Xử trí bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD/NAFLD) ở người lớn

TÓM TẮT

Các biện pháp chung

Các biện pháp chung sau đây được áp dụng cho bệnh nhân mắc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa (MASLD), bao gồm cả gan nhiễm mỡ không có bằng chứng viêm và viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa (MASH) (xem ‘Các biện pháp chung cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân chưa có bằng chứng miễn dịch qua huyết thanh, cần tiêm phòng virus viêm gan A và virus viêm gan B.
• Tiêm chủng tiêu chuẩn phù hợp với lứa tuổi (hình 1 và hình 2).
• Đối với bệnh nhân tăng lipid máu, sử dụng liệu pháp hạ lipid máu (Xem “Liệu pháp hạ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp trong dự phòng cấp một bệnh tim mạch”).
• Đối với bệnh nhân đái tháo đường, tối ưu hóa kiểm soát đường huyết (Xem “Quản lý ban đầu tình trạng tăng đường huyết ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2”).

Kiểm soát cân nặng

– Giảm cân là nền tảng trong quản lý bệnh. Việc giảm cân có liên quan đến sự cải thiện về mặt mô học ở bệnh nhân MASLD. Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân nên giảm ít nhất 5% đến 7% trọng lượng cơ thể với tốc độ 0,5 đến 1,0 kg mỗi tuần (1 đến 2 lb mỗi tuần) thông qua thay đổi lối sống, bao gồm liệu pháp chế độ ăn uống và tập thể dục. (Xem ‘Giảm cân’ ở dưới và “Béo phì ở người trưởng thành: Tổng quan về quản lý”.)

Tránh rượu bia

– Chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân về việc tránh tiêu thụ rượu bia quá mức và khuyến nghị nên kiêng rượu bia (Khuyến cáo 2C). Sử dụng rượu bia quá mức có liên quan đến bệnh gan liên quan đến rượu và các hậu quả bất lợi khác, bao gồm ung thư khoang miệng và thực quản. Ở bệnh nhân MASLD hoặc có nguy cơ mắc MASLD, việc sử dụng rượu bia quá mức có liên quan đến gan nhiễm mỡ, tổn thương gan và tiến triển xơ hóa. Việc tiêu thụ rượu bia ở mức độ nhẹ đến trung bình có gây hại hay không vẫn chưa chắc chắn do các dữ liệu còn chưa thống nhất. Trong điều kiện thiếu các dữ liệu xác thực, chúng tôi khuyến nghị bệnh nhân MASLD nên kiêng rượu bia. (Xem ‘Các biện pháp chung cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới, ‘Sử dụng rượu bia’ ở dưới và “Lạm dụng rượu bia và rối loạn sử dụng rượu: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, hậu quả bất lợi, sàng lọc và đánh giá”.)

Liệu pháp dược lý

– Chúng tôi sử dụng liệu pháp dược lý ở những bệnh nhân có xơ hóa đáng kể (giai đoạn $\ge 2$) mà không đạt được mục tiêu giảm cân chỉ bằng các can thiệp lối sống.

Liệu pháp dựa trên GLP-1

– Đối với bệnh nhân MASH và xơ hóa giai đoạn $\ge 2$, chúng tôi đề xuất liệu pháp dựa trên GLP-1 để điều trị MASH (Khuyến cáo 2C). Ngoài việc giảm cân, liệu pháp dựa trên GLP-1 còn cải thiện tình trạng viêm gan nhiễm mỡ và xơ hóa. Hầu hết bệnh nhân MASH cũng có chỉ định khác cho liệu pháp dựa trên GLP-1 (đái tháo đường, béo phì, thừa cân kèm bệnh đồng mắc liên quan đến cân nặng). (Xem ‘Các liệu pháp dựa trên GLP-1’ ở dưới.)

Resmetirom là lựa chọn thay thế hoặc phối hợp cho xơ hóa giai đoạn 2 hoặc 3

– Đối với bệnh nhân xơ hóa giai đoạn 2 hoặc 3 không thể tiếp cận hoặc không dung nạp liệu pháp dựa trên GLP-1, và đối với những bệnh nhân mà liệu pháp dựa trên GLP-1 không giúp giảm cân đủ để bình thường hóa nồng độ men gan, chúng tôi đề xuất sử dụng resmetirom (Khuyến cáo 2C). Resmetirom cũng cải thiện tình trạng viêm gan nhiễm mỡ và xơ hóa; thuốc này chưa được nghiên cứu trên bệnh nhân xơ gan thực thụ (tức là giai đoạn 4). (Xem ‘Resmetirom cho xơ hóa giai đoạn 2 hoặc 3’ ở dưới.)

Lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường

– Đối với bệnh nhân MASH kèm đái tháo đường, sự hiện diện của MASH có thể giúp định hướng việc lựa chọn liệu pháp hạ đường huyết. Mặc dù liệu pháp ban đầu cho đái tháo đường type 2 thường là metformin, nhưng tác động có lợi của một số thuốc nhạy cảm insulin khác đối với mô học gan có thể là một cân nhắc khi chọn thuốc bước hai cho bệnh nhân MASH không thể dùng metformin hoặc cần thêm liệu pháp hạ đường huyết bổ sung. Trong bối cảnh này, pioglitazone, dapagliflozin và liệu pháp dựa trên GLP-1 là những lựa chọn hợp lý. (Xem ‘Lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường’ ở dưới và “Quản lý tình trạng tăng đường huyết dai dẳng trong đái tháo đường type 2″, phần ‘Thất bại với đơn trị liệu’”.)

Theo dõi xét nghiệm

– Chúng tôi thực hiện xét nghiệm men gan huyết thanh (alanine aminotransferase và aspartate aminotransferase) sau 3 và 6 tháng kể từ khi bệnh nhân MASLD thực hiện các can thiệp lối sống để giảm cân. Nếu nồng độ men gan không trở về mức bình thường sau khi giảm cân hoặc nếu men gan tăng lên, chúng tôi sẽ đánh giá các nguyên nhân khác gây bệnh gan. (Xem ‘Theo dõi xét nghiệm’ ở dưới và “Tiếp cận bệnh nhân có xét nghiệm gan bất thường”.)

Theo dõi xơ hóa

– Đối với bệnh nhân MASH đã được xác nhận bằng sinh thiết, chúng tôi thực hiện đánh giá không xâm lấn tình trạng xơ hóa tiến triển theo các khoảng thời gian dựa trên diễn tiến lâm sàng (xem ‘Theo dõi xơ hóa’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân không thể giảm ít nhất 5% đến 7% trọng lượng cơ thể và/hoặc có nồng độ men gan huyết thanh tăng cao, chúng tôi thực hiện đánh giá không xâm lấn mỗi ba năm một lần.
• Đối với bệnh nhân đạt được mục tiêu giảm cân và có nồng độ men gan huyết thanh bình thường, chúng tôi thực hiện đánh giá không xâm lấn mỗi bốn năm một lần.