đồng nhiễm HBV/HDV cấp. Về mặt lâm sàng, thể này không thể phân biệt được với viêm gan B cấp điển hình và hầu hết bệnh nhân sẽ loại bỏ được cả HBV và HDV. (Xem thêm ‘Đồng nhiễm HBV/HDV cấp’ ở dưới.)
  • Người nhiễm HBV mạn tính: Siêu nhiễm HDV xảy ra trên bệnh nhân viêm gan B mạn. Hầu hết các trường hợp đều tiến triển thành nhiễm HDV mạn tính. Các đặc điểm lâm sàng không thể phân biệt được với một đợt bùng phát của bệnh HBV nền. Ở những người nhiễm HBV mạn nhưng chưa được chẩn đoán, bệnh có thể biểu hiện dưới dạng viêm gan cấp nặng. (Xem thêm ‘Siêu nhiễm HDV cấp’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan D mạn: Bệnh nhân nhiễm HBV/HDV mạn thường có bệnh lý gan hoạt động mạnh hơn hoặc tiến triển nặng hơn, mặc dù một số trường hợp có diễn tiến âm thầm. Diễn tiến lâm sàng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, chẳng hạn như sự sao chép HDV dai dẳng và kiểu gen (genotype) của HDV. (Xem thêm ‘Nhiễm HDV mạn’ và ‘Tầm quan trọng của các kiểu gen HDV’ ở dưới.)

Tiếp cận chẩn đoán: Phương pháp chẩn đoán tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Các xét nghiệm chẩn đoán HDV thường bao gồm kháng thể HDV (anti-HDV) và HDV RNA (bảng 1). (Xem thêm ‘Tiếp cận chẩn đoán’ và ‘Các xét nghiệm chẩn đoán’ ở dưới.)

Người nhiễm HBV cấp có yếu tố nguy cơ nhiễm HDV: Đối với bệnh nhân nhiễm HBV cấp, cần thực hiện xét nghiệm đồng nhiễm HDV ở những người có yếu tố nguy cơ và/hoặc những người biểu hiện viêm gan nặng bất thường hoặc kéo dài. (Xem thêm ‘HBV cấp và yếu tố nguy cơ nhiễm HDV’ ở dưới và “Vi rút viêm gan B: Sàng lọc và chẩn đoán ở người trưởng thành”.)

Bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HDV cấp sẽ có kết quả dương tính với kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg), anti-HBc IgM (kháng thể lõi viêm gan B), anti-HDV (kháng thể HDV) và HDV RNA trong huyết thanh. Nếu không có điều kiện xét nghiệm HDV RNA, cần theo dõi và xét nghiệm lại anti-HDV nếu kết quả ban đầu là âm tính, vì kháng thể này có thể xuất hiện muộn.

Người nhiễm HBV mạn có đợt bùng phát viêm gan: Cần đánh giá siêu nhiễm HDV ở những bệnh nhân viêm gan B mạn có tình trạng viêm gan cấp không rõ nguyên nhân. (Xem thêm ‘Người nhiễm HBV mạn và đợt bùng phát viêm gan’ ở dưới.)

Bệnh nhân siêu nhiễm HDV sẽ có kết quả dương tính với HDV RNA và anti-HDV trong huyết thanh. Ở những người nhiễm HBV mạn trước đó chưa được phát hiện, việc phân biệt giữa siêu nhiễm HDV và đồng nhiễm HDV có thể khó khăn, tuy nhiên anti-HBc IgM thường âm tính trong siêu nhiễm và dương tính trong đồng nhiễm (bảng 1). Việc phân biệt đồng nhiễm và siêu nhiễm là rất quan trọng do sự khác biệt về tiên lượng.

Người nhiễm HBV mạn không có đợt bùng phát viêm gan: Chúng tôi thực hiện sàng lọc HDV định kỳ cho tất cả bệnh nhân viêm gan B mạn. Xét nghiệm ban đầu nên đánh giá tổng kháng thể anti-HDV; nếu dương tính, tình trạng nhiễm HDV cần được xác nhận bằng xét nghiệm HDV RNA huyết thanh. Việc xác định những người nhiễm HDV/HBV mạn là rất quan trọng vì bệnh lý gan có thể tiến triển nhanh hơn và sự hiện diện của HDV sẽ ảnh hưởng đến quyết định điều trị. (Xem thêm ‘Người nhiễm HBV mạn không có đợt bùng phát viêm gan’ ở dưới.)

TỔNG QUAN

Nhiễm virus viêm gan D (HDV) là do một loại virus khiếm khuyết gây ra. HDV thường được gọi là virus viêm gan delta hoặc tác nhân delta, tuy nhiên, thuật ngữ HDV được ưu tiên sử dụng hơn. Những người nhiễm viêm gan D luôn trong tình trạng đồng nhiễm cả HDV và virus viêm gan B (HBV). Mặc dù HDV có thể tự nhân bản, nhưng sự hiện diện đồng thời của HBV là điều kiện bắt buộc để hoàn tất quá trình lắp ráp và bài tiết hạt virus (virion).

Bài tổng quan này cung cấp các thông tin chung về vi-rút học, dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán nhiễm HDV. Các vấn đề liên quan đến điều trị, phòng ngừa và ghép gan được thảo luận trong các bài viết riêng biệt. (Xem “Điều trị và phòng ngừa nhiễm virus viêm gan D” và “Ghép gan ở người lớn: Đánh giá và phòng ngừa tái nhiễm virus viêm gan D ở bệnh nhân ghép gan”.)

VI-RÚT HỌC

Hạt virus HDV (Virion)

Hạt virus viêm gan D bao gồm một bộ gene RNA, một kháng nguyên duy nhất do HDV mã hóa và một lớp vỏ lipoprotein do virus viêm gan B (HBV) cung cấp (hình 1).

  • Bộ gene HDV – Bộ gene HDV là một phân tử RNA nhỏ (kích thước từ 1676 đến 1683 nucleotide), có một số điểm tương đồng về cấu trúc với các viroid và virusoid ở thực vật 1. RNA của HDV có cấu trúc vòng đơn sợi, với mức độ tự bổ sung cao và hàm lượng G+C lớn, khiến vòng này co lại thành cấu trúc dạng gậy 1. Có sự không đồng nhất đáng kể về trình tự (lên đến 40%) giữa các chủng HDV biệt lập đã được giải trình tự, và một hệ thống phân loại gồm 8 kiểu gene (genotype) HDV đã được đề xuất 2.
  • Kháng nguyên viêm gan D – Kháng nguyên viêm gan D (HDAg) là kháng nguyên duy nhất liên kết với HDV và là thành phần cấu trúc của hạt virus. Nó bao gồm một protein được mã hóa bởi một khung đọc mở (open reading frame) nằm trên sợi RNA bổ sung cho bộ gene RNA (sợi đối genomic) 1. Khoảng 70 phân tử HDAg kết hợp với mỗi phân tử RNA của HDV để tạo thành phức hợp ribonucleoprotein của virus.

    Hai dạng HDAg cùng được biểu hiện ở những người nhiễm bệnh. Mỗi dạng HDAg có một chức năng khác nhau như mô tả dưới đây. (Xem ‘Sinh bệnh học’ bên dưới.)

    Hai phân tử HDAg này khác nhau 19 acid amin ở đầu C; trọng lượng phân tử xấp xỉ 24 và 27 kilodalton (kDa). Sự tổng hợp của chúng diễn ra thông qua quá trình chỉnh sửa RNA trong quá trình nhân bản HDV 3. (Xem ‘Sinh bệnh học’ bên dưới.)

    Codon kết thúc UAG của RNA thông tin (mRNA) điều khiển quá trình tổng hợp HDAg làm cho quá trình dịch mã HDAg dừng lại, từ đó tạo ra HDAg nhỏ (small HDAg). Trong quá trình nhân bản RNA của HDV, codon kết thúc này bị khử amin trên RNA đối genomic của HDV bởi một enzyme tế bào (adenosine deaminase tác động lên RNA 1, ADAR1) thành UIC (trong đó “I” là inosine).

    Trong chu kỳ nhân bản tiếp theo, chữ “I” trên RNA đối genomic được đọc thành “G”, dẫn đến việc thay thế “A” bằng “C” trong RNA bộ gene của HDV. Trong quá trình phiên mã mRNA điều khiển tổng hợp HDAg, chữ “C” này sẽ dẫn đến việc thay thế codon kết thúc UAG bằng codon UGG, điều khiển việc gắn tryptophan vào HDAg mới tổng hợp. Quá trình dịch mã HDAg sau đó tiếp tục cho đến khi gặp một codon kết thúc mới, nằm hạ nguồn 19 acid amin, từ đó tạo ra HDAg lớn (large HDAg).

  • Vỏ lipoprotein của HDV – Vỏ lipoprotein của HDV do HBV cung cấp và bao gồm các protein tương tự (S lớn, S trung bình và S nhỏ) được tìm thấy trong hạt virus viêm gan B; tỷ lệ tương đối của chúng phụ thuộc vào mức độ nhân bản của HBV 4.

Chu trình nhân lên của HDV

Những người nhiễm viêm gan D luôn đồng nhiễm cả HDV và HBV. Mặc dù HDV có khả năng tự nhân bản 1, nhưng sự hiện diện đồng thời của HBV thường là điều kiện bắt buộc để hoàn tất quá trình lắp ráp và bài tiết virion. Do các cơ chế gây nhiễu chưa được hiểu rõ, sự nhân lên của HBV thường bị ức chế ở hầu hết những người nhiễm HDV.

HDV nhân lên với mức độ rất cao trong các tế bào gan 5. Polypeptide vận chuyển đồng thời natri taurocholate (NTCP), vốn là thụ thể của HBV, cũng được xác định là thụ thể của HDV 6,7. (Xem “Đặc điểm của virus viêm gan B và cơ chế bệnh sinh”, phần ‘Chu trình nhân lên’.)

Các bước trong chu trình nhân lên của HDV có thể được tóm tắt như sau:

  • Sau khi xâm nhập vào tế bào gan, RNA của HDV di chuyển đến nhân, tại đây nó được phiên mã thành RNA bổ sung (RNA HDV antigenomic). Có hai dạng RNA HDV antigenomic: dạng RNA 0,8 kilobase (kb) đóng vai trò là mRNA để dịch mã thành HDAg 8, và dạng RNA 1,7 kb toàn chiều dài, đóng vai trò là khuôn mẫu để phiên mã ngược lại thành bộ gen HDV 1. RNA polymerase II của tế bào chủ dường như tham gia vào quá trình phiên mã mRNA 0,8 kb, một quá trình được điều hòa bởi sự liên kết trực tiếp với chính HDAg 9,10. Quá trình phiên mã các RNA genomic và antigenomic toàn chiều dài được thực hiện bởi RNA polymerase II của tế bào 11.
  • Sự nhân lên của RNA HDV được kích hoạt bởi HDAg nhỏ thông qua sự liên kết trực tiếp của HDAg với RNA HDV.
  • HDAg lớn ức chế sự nhân lên của HDV. Ngoài ra, nó điều phối quá trình đóng gói virion HDV thông qua tương tác giữa 19 acid amin bổ sung ở đầu C-terminal và protein S nhỏ (kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B [HBsAg]) của HBV hỗ trợ 3.
  • Việc hoàn tất lắp ráp và giải phóng virion HDV phụ thuộc vào sự hiện diện đồng thời của HBV để cung cấp lớp vỏ bao. Nếu không có HBV, HDV không thể đóng gói và thoát ra khỏi tế bào.

Có một số báo cáo ca bệnh về nhiễm HDV xảy ra mà không đồng nhiễm viêm gan B ở những bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C (HCV) và mắc hội chứng Sjögren 12,13. Tuy nhiên, những phát hiện này không được xác nhận trong các nghiên cứu sau đó 14-16. Ví dụ, một nghiên cứu trên 2123 mẫu huyết tương dương tính với kháng thể anti-HCV cho thấy 1,9% mẫu dương tính với kháng thể HDV (anti-HDV) nhưng không có mẫu nào dương tính với RNA HDV, gợi ý rằng HCV có thể không đóng vai trò hỗ trợ trong sự lây lan của HDV 14.

Tuy nhiên, các virus giống HDV (HDV-like) có trình tự khác biệt đã được phát hiện ở cá, chim, lưỡng cư và động vật không xương sống mà không có bằng chứng về bất kỳ tác nhân giống HBV nào hỗ trợ sự nhiễm các virus này 17. Một nghiên cứu khác cho thấy HDV có thể được truyền và nhân lên trong các mô hình nhiễm nghiệm ex vivo và in vivo bởi các virus có vỏ bao khác không liên quan đến HBV, bao gồm HCV và các flavivirus như virus Dengue và virus West Nile 18.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Các cơ chế chi tiết mà HDV gây tổn thương gan hiện vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, bệnh sinh của bệnh lý gan liên quan đến viêm gan D dường như phụ thuộc vào sự tương tác của ba yếu tố chính:

  • Các yếu tố liên quan đến HDV, chẳng hạn như kiểu gen (genotype) 19 và sự biểu hiện của các chủng kháng nguyên HDV (HDAg) cụ thể 20
  • Các yếu tố liên quan đến vật chủ, chẳng hạn như đáp ứng miễn dịch
  • Các yếu tố liên quan đến virus hỗ trợ, chẳng hạn như kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) và mức độ nhân lên của HBV 21

HDV được cho là gây tổn thương hủy hoại tế bào trực tiếp trong giai đoạn nhiễm cấp tính, trong khi tổn thương qua trung gian miễn dịch chiếm ưu thế trong giai đoạn nhiễm mạn tính 1.

DỊCH TỄ HỌC

Dữ liệu về dịch tễ học của virus viêm gan D (HDV) chủ yếu được thu thập từ những người mang virus viêm gan B (HBV) mạn tính nhiễm chồng HDV, trong đó tình trạng nhiễm HDV đã tiến triển thành mạn tính. Ở những bệnh nhân này, kháng thể kháng HDV (anti-HDV) xuất hiện với hiệu giá cao, giúp xác định tỷ lệ hiện mắc nhiễm HDV mạn tính một cách đáng tin cậy.

Tuy nhiên, tỷ lệ mới mắc viêm gan D cấp tính có thể bị đánh giá thấp 22. Mặc dù sự sẵn có của các xét nghiệm thương mại phát hiện anti-HDV đã cải thiện hiểu biết về dịch tễ học của nhiễm HDV, nhưng các xét nghiệm này vẫn có những hạn chế. Ví dụ, trong viêm gan D cấp, anti-HDV xuất hiện rất muộn và có thể bị bỏ sót nếu không thực hiện xét nghiệm lặp lại. Điều này đặc biệt đúng với những người suy giảm miễn dịch (ví dụ: bệnh nhân nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người [HIV]), nơi đáp ứng kháng thể mạnh với HDV có thể bị chậm trễ hoặc không xuất hiện. Hơn nữa, sau khi viêm gan D cấp giải quyết, anti-HDV có thể biến mất theo thời gian. Do đó, ở một số bệnh nhân, việc nhận diện tiền sử nhiễm HDV là không thể. Phần thảo luận chi tiết hơn về xét nghiệm chẩn đoán được trình bày dưới đây. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán nhiễm HDV’ bên dưới.)

Tỷ lệ hiện mắc bệnh ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính

Tỷ lệ hiện mắc HDV ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính thay đổi tùy theo từng nghiên cứu. Sự biến thiên này có thể do nhiều yếu tố, bao gồm thiếu dữ liệu chất lượng cao do tình trạng thiếu xét nghiệm HDV ở người nhiễm HBV mạn tính, độ chính xác không đồng nhất của các xét nghiệm sàng lọc HDV và thiếu các nghiên cứu dựa trên quần thể. Phần lớn dữ liệu mô tả dịch tễ học của HDV dựa trên các nghiên cứu được thực hiện từ hơn 20 năm trước hoặc trên các quần thể có nguy cơ cao, và không thực hiện xét nghiệm phản xạ (reflex testing) tìm HDV RNA đối với các mẫu có anti-HDV dương tính. Vì vậy, nhiều quốc gia hiện thiếu thông tin cập nhật đáng tin cậy, gây ảnh hưởng không chỉ đến dữ liệu tỷ lệ hiện mắc tại từng quốc gia mà còn đến các nghiên cứu nhằm ước tính tỷ lệ hiện mắc toàn cầu hoặc khu vực.

Gánh nặng bệnh tật toàn cầu

Các ước tính về gánh nặng toàn cầu của nhiễm HDV mạn tính có sự dao động lớn, từ 12 triệu đến 72 triệu người 23-25. Một báo cáo năm 2024 từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy tỷ lệ hiện mắc nhiễm HDV trong số những người có HBsAg dương tính trong quần thể chung là 4,5%, con số này gần với mức 12 triệu người hơn 26. Tỷ lệ hiện mắc cao hơn ở những người nhiễm HBV mạn tính và bệnh gan giai đoạn tiến triển, với tỷ lệ hiện mắc HDV ước tính lần lượt là 25,8% ở bệnh nhân xơ gan và 19,8% ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan 24.

Phân bố địa lý

HDV không phân bố đồng đều trên toàn cầu và sự phân bố địa lý của nhiễm HDV không tương đồng với HBV. Ví dụ, tỷ lệ lưu hành HDV cao ở vùng lưu vực Địa Trung Hải, Mông Cổ, Moldova và một số quốc gia tại khu vực cận Sahara châu Phi 25, trong khi một số khu vực khác, bao gồm nhiều quốc gia châu Á, có tỷ lệ nhiễm thấp dù tỷ lệ nhiễm HBV ở đây rất cao.

Vùng lưu vực Địa Trung Hải – Nhiễm HDV là bệnh lưu hành tại vùng lưu vực Địa Trung Hải, nơi mà sự lây truyền trong gia đình từng chiếm ưu thế trước đây. Tỷ lệ lưu hành nhiễm HDV đã giảm vào những năm 1990. Tại một số quốc gia như Ý, những cải thiện về điều kiện kinh tế xã hội, nâng cao nhận thức về đường lây truyền bệnh truyền nhiễm và các chiến dịch tiêm chủng HBV quyết liệt đã dẫn đến sự sụt giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV và sự lây lan của HDV ở người trẻ tuổi cho đến năm 1999 27.

Tuy nhiên, xu hướng giảm này dường như đã dừng lại; tỷ lệ lưu hành HDV hiện ở mức ổn định hoặc thậm chí tăng lên tại vùng Địa Trung Hải 28,29 và Trung Âu 30. Sự nhập cư từ các nước có bệnh lưu hành được cho là một nguyên nhân dẫn đến xu hướng này 31,32 nhưng không phải là lý do duy nhất. Tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục và các thủ thuật thay đổi hình thể (body modification) cũng có thể là những yếu tố liên quan. (Xem thêm ‘Các yếu tố nguy cơ tại các quốc gia có tỷ lệ lưu hành thấp’ bên dưới.)

Châu Á – Tỷ lệ lưu hành nhiễm HDV ở những người có HBsAg dương tính tại châu Á thay đổi tùy theo khu vực địa lý. Ví dụ, tỷ lệ này thấp ở nhiều quốc gia như Nhật Bản 22. Ngược lại, các quốc gia khác, đặc biệt là Mông Cổ và các nước Trung Á, chịu ảnh hưởng nặng nề hơn; tại một số khu vực ở Pakistan, tỷ lệ lưu hành ở những người mang HBV lên đến 60% 33. Trong một nghiên cứu đánh giá 4.103 mẫu huyết thanh HBsAg dương tính tại Trung Quốc thu thập từ năm 2012 đến 2019, tỷ lệ anti-HDV chỉ giới hạn ở những đối tượng nguy cơ cao như người tiêm chích ma túy và các “điểm nóng” địa lý tại Mông Cổ và Tân Cương; không phát hiện anti-HDV ở 2.364 người HBsAg dương tính tại các khu vực khác 16.

Tại Đài Loan, các nghiên cứu vào đầu thập niên 1990 cho thấy nhiễm HDV không hiếm gặp và chủ yếu lây truyền qua đường tình dục 34. Tuy nhiên, một nghiên cứu sau đó trên nhóm bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính tại bệnh viện cho thấy tỷ lệ lưu hành chỉ là 1,15% 35. Trong một nghiên cứu tại Thượng Hải đánh giá 225 mẫu huyết thanh từ những người HBsAg dương tính, anti-HDV được phát hiện ở 4,9%; tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ thực hiện trên các bệnh nhân nhập viện có nồng độ transaminase tăng 36.

Các nước phương Tây – Nhiễm HDV không phổ biến ở các nước phương Tây và chủ yếu khu trú ở các nhóm đối tượng có nguy cơ cao 37-39. (Xem thêm ‘Các yếu tố nguy cơ tại các quốc gia có tỷ lệ lưu hành thấp’ bên dưới.)

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ lưu hành nhiễm HDV ước tính ở những người nhiễm HDV mạn tính thay đổi tùy theo các nghiên cứu, dao động từ 2,2% đến 4,2% 37,40. Nghiên cứu báo cáo tỷ lệ huyết thanh dương tính là 2,2% đã xét nghiệm các mẫu lưu từ 5.251 bệnh nhân HBsAg dương tính tại một phòng xét nghiệm tham chiếu lớn trong giai đoạn 2023-2024 40. Trong nghiên cứu này, HDV RNA chỉ được phát hiện ở 28% các mẫu dương tính với anti-HDV, cho thấy tỷ lệ nhiễm HDV hoạt động là dưới 1%.

Yếu tố nguy cơ tại các quốc gia có tỷ lệ lưu hành thấp

Tại các quốc gia có tỷ lệ lưu hành HDV thấp, tình trạng nhiễm virus chủ yếu tập trung ở các nhóm có yếu tố nguy cơ cụ thể, bao gồm:

  • Người tiêm chích ma túy
  • Nam quan hệ tình dục với nam (MSM)
  • Người có hành vi tình dục nguy cơ cao (ví dụ: quan hệ tình dục không dùng bao cao su với nhiều bạn tình)
  • Người đã truyền máu nhiều lần
  • Người di cư từ các quốc gia có tỷ lệ lưu hành HDV cao 41,42.

(Xem ‘Phân bố địa lý’ ở trên.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Do đặc tính phụ thuộc vào virus viêm gan B (HBV), tình trạng nhiễm HDV luôn đi kèm với nhiễm HBV. Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc một phần vào việc bệnh nhân đang trong giai đoạn nhiễm cấp tính (ví dụ: đồng nhiễm HBV/HDV hoặc siêu nhiễm HDV cấp) hay nhiễm HDV mạn tính.

Ở bệnh nhân nhiễm HDV mạn tính, các biểu hiện lâm sàng có thể dao động từ trạng thái mang mầm bệnh không triệu chứng cho đến suy gan cấp. (Xem ‘Vi rút học’ và ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

Phần này sẽ xem xét các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm liên quan đến các thể nhiễm HDV khác nhau (bảng 1). Cách tiếp cận chẩn đoán HDV sẽ được thảo luận chi tiết ở phần dưới. (Xem thêm ‘Chẩn đoán nhiễm HDV’ dưới đây.)

Đồng nhiễm HBV/HDV cấp tính

Đồng nhiễm HBV cấp và HDV cấp có thể xảy ra ở những cá thể nhạy cảm với nhiễm HBV (tức là: kháng nguyên bề mặt HBV [HBsAg], kháng thể lõi HBV và kháng thể bề mặt HBV [anti-HBs] đều âm tính). Về mặt lâm sàng, thể bệnh này không thể phân biệt được với nhiễm HBV cấp điển hình, thường mang tính chất thoáng qua và tự giới hạn. (Xem thêm “Virus viêm gan B: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Nhiễm cấp tính’.)

Hầu hết bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HDV cấp tính đều hồi phục khỏi cả hai loại virus. Tuy nhiên, đồng nhiễm HBV/HDV cấp có nguy cơ gây suy gan cấp cao hơn so với đơn nhiễm HBV cấp. Tỷ lệ tiến triển thành nhiễm HDV mạn tính tương tự như tỷ lệ quan sát được ở HBV, vì sự tồn tại dai dẳng của HDV phụ thuộc vào sự tồn tại của HBV 43.

Siêu nhiễm HDV cấp tính

Siêu nhiễm HDV trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có thể biểu hiện dưới dạng viêm gan cấp nặng ở một người mang mầm bệnh HBV trước đó không được phát hiện, hoặc là một đợt cấp của viêm gan B mạn tính sẵn có.

Hầu hết bệnh nhân đều tiến triển thành nhiễm HDV mạn tính 44; tuy nhiên, sự nhân bản của HBV thường bị ức chế bởi HDV. Về lâm sàng, biểu hiện thường không thể phân biệt được với đồng nhiễm HBV/HDV cấp, nhưng xét nghiệm huyết thanh học có thể giúp phân biệt hai thể này (hình 2).

Nhiễm HDV mạn tính

Một khi tình trạng nhiễm HDV mạn tính đã hình thành, bệnh thường làm trầm trọng thêm những tổn thương gan sẵn có do HBV. Nhìn chung, nhiễm HDV mạn tính liên quan đến sự tiến triển nhanh hơn sang xơ gan và làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan 45.

  • Xơ gan – Ở những bệnh nhân nhiễm HDV mạn tính, giai đoạn đầu tiến triển đến xơ gan thường diễn ra nhanh chóng 46,47 và nhìn chung nhanh hơn so với bệnh nhân chỉ nhiễm đơn độc HBV 48. Quá trình chuyển từ xơ gan còn bù sang xơ gan mất bù ít gia tốc hơn nhưng vẫn nhanh hơn so với nhiễm HBV đơn độc. Điều này được minh chứng trong một báo cáo từ Ý, trong đó xác suất sống sót (không bao gồm ghép gan) sau 5 năm và 10 năm ở những bệnh nhân đã tiến triển thành xơ gan rõ rệt trên lâm sàng lần lượt là 49% và 40% 48. Chi tiết về các biểu hiện lâm sàng của xơ gan được trình bày ở phần khác. (Xem “Xơ gan ở người trưởng thành: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Xơ gan ở người trưởng thành: Tổng quan về biến chứng, quản lý chung và tiên lượng”.)
  • Ung thư biểu mô tế bào gan – Nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan cũng gia tăng ở những bệnh nhân nhiễm HDV mạn tính. Trong một phân tích gộp bao gồm 93 nghiên cứu quan sát, tỷ số chênh (odds ratio) tổng hợp về ung thư biểu mô tế bào gan ở những người đồng nhiễm HBV/HDV so với nhiễm đơn độc HBV là 2,77 (95% CI 1,79-4,28) 49. Mối liên quan này vẫn tồn tại ngay cả sau khi đã hiệu chỉnh theo tỷ lệ xơ gan cao hơn ở nhóm đồng nhiễm HBV/HDV so với nhóm nhiễm HBV đơn độc; mối liên hệ này đặc biệt mạnh mẽ trong các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Các kết quả này sau đó đã được củng cố bởi hai phân tích gộp bổ sung 50,51.

Tuy nhiên, diễn tiến lâm sàng của nhiễm HDV mạn tính có thể thay đổi, và ở một số bệnh nhân, bệnh gan mạn tính liên quan đến HDV có thể diễn tiến âm thầm 49. Diễn tiến lâm sàng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, chẳng hạn như sự nhân bản HDV kéo dài và kiểu gen HDV. Trong một nghiên cứu trên 299 bệnh nhân nhiễm viêm gan D được theo dõi lên đến 28 năm, sự nhân bản HDV kéo dài có liên quan đến tỷ lệ phát triển xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan hàng năm lần lượt là 4% và 2,8% 52. Trong nghiên cứu này, yếu tố dự báo duy nhất về tỷ lệ tử vong liên quan đến gan là sự nhân bản HDV kéo dài. Tầm quan trọng của các kiểu gen được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Tầm quan trọng của các kiểu gen HDV’ bên dưới.)

Tầm quan trọng của các genotype HDV

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kết cục lâm sàng có liên quan đến các genotype HDV khác nhau 19,53,54, vốn thường tập trung theo từng khu vực địa lý riêng biệt. Tuy nhiên, tình trạng siêu nhiễm hoặc nhiễm phối hợp nhiều genotype vẫn có thể xảy ra, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ phơi nhiễm cao. Trong những trường hợp này, một genotype thường chiếm ưu thế, trong khi genotype phụ chỉ chiếm khoảng 10% tổng quần thể virus 55.

Genotype 1 – Tại các nước phương Tây, nơi genotype 1 chiếm ưu thế, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng 54. Ví dụ, bệnh nhân nhiễm HDV cấp tính genotype 1 có nguy cơ suy gan cấp cao hơn so với bệnh nhân viêm gan B cấp 56. Ngoài ra, khi đã chuyển sang giai đoạn nhiễm HDV mạn tính, virus này thường làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương gan do HBV gây ra 44, khiến tiến triển đến xơ gan diễn ra nhanh chóng 46,47. Ngược lại, bệnh gan mạn tính liên quan đến HDV cũng có thể diễn tiến âm thầm 57, và tại một số khu vực, người ta ghi nhận những trường hợp mang virus HDV không triệu chứng 58. (Xem ‘Phân bố địa lý’ ở trên.)

Nhiều bệnh nhân được chuyển đến đánh giá HDV thực chất đã nhiễm từ nhiều năm trước; ở những đối tượng này, bệnh lý liên quan đến HDV tiến triển nhanh đến xơ gan, nhưng giai đoạn sau đó lại diễn tiến chậm. Điều này được minh chứng trong một báo cáo từ Ý, trong đó xác suất sống sót không cần ghép gan sau 5 năm và 10 năm ở những bệnh nhân đã xơ gan rõ rệt về mặt lâm sàng lần lượt là 49% và 40% 48. Tuy nhiên, những bệnh nhân có sự nhân bản hoạt động của cả HBV và HDV thường dễ mất bù gan hơn 21.

Vấn đề liệu tình trạng siêu nhiễm HDV có đẩy nhanh quá trình phát triển ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trên bệnh nhân xơ gan HBsAg dương tính hay không vẫn còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu trên 200 bệnh nhân xơ gan do HBV giai đoạn còn bù (trong đó 20% dương tính với kháng thể anti-HDV) cho thấy nhiễm HDV làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan lên gấp 3 lần và tăng tỷ lệ tử vong lên gấp 2 lần 59. Sau khi hiệu chỉnh các khác biệt về lâm sàng và huyết thanh học tại thời điểm bắt đầu, nguy cơ phát triển HCC trong 5 năm lần lượt là 13%, 4% và 2% đối với nhóm bệnh nhân: anti-HDV(+)/HBeAg(-), anti-HDV(-)/HBeAg(-), và anti-HDV(-)/HBeAg(+). Tỷ lệ mất bù gan tương ứng lần lượt là 18%, 8% và 14%. Ngoài ra, một phân tích gộp gần đây cho thấy bệnh nhân siêu nhiễm HDV có nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan cao hơn so với những người chỉ nhiễm đơn độc HBV.

Genotype 2 – Tại Viễn Đông, nơi genotype 2 chiếm ưu thế, nguy cơ suy gan cấp và tiến triển bệnh gan nhanh thấp hơn so với các genotype HDV khác 53,60.

Genotype 3 – Các đợt bùng phát viêm gan D cấp nghiêm trọng với tỷ lệ suy gan cấp cao đã được báo cáo tại cộng đồng người Ấn địa phương Yukpa ở Venezuela 61; vùng Sierra Nevada de Santa Marta ở Colombia 62; và một số vùng hẻo lánh ở Brazil 63, Peru 19 và lưu vực sông Amazon. Các yếu tố virus được cho là có liên quan đến diễn tiến cấp tính dữ dội trong các đợt bùng phát này, vì các chủng HDV phân lập từ Colombia và Peru thuộc một genotype riêng biệt được gọi là genotype 3 19.

Các genotype khác – Ít nhất 5 genotype HDV bổ sung đã được mô tả 2,64. Các trình tự trước đây được phân loại là genotype 2b hiện được xếp vào genotype 4, và các trình tự từ châu Phi dường như tập trung thành 4 genotype bổ sung, đánh số từ 5 đến 8. Đặc điểm lâm sàng của các genotype mới này chưa được mô tả chi tiết bằng các genotype từ 1 đến 3. Trong một nghiên cứu tại Anh, nhiễm genotype 5 được báo cáo là có tiên lượng tốt hơn (tức là ít xảy ra các đợt mất bù gan hơn) so với genotype 1 65. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác từ Pháp cho thấy bệnh nhân nhiễm genotype 1 (châu Âu) và genotype 5 (châu Phi) đều có nguy cơ cao tiến triển thành xơ gan 66.

CHẨN ĐOÁN NHIỄM HDV

Vì HDV phụ thuộc vào virus viêm gan B (HBV), sự hiện diện của kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) là điều kiện tiên quyết để chẩn đoán nhiễm HDV. Ngoài ra, việc phát hiện kháng thể IgM kháng kháng nguyên lõi viêm gan B (IgM anti-HBc) là cần thiết để chẩn đoán đồng nhiễm HBV/HDV cấp tính (bảng 1).

Tiếp cận chẩn đoán

Tiếp cận chẩn đoán tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng cụ thể.

Viêm gan B cấp và các yếu tố nguy cơ nhiễm HDV

Đối với bệnh nhân viêm gan B cấp, cần thực hiện xét nghiệm tầm soát đồng nhiễm HDV ở những trường hợp viêm gan diễn tiến nặng bất thường, kéo dài hoặc có các yếu tố nguy cơ nhiễm HDV (Xem ‘Yếu tố nguy cơ ở các quốc gia có tỷ lệ lưu hành thấp’ ở trên).

Bệnh nhân được đánh giá đồng nhiễm HBV/HDV cấp tính cần được xét nghiệm các chỉ số: HBsAg, IgM anti-HBc, HDV RNA huyết thanh và kháng thể HDV (anti-HDV).

Những người mắc viêm gan B cấp sẽ có kết quả HBsAg dương tính và nồng độ IgM anti-HBc cao (Xem “Virus viêm gan B: Sàng lọc và chẩn đoán ở người trưởng thành”, phần ‘Viêm gan cấp’).

Trong trường hợp đồng nhiễm HDV, HDV RNA huyết thanh thường phát hiện được tại thời điểm khởi phát; trái lại, anti-HDV thường âm tính. Nếu không thể xét nghiệm HDV RNA, cần theo dõi xét nghiệm anti-HDV (tổng số hoặc IgM) để ghi nhận sự chuyển đổi huyết thanh của anti-HDV.

Các dấu ấn nhân bản của HBV có thể xuất hiện trước hoặc sau các dấu ấn của HDV. Ngoài ra, một số ít bệnh nhân đã chuyển sang kháng thể bề mặt viêm gan B (anti-HBs) nếu khởi phát bệnh trong giai đoạn thứ hai của viêm gan hai pha. Những bệnh nhân này vẫn phải có kết quả IgM anti-HBc nồng độ cao (bảng 1).

Bệnh nhân viêm gan B mạn và đợt cấp của viêm gan

Cần đánh giá tình trạng siêu nhiễm HDV ở những bệnh nhân viêm gan B mạn tính có đợt viêm gan cấp không rõ nguyên nhân. Bệnh nhân cần được xét nghiệm HDV RNA huyết thanh và anti-HDV.

Ở những người viêm gan B mạn tính trước đó chưa được chẩn đoán, việc phân biệt giữa siêu nhiễm HDV và đồng nhiễm HDV có thể gặp khó khăn; tuy nhiên, sự phân biệt này rất quan trọng vì tiên lượng của hai thể bệnh hoàn toàn khác nhau (bảng 1). Khi đánh giá bệnh nhân, lâm sàng cần lưu ý:

  • HBsAg hiện diện trong cả hai trường hợp, nhưng IgM anti-HBc thường âm tính trong siêu nhiễm HDV cấp tính (hình 3).
  • Siêu nhiễm HDV có thể gây ức chế tạm thời sự nhân bản của HBV, dẫn đến nồng độ HBsAg rất thấp hoặc hiếm khi không phát hiện được.
  • Tương tự như bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HDV cấp tính, bệnh nhân siêu nhiễm HDV cấp tính thường có HDV RNA huyết thanh dương tính tại thời điểm khởi phát. Tuy nhiên, khác với đồng nhiễm cấp tính, siêu nhiễm HDV cấp tính đặc trưng bởi sự hiện diện kéo dài của HDV RNA trong huyết thanh và nồng độ anti-HDV (tổng số và IgM) tăng nhanh.

Người nhiễm HBV mạn tính không trong giai đoạn bùng phát viêm gan

Chúng tôi chỉ định xét nghiệm HDV cho tất cả bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính. Việc tầm soát đặc biệt quan trọng đối với những đối tượng có yếu tố nguy cơ nhiễm HDV. Một nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy việc xét nghiệm anti-HDV thường quy ở những người có HBsAg dương tính đã giúp tăng gấp 5 lần số ca phát hiện dương tính với anti-HDV 67. Các yếu tố nguy cơ của HDV đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ tại các quốc gia có tỷ lệ lưu hành thấp’ ở trên.)

Xét nghiệm ban đầu nên là định lượng kháng thể anti-HDV toàn phần. (Xem ‘Phát hiện kháng thể anti-HDV’ dưới đây.)

Việc xác định nhiễm HDV cần được khẳng định bằng xét nghiệm HDV RNA trong huyết thanh. (Xem ‘HDV RNA huyết thanh’ dưới đây.)

Bệnh nhân đồng nhiễm HDV/HBV mạn tính có thể có một số đặc điểm điển hình khi xét nghiệm HBV. Ví dụ, HBV DNA huyết thanh thường ở mức thấp hoặc thậm chí không phát hiện được. Ngoài ra, bệnh nhân thường có kháng nguyên hepatitis B e (HbeAg) âm tính và kháng thể hepatitis B e (anti-Hbe) dương tính. (Xem “Virus viêm gan B: Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến tự nhiên”, phần ‘Các giai đoạn nhiễm HBV mạn tính’.)

Việc xác định đối tượng nhiễm HDV/HBV mạn tính là rất quan trọng vì bệnh nhân đồng nhiễm thường có tổn thương gan nặng nề hơn, và sự hiện diện của HDV ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định điều trị. Bên cạnh đó, thông tin này còn phục vụ mục đích tư vấn để những bệnh nhân chưa nhiễm HDV chủ động giảm thiểu các hành vi có nguy cơ gây siêu nhiễm HDV. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ tại các quốc gia có tỷ lệ lưu hành thấp’ ở trên và “Điều trị và dự phòng nhiễm virus viêm gan D”.)

Tiếp cận tầm soát của chúng tôi thống nhất với các hướng dẫn của Châu Âu và Châu Á – Thái Bình Dương, khuyến cáo người nhiễm HBV mạn tính cần được đánh giá các nguyên nhân gây bệnh gan mạn tính khác, bao gồm cả HDV 68,69. Tuy nhiên, một số hướng dẫn khác có quan điểm khác biệt. Ví dụ, hướng dẫn của Hoa Kỳ chỉ khuyến cáo xét nghiệm cho những người có HBsAg dương tính và có nguy cơ cao nhiễm HDV, do hiện chưa có xét nghiệm chẩn đoán hoặc thuốc điều trị HDV nào được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt, đồng thời độ tin cậy của các xét nghiệm tại các phòng thí nghiệm tham chiếu là không đồng nhất 70.

Các xét nghiệm chẩn đoán

Định lượng HDV RNA trong huyết thanh

Tất cả bệnh nhân có kết quả anti-HDV dương tính cần được xét nghiệm HDV RNA trong huyết thanh để xác nhận tình trạng nhiễm trùng hoạt động. HDV RNA được phát hiện trong huyết thanh thông qua các xét nghiệm dựa trên kỹ thuật RT-PCR (phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược) (bảng 1). Theo một bài tổng quan hệ thống và phân tích gộp, tỷ lệ gộp những người có anti-HDV dương tính và phát hiện được HDV RNA là khoảng 60%; số còn lại có khả năng cao là đã tự loại bỏ virus HDV 25.

Các xét nghiệm RT-PCR có độ nhạy rất cao, có thể phát hiện tải lượng virus thấp tới mức 10 bản sao/mL 60,71-74. Tuy nhiên, sự đa dạng về trình tự của các chủng HDV phân lập khiến việc lựa chọn mồi (primers) phù hợp để khuếch đại HDV RNA trở nên khó khăn, do trong bộ gen HDV chỉ có một vài vùng bảo tồn. Ngoài ra, cấu trúc bậc hai và bậc ba của HDV RNA có thể gây cản trở quá trình khuếch đại hiệu quả, ngay cả đối với các vùng bảo tồn cao 74. Hiệu quả cao nhất đạt được khi khuếch đại nửa đầu C (C-terminal) của vùng mã hóa kháng nguyên HDV (HDAg) 74.

Mặc dù hiện có các xét nghiệm tự động thương mại cho phép định lượng HDV RNA trong huyết thanh bệnh nhân nhiễm HDV trước và trong khi điều trị 75,76, nhưng chưa có xét nghiệm nào được FDA phê duyệt cho sử dụng lâm sàng, và hiệu năng của các xét nghiệm này cũng không đồng nhất. Hơn nữa, sự khác biệt trong quy trình chiết tách và xử lý mẫu cũng có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của xét nghiệm HDV RNA.

Việc xác định kiểu gen (genotyping) HDV có thể được thực hiện bằng phương pháp giải trình tự trực tiếp 19,53,54,77, nhưng xét nghiệm này không được khuyến cáo thực hiện thường quy vì ý nghĩa lâm sàng của việc xác định kiểu gen HDV vẫn chưa rõ ràng. Thêm vào đó, phân loại phát sinh loài của các kiểu gen HDV khác nhau vẫn còn đang gây tranh cãi 2. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Phân tích trình tự HDV RNA cũng có thể được sử dụng để phát hiện nguồn lây nhiễm chung, chẳng hạn như trong trường hợp lây truyền trong gia đình hoặc lây truyền từ mẹ sang con 78,79. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa rõ liệu nồng độ HDV RNA trong máu có thể được sử dụng làm yếu tố tiên lượng để xác định diễn tiến của bệnh hay không 32.

Xét nghiệm kháng thể kháng HDV

Tổng kháng thể kháng HDV (bao gồm cả IgM và IgG) có thể được phát hiện bằng phương pháp miễn dịch enzyme (EIA) hoặc miễn dịch phóng xạ (RIA) (bảng 1).

Trong viêm gan D cấp tính, tổng kháng thể kháng HDV thường xuất hiện sau 4 tuần kể từ khi nhiễm (hình 2). Do đó, giá trị lâm sàng của xét nghiệm này còn hạn chế trừ khi được thực hiện theo dõi định kỳ 80,81. Việc ghi nhận rõ ràng hiện tượng chuyển đổi huyết thanh kháng HDV có thể là cách duy nhất để chẩn đoán nhiễm HDV cấp tính khi không có các dấu ấn nhiễm HDV khác. Tuy nhiên, một số dữ liệu hạn chế cho thấy kháng thể anti-HDV tồn tại ngắn hạn ở những bệnh nhân không tiến triển thành nhiễm HBV mạn tính.

Kháng thể anti-HDV lớp IgG hiệu giá cao xuất hiện trong nhiễm HDV mạn tính. Chỉ số này tương quan chặt chẽ với quá trình nhân bản HDV đang diễn ra và có thể giúp phân biệt giữa nhiễm HDV hiện tại với tiền sử nhiễm HDV trong quá khứ 82.

Kháng thể anti-HDV lớp IgM có thể được phát hiện bằng EIA hoặc RIA, nhưng các xét nghiệm này hiện không phổ biến trong chẩn đoán lâm sàng tại Hoa Kỳ 83. IgM anti-HDV thường xuất hiện thoáng qua và chậm hơn nếu diễn tiến của viêm gan D cấp tính là tự giới hạn, nhưng đây có thể là dấu ấn huyết thanh duy nhất của nhiễm HDV cấp tính 80. Ở những bệnh nhân tiến triển thành nhiễm HDV mạn tính (thường gặp trong trường hợp siêu nhiễm HDV), IgM anti-HDV xuất hiện mạnh và kéo dài. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc phân biệt giữa đồng nhiễm HBV/HDV và siêu nhiễm HDV trên một người mang HBV chủ yếu dựa vào việc phát hiện IgM anti-HBc hiệu giá cao ở những bệnh nhân đồng nhiễm.

Trong nhiễm HDV mạn tính, IgM anti-HDV hiện diện với hiệu giá cao, và nồng độ này tương quan với mức độ nhân bản của HDV cũng như mức độ nặng của bệnh lý gan 83, mặc dù việc đánh giá nhân bản HDV chính xác nhất là định lượng HDV RNA trong huyết thanh. IgM anti-HDV sẽ dần biến mất khỏi huyết thanh ở những bệnh nhân đạt được trạng thái thuyên giảm bền vững sau điều trị bằng interferon hoặc sau ghép gan 84.

Xét nghiệm kháng nguyên HDAg trong huyết thanh

Kháng nguyên HDV trong huyết thanh (HDAg) có thể được phát hiện bằng EIA hoặc RIA. Tuy nhiên, các xét nghiệm này hiếm khi được sử dụng và không được phê duyệt cho chẩn đoán lâm sàng tại Hoa Kỳ.

Trong nhiễm HDV cấp tính, HDAg xuất hiện sớm trong huyết thanh, nhưng thời gian phát hiện được bằng EIA rất ngắn và có thể không còn xuất hiện khi xét nghiệm theo dõi (hình 2) 80,81,85,86, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân suy giảm miễn dịch 87.

Trong nhiễm HDV mạn tính, mặc dù kháng thể anti-HDV hiện diện với hiệu giá cao nhưng không thể phát hiện HDAg bằng EIA do HDAg đã tạo phức hợp với kháng thể anti-HDV. Trong bối cảnh này, HDAg huyết thanh được phát hiện tốt nhất bằng phương pháp immunoblot 4 với độ nhạy cao hơn 88; tuy nhiên, kỹ thuật này khó thực hiện, tốn thời gian và công sức.

Các dấu ấn mô học trong nhiễm HDV

Cả HDAg và HDV RNA đều có thể được phát hiện trong các mẫu mô gan được xử lý theo quy trình đánh giá mô bệnh học thông thường.

HDAg có thể được phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc hóa mô miễn dịch. Mặc dù ban đầu được đề xuất là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán nhiễm HDV hiện tại 89, nhưng có tới 50% mẫu sinh thiết gan từ những bệnh nhân nhiễm bệnh từ 10 năm trở lên cho kết quả HDAg âm tính, gợi ý rằng mức độ nhân bản HDV có thể giảm dần theo thời gian 60,90.

Ở những bệnh nhân có kết quả HDAg âm tính, việc chẩn đoán nhiễm HDV hiện tại phải dựa vào phát hiện HDV RNA hoặc kháng thể anti-HDV hiệu giá cao trong huyết thanh. (Xem thêm mục ‘HDV RNA huyết thanh’ và ‘Xét nghiệm kháng thể kháng HDV’ ở trên.)

HDV RNA có thể được phát hiện bằng kỹ thuật lai tại chỗ (in-situ hybridization). Tuy nhiên, các kỹ thuật này rất tốn thời gian và phức tạp nên không được khuyến cáo sử dụng trong thực hành lâm sàng 91.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa