TÓM TẮT
Ý nghĩa lâm sàng – Cắt bộ phận sinh dục nữ (FGC), còn được gọi là cắt bao quy đầu nữ hoặc hủy hoại bộ phận sinh dục nữ (FGM), là một hủ tục mang tính văn hóa, chủ yếu diễn ra ở một số vùng tại châu Phi và châu Á. Năm 2012, Đại hội đồng Liên Hợp Quốc đã thông qua một nghị quyết khuyến nghị xóa bỏ FGC, và đến năm 2024, thông qua Báo cáo Mục tiêu Phát triển Bền vững của Liên Hợp Quốc, cộng đồng quốc tế đã cam kết chấm dứt tình trạng FGC vào năm 2030. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Phân loại – Có bốn loại FGC/FGM (hình 1). (Xem ‘Phân loại’ ở dưới.)
Biến chứng
- Biến chứng trong và sau thủ thuật – Bao gồm xuất huyết, nhiễm trùng, tổn thương niệu đạo, gãy xương và tử vong (bảng 1) 15. (Xem ‘Biến chứng trong và sau thủ thuật’ ở dưới.)
- Các vấn đề phụ khoa lâu dài – Những vấn đề tiềm tàng sau FGC bao gồm thống kinh, giao hợp đau, nhiễm trùng âm đạo và bàng quang mạn tính, khó tiểu, sẹo lồi, nang bã nhờn, áp xe âm hộ, vô sinh, cũng như gây khó khăn khi thăm khám vùng chậu và khi giao hợp (bảng 2). (Xem ‘Các vấn đề phụ khoa lâu dài’ ở dưới.)
- Các vấn đề sản khoa – Trong quá trình chuyển dạ, sẹo khâu kín âm hộ (infibulation) có thể gây khó khăn cho việc thăm khám cổ tử cung; đặt điện cực da đầu thai nhi, đặt ống thông đo áp lực trong tử cung hoặc ống thông Foley; hoặc thực hiện xét nghiệm pH da đầu thai nhi. Sẹo khâu kín này cũng có thể làm kéo dài giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ. (Xem ‘Các vấn đề sản khoa’ ở dưới.)
Chăm sóc bệnh nhân – Những người từng trải qua FGC cần một mối quan hệ cởi mở, tôn trọng văn hóa và tin cậy với nhân viên y tế. Các lâm sàng viên cần nhìn nhận vượt lên trên những vết sẹo để giải quyết các nhu cầu sức khỏe của bệnh nhân (ví dụ: sức khỏe sinh sản, tầm soát ung thư cổ tử cung, quản lý giai đoạn mãn kinh). Nhân viên chăm sóc sức khỏe phụ nữ nên tiếp cận những đối tượng này theo nguyên tắc chăm sóc dựa trên nhận thức về sang chấn (trauma-informed care). Tùy thuộc vào loại hình và cách thực hiện FGC mà việc chăm sóc phụ khoa có thể gặp khó khăn về cả mặt thể chất lẫn tâm lý. (Xem ‘Chăm sóc bệnh nhân FGC’ ở dưới và “Chăm sóc dựa trên nhận thức về sang chấn ở người trưởng thành”.)
Mở sẹo khâu kín âm hộ (Defibulation) – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi khuyến nghị thực hiện thủ thuật mở sẹo khâu kín âm hộ (Khuyến cáo 2C). Thời điểm tối ưu để thực hiện là trước lần giao hợp đầu tiên (để tránh giao hợp đau) hoặc trước khi mang thai (để ngăn ngừa các biến chứng sản khoa). Tuy nhiên, cần thảo luận với bệnh nhân dựa trên mô hình ra quyết định chia sẻ (shared decision-making), nêu rõ các rủi ro và lợi ích, và thời điểm thực hiện thủ thuật phải do bệnh nhân lựa chọn. (Xem ‘Mở sẹo khâu kín âm hộ’ ở dưới.)
Vai trò của việc khâu kín lại âm hộ (Reinfibulation) – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo không nên thực hiện khâu kín lại âm hộ ngay sau khi sinh ngả âm đạo (Khuyến cáo 2C). Việc khâu kín lại có thể gây ra các biến chứng lâu dài. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân chỉ cảm thấy thoải mái khi được khâu kín, yêu cầu của họ cần được tôn trọng. (Xem ‘Vai trò của việc khâu kín lại âm hộ’ ở dưới.)
TỔNG QUAN
Cắt bộ phận sinh dục nữ (Female genital cutting – FGC), còn được gọi là cắt bao quy đầu nữ hoặc hủy hoại bộ phận sinh dục nữ (Female genital mutilation – FGM), là một tập tục mang tính văn hóa, chủ yếu được thực hiện tại một số khu vực ở Châu Phi và Châu Á, gây ảnh hưởng đến hơn 230 triệu phụ nữ trên toàn thế giới 1-3.
Năm 2012, Đại hội đồng Liên Hợp Quốc đã thông qua một nghị quyết khuyến cáo xóa bỏ FGC 4,5. Đến năm 2024, thông qua Báo cáo Mục tiêu Phát triển Bền vững của Liên Hợp Quốc, cộng đồng quốc tế đã cam kết chấm dứt FGC vào năm 2030 6. Mặc dù đã có những tiến triển tại một số quốc gia, nhưng để đạt được mục tiêu này, tốc độ giảm thiểu tập tục này cần phải nhanh hơn gần 30 lần so với thập kỷ vừa qua 3.
Do các xu hướng di cư, các lâm sàng viên trên toàn thế giới ngày càng thường xuyên gặp gỡ những bệnh nhân từng trải qua thủ thuật này 7,8. Việc các nhân viên y tế hiểu rõ các vấn đề về sức khỏe và xã hội liên quan đến FGC là vô cùng cấp thiết, nhằm quản lý hiệu quả các biến chứng tức thời cũng như dài hạn của thủ thuật.
Bài viết này sẽ xem xét vai trò của lâm sàng viên trong việc chăm sóc bệnh nhân đã thực hiện FGC.
PHÂN LOẠI
FGC là thuật ngữ chỉ các can thiệp hoặc loại bỏ các cơ quan sinh dục ngoài ở nữ giới. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại FGM thành bốn loại thủ thuật (hình 1) 2:
- Loại I (còn gọi là cắt âm vật): Bao gồm việc cắt bỏ bao quy đầu, có hoặc không kèm theo cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ âm vật.
- Loại II (còn gọi là cắt bỏ): Bao gồm cắt âm vật và cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ môi bé và môi lớn.
- Loại III (còn gọi là khâu kín âm đạo): Bao gồm việc loại bỏ một phần hoặc toàn bộ cơ quan sinh dục ngoài và khâu nối các phần còn lại của môi lớn, chỉ để lại một lỗ mở nhỏ (neo-introitus).
- Loại IV: Bao gồm bất kỳ tổn thương nào khác đối với cơ quan sinh dục nữ (ví dụ: châm, xuyên, rạch, nạo hoặc đốt).
NGUỒN GỐC VÀ CƠ SỞ
Nguồn gốc của FGC hiện chưa được xác định rõ, nhưng các giả thuyết cho rằng tập tục này đã xuất hiện từ thời Ai Cập cổ đại, Ả Rập tiền Hồi giáo, La Mã cổ đại và Nga thời Sa hoàng 9-11.
Trong thời hiện đại, tập tục này trở thành một nghi lễ trưởng thành quan trọng đối với các thiếu nữ trong một số nền văn hóa. Mặc dù một số ý kiến cho rằng đây là phong tục tôn giáo, nhưng không có tôn giáo nào chấp nhận điều này, và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tuyên bố FGC là một hành vi vi phạm quyền con người 12. Thay vào đó, FGC được củng cố bởi những niềm tin tập tục rằng việc này giúp duy trì sự trinh tiết, bảo tồn khả năng sinh sản, đảm bảo khả năng kết hôn, cải thiện vệ sinh và tăng khoái cảm tình dục cho nam giới. Trong nhiều trường hợp, FGC được thực hiện với ý định mang lại lợi ích theo quan niệm chứ không phải gây hại; động lực chính là sự tuân thủ các tập tục văn hóa, tôn giáo hoặc để được xã hội chấp nhận.
DỊCH TỄ HỌC
Tính đến năm 2024, Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) ghi nhận FGC đã được thực hiện trên ít nhất 230 triệu phụ nữ tại 31 quốc gia ở Châu Phi và Trung Đông, nơi tập tục này phổ biến nhất 3,13. Mặc dù tỷ lệ thực hiện đã giảm ở một số nước, nhưng con số này vẫn thể hiện mức tăng 15% (tương đương thêm 30 triệu trường hợp) so với dữ liệu công bố 8 năm trước đó. Tại một số quốc gia như Somalia, Guinea và Djibouti, tập tục này phổ biến gần như hoàn toàn.
Đa số các trường hợp FGC được thực hiện trong độ tuổi từ 5 đến 14 tuổi 14.
QUY TRÌNH THỰC HIỆN
Cách thức thực hiện cắt bộ phận sinh dục nữ (FGC) rất đa dạng. Ở một số nền văn hóa, thủ thuật này được thực hiện trong một buổi lễ kỷ niệm với sự tham gia của gia đình và bạn bè, trong đó người thực hiện sẽ nhận được quà tặng là tiền, vàng và quần áo. Tuy nhiên, ở những vùng khác, trẻ em gái lại bị cưỡng ép bắt đi vào giữa đêm để thực hiện thủ thuật. Sự đồng thuận hiếm khi được lấy, kể cả đối với những trẻ lớn.
FGC thường được thực hiện bởi những người không có chuyên môn y tế, nhìn chung là không sử dụng thuốc gây tê hay kháng sinh. Trong những điều kiện này, kỹ thuật ngoại khoa vô khuẩn hiếm khi được áp dụng; dụng cụ sử dụng có thể là dao gỉ, dao cạo, kéo hoặc đá nung nóng và thường không được làm sạch giữa các lần thực hiện. Việc cầm máu có thể được thực hiện bằng chỉ catgut, gai cây hoặc các chất kết dính tự chế như đường, trứng hoặc phân động vật. Sau thủ thuật, hai chân của đối tượng có thể bị buộc chặt ở vùng cổ chân và đùi trong khoảng một tuần và phải nằm bất động trên giường.
Ở các khu vực khác, nhân viên y tế thực hiện thủ thuật này trong điều kiện vô khuẩn với các loại thuốc gây tê và dụng cụ phù hợp.
BIẾN CHỨNG
Có cả biến chứng ngắn hạn và dài hạn liên quan đến FGC. Tuy nhiên, nhân viên y tế cần lưu ý rằng không phải tất cả mọi người đều gặp biến chứng và các vấn đề sức khỏe của bệnh nhân có thể có hoặc không liên quan đến FGC.
Biến chứng trong và ngay sau thủ thuật
Các biến chứng trong và ngay sau thủ thuật bao gồm chảy máu, nhiễm trùng (cả đường sinh dục trên và dưới), tổn thương niệu đạo và tử vong (bảng 1) 15. Việc thiếu thuốc gây tê kết hợp với sự vùng vẫy của trẻ khi bị ép giữ ở tư thế sản khoa (lithotomy position) có thể dẫn đến gãy xương đòn, xương cánh tay hoặc xương đùi. Sự thiếu kinh nghiệm của người thực hiện, thiếu độ chính xác trong thao tác và không tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn thường là những nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng này.
Các vấn đề phụ khoa dài hạn
Các biến chứng dài hạn thường gặp nhất bao gồm đau bụng kinh, đau khi giao hợp và viêm âm đạo mạn tính (bảng 2). Phụ nữ thực hiện cắt bộ phận sinh dục nữ (FGC) loại II hoặc III (hình 1) thường gặp nhiều biến chứng dài hạn hơn so với những người thực hiện loại I hoặc IV.
- Hệ tiết niệu – Các biến chứng tiết niệu, bao gồm tắc lỗ tiểu và hẹp niệu đạo, có thể xảy ra nếu lỗ niệu đạo vô tình tổn thương 16. Bệnh nhân có thể than phiền về tình trạng phải rặn khi tiểu, bí tiểu hoặc dòng tiểu chậm. Sẹo khâu kín (infibulated scar) cũng khiến nước tiểu ứ đọng, tạo điều kiện cho vi khuẩn ngược dòng vào niệu đạo. Do đó, những người thực hiện khâu kín có nguy cơ cao mắc viêm lỗ niệu đạo, sỏi tiết niệu và nhiễm trùng đường tiết niệu mạn tính 17,18.
- Sẹo – Các biến chứng do sẹo bao gồm sẹo lồi, nang bã nhờn (nang thượng bì), u xơ thần kinh âm vật, áp xe âm hộ hoặc giãn mạch bạch huyết âm hộ. Sự dính một phần hoặc toàn bộ môi bé hoặc môi lớn có thể dẫn đến tụ máu tử cung (hematometra) hoặc tụ máu âm đạo (hematocolpos). Ngoài ra, cửa mình mới quá nhỏ có thể gây đau khi giao hợp hoặc đau mạn tính, dẫn đến co thắt âm đạo thứ phát hoặc viêm âm đạo mạn tính 19-21.
- Vô sinh – Tỷ lệ vô sinh ở phụ nữ thực hiện FGC cao hơn so với quần thể chung (25 đến 30% so với 8 đến 14%) 22. Tần suất vô sinh dường như tương quan với mức độ tổn thương giải phẫu của FGC 23. Hẹp cửa mình và hẹp âm đạo tạo ra rào cản vật lý; do đó, các cặp đôi có thể cố gắng giao hợp trong nhiều tháng mới có thể xâm nhập hoàn toàn 24. Việc giao hợp không thành công và tình trạng đau kéo dài có thể dẫn đến tình trạng không thể giao hợp (apareunia) 25. Vô sinh cũng có thể liên quan đến tổn thương vòi trứng do nhiễm trùng ngược dòng sau thủ thuật. (Xem thêm “Bệnh viêm vùng chậu: Biến chứng dài hạn”, phần ‘Vô sinh’.)
- Rối loạn chức năng tình dục – Sự hài lòng về tình dục rất khó xác định do tính chất nhạy cảm của vấn đề này 26. Trong một nghiên cứu cắt ngang trên 1836 phụ nữ Nigeria, FGC loại I và II không liên quan đến việc giảm cảm giác tình dục hoặc tần suất giao hợp, nhưng có liên quan đến tỷ lệ cao hơn về khí hư bất thường và đau vùng chậu 27. Trong một nghiên cứu tiếp theo đánh giá ảnh hưởng của FGC đối với rối loạn chức năng tình dục, những người thực hiện khâu kín loại III (30 người) có điểm số thấp hơn ở các bảng câu hỏi đánh giá ham muốn, hưng phấn và cực khoái so với những người thực hiện thủ thuật loại I (30 người) 28.
CÁC VẤN ĐỀ SẢN KHOA
Theo dõi chuyển dạ
Lý tưởng nhất, việc tư vấn trước khi mang thai hoặc trong thời kỳ tiền sản sẽ giúp hạn chế nhu cầu can thiệp sản khoa không kế hoạch và giảm thiểu các biến chứng tiềm tàng ở bệnh nhân có cắt âm hộ (FGC).
Việc thăm khám cổ tử cung ở bệnh nhân có tình trạng khâu kín âm hộ (infibulated) khi chuyển dạ thường gặp nhiều khó khăn. Do lỗ mở mới (neo-introitus) quá hẹp, việc thăm khám bằng hai tay có thể trở nên khó khăn, thậm chí là không thể. Trong trường hợp có thể thăm khám nhưng gây đau nhiều, có thể cân nhắc chỉ định gây tê vùng sớm.
Việc phẫu thuật mở âm hộ (defibulation – đảo ngược tình trạng khâu kín) sớm trong quá trình chuyển dạ (xem ‘Phẫu thuật mở âm hộ’ dưới đây) hoặc thăm khám qua trực tràng để đánh giá tiến triển chuyển dạ là những lựa chọn khó khăn đối với nhân viên y tế nếu họ không quen thuộc với cả hai thủ thuật này. Hơn nữa, cả hai phương pháp đều không phải là giải pháp tối ưu:
- Phẫu thuật mở âm hộ sớm đòi hỏi phải gây tê ngoài màng cứng sớm và gây kích thích vết mổ mỗi khi thăm khám cổ tử cung, điều này có thể làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng.
- Thăm khám cổ tử cung qua trực tràng gây khó chịu cho bệnh nhân và kém chính xác nếu người thực hiện không có nhiều kinh nghiệm.
Các thách thức khác bao gồm khó khăn khi đặt điện cực da đầu thai nhi, catheter đo áp lực tử cung, catheter Foley, hoặc thực hiện đo pH da đầu thai nhi (nếu có chỉ định).
Sẹo khâu kín âm hộ cũng có thể làm kéo dài giai đoạn hai của quá trình chuyển dạ, có lẽ vì sẹo gây cản trở quá trình ngôi thai hiện rõ và sổ thai 29. Ở bất kỳ giai đoạn chuyển dạ nào, phẫu thuật mổ lấy thai có thể được thực hiện sớm hơn dự kiến.
Nếu phẫu thuật mở âm hộ là cần thiết và được bệnh nhân chấp thuận, khuyến cáo nên thực hiện trước khi mang thai hoặc trong tam cá nguyệt thứ hai (xem ‘Thời điểm thực hiện’ dưới đây). Đối với những bệnh nhân không mong muốn phẫu thuật, quá trình chuyển dạ có thể được quản lý trong khi vẫn giữ nguyên sẹo; hoặc phương án khác là phẫu thuật mở âm hộ trong khi chuyển dạ, có hoặc không kèm theo khâu kín lại sau sinh (xem ‘Vai trò của việc khâu kín lại’ dưới đây). Tiền sử FGC (ngay cả loại III) tự thân nó không phải là một chỉ định cho phẫu thuật mổ lấy thai.
Kết cục thai kỳ
Các kết cục thai kỳ bất lợi có xu hướng cao hơn ở bệnh nhân có FGC, đặc biệt là loại II và III, mặc dù các dữ liệu hiện còn mâu thuẫn.
Trong một nghiên cứu tiền cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đánh giá kết cục sản khoa sau FGC, nhóm bệnh nhân FGC loại II và III (14.366 bệnh nhân) khi so với nhóm không FGC (7.171 bệnh nhân) có tỷ lệ cao hơn đối với các tình trạng sau 30:
- Mổ lấy thai (nguy cơ tương đối điều chỉnh [aRR] lần lượt là 1,29 và 1,31)
- Băng huyết sau sinh (aRR lần lượt là 1,21 và 1,69)
- Kéo dài thời gian nằm viện của mẹ (aRR lần lượt là 1,51 và 1,98)
- Trẻ sơ sinh cần hồi sức (aRR lần lượt là 1,28 và 1,66)
- Trẻ sơ sinh tử vong tại bệnh viện (aRR lần lượt là 1,32 và 1,55)
Tỷ lệ kết cục bất lợi ở nhóm FGC loại I (6.856 bệnh nhân) tương đương với nhóm không cắt âm hộ. Tất cả bệnh nhân FGC (các loại I, II và III), bao gồm cả người sinh con lần đầu và người đã sinh con, đều có tỷ lệ cắt tầng sinh môn và rách tầng sinh môn cao hơn so với bệnh nhân không FGC.
Ngược lại, trong một nghiên cứu hồi cứu sau đó trên 13.469 bệnh nhân mang thai sinh con tại một đơn vị sản khoa tuyến ba với tỷ lệ FGC tương đối cao (lên đến 8%), nhóm có FGC và nhóm không cắt âm hộ có tỷ lệ mổ lấy thai, băng huyết sau sinh và nhập khoa hồi sức sơ sinh (NICU) tương đương nhau; đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này (93%) thuộc loại FGC II 31. Tuy nhiên, tỷ lệ cắt tầng sinh môn và rách tầng sinh môn phức tạp ở nhóm FGC lại cao hơn.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CẮT BỎ CƠ QUAN SINH DỤC NỮ (FGC)
Bệnh nhân từng thực hiện cắt bỏ cơ quan sinh dục nữ (FGC) cần một mối quan hệ cởi mở, tôn trọng đa dạng văn hóa và tin cậy với nhân viên y tế. Các lâm sàng viên không nên chỉ tập trung vào vết sẹo mà cần quan tâm đến các nhu cầu sức khỏe tổng thể của bệnh nhân (ví dụ: sức khỏe sinh sản, tầm soát ung thư cổ tử cung, quản lý giai đoạn mãn kinh). Nhân viên chăm sóc sức khỏe phụ nữ nên tiếp cận những đối tượng này theo nguyên tắc chăm sóc dựa trên hiểu biết về sang chấn (xem “Chăm sóc dựa trên hiểu biết về sang chấn ở người trưởng thành”). Tùy thuộc vào loại hình và phương pháp thực hiện FGC, việc chăm sóc sản phụ khoa có thể gặp nhiều khó khăn cả về mặt thể chất lẫn tâm lý.
Điều quan trọng là bệnh nhân từng thực hiện FGC có thể không nhìn nhận thủ thuật này giống như các nhân viên y tế từ những nền văn hóa khác. Nhiều người đến từ những khu vực mà hầu hết nữ giới trong cộng đồng đều thực hiện nghi lễ này. Những người nhập cư sang Hoa Kỳ và Châu Âu có thể ngạc nhiên khi biết rằng đa số phụ nữ ở các khu vực này không thực hiện FGC và không coi bản thân là đối tượng bị xâm hại. Do đó, họ có thể cảm thấy bị xúc phạm nếu được mô tả là đã trải qua quá trình “cắt bỏ bộ phận sinh dục” (genital mutilation). Thay vào đó, nên sử dụng các thuật ngữ như cắt khâu (genital cutting), cắt bao quy đầu (circumcision) hoặc chính từ ngữ mà họ sử dụng trong ngôn ngữ của mình.
Vì nhiều lâm sàng viên có thể có ít hoặc không có kinh nghiệm chăm sóc bệnh nhân FGC, việc tham vấn với các đồng nghiệp am hiểu hơn về cách xử trí những tình huống thách thức này được khuyến khích.
PHẪU THUẬT MỞ MIỆNG VAGINA (DEFIBULATION)
Tư vấn
Bệnh nhân có thể yêu cầu phẫu thuật mở miệng vagina khi đang mang thai, có kế hoạch mang thai, hoặc do tình trạng không thể giao hợp/giao hợp đau, thống kinh hoặc khó tiểu 32. Nội dung tư vấn bao gồm các rủi ro khi sinh con với sẹo khâu kín (ví dụ: xuất huyết, nhiễm trùng, hình thành sẹo, phải mổ lấy thai) và những lợi ích của phẫu thuật mở miệng vagina. Cần thảo luận về những thay đổi sau phẫu thuật, chẳng hạn như dòng tiểu mạnh hơn.
Những bệnh nhân đã cắt âm vật toàn bộ hoặc một phần cần được tư vấn về khả năng đạt cực khoái và kết quả tình dục. Tương tự, đối với những người gặp tình trạng giao hợp đau hoặc đau mạn tính, cần tư vấn rằng chỉ riêng phẫu thuật mở miệng vagina có thể không giải quyết triệt để vấn đề, và các tình trạng thứ phát như khô âm đạo, co thắt âm đạo hoặc đau vùng âm hộ cũng cần được điều trị. Tùy trường hợp, có thể cân nhắc tư vấn tâm lý cá nhân, tư vấn cặp đôi hoặc tư vấn tình dục. (Xem “Tổng quan về rối loạn chức năng tình dục ở nữ giới: Xử trí”, mục ‘Liệu pháp cặp đôi và liệu pháp tình dục’.)
Thời điểm thực hiện
Thời điểm tối ưu để phẫu thuật mở miệng vagina là trước khi bắt đầu giao hợp nhằm ngăn ngừa tình trạng giao hợp đau, hoặc trước khi mang thai để phòng tránh các biến chứng sản khoa (xem mục ‘Các vấn đề sản khoa’ ở trên); tuy nhiên, cần thực hiện ra quyết định chia sẻ (shared decision-making) với việc phân tích rõ ràng các rủi ro và lợi ích, và thời điểm thực hiện thủ thuật phải do bệnh nhân lựa chọn. Vì FGC đôi khi được thực hiện nhằm đảm bảo sự tiết chế tình dục, nên về mặt văn hóa, một số người có thể muốn kết hôn trước khi phẫu thuật mở miệng vagina. Nếu phù hợp và được bệnh nhân đồng ý, bạn đời của họ có thể cùng tham gia vào quá trình tư vấn.
Phẫu thuật mở miệng vagina cũng có thể được thực hiện trong thời kỳ mang thai. Việc thảo luận liên tục, tư vấn chính xác và nhiều lần thăm khám tiền sản có thể là cần thiết trước khi bệnh nhân đồng ý hoặc từ chối thủ thuật 33. Khi thực hiện trong thời kỳ mang thai, phẫu thuật thường được tiến hành vào tam cá nguyệt thứ hai dưới hình thức gây tê vùng hoặc gây mê toàn thân. Gây tê tại chỗ thường không được khuyến cáo, đặc biệt nếu bệnh nhân từng có trải nghiệm sang chấn trong quá trình thực hiện FGC. Nếu bệnh nhân từ chối phẫu thuật, cần tư vấn về rủi ro và lợi ích của sinh ngả âm đạo so với sinh mổ. Như đã nêu trên, bản thân FGC không phải là chỉ định cho mổ lấy thai. (Xem ‘Theo dõi chuyển dạ’ ở trên.)
Kỹ thuật giải phóng sẹo (Defibulation)
Sẹo khâu kín là một vạt mô gây tắc nghẽn cửa âm đạo và niệu đạo, cần phải được cắt bỏ. Các bước thực hiện quy trình này như sau (do loại hình và mức độ cắt bộ phận sinh dục nữ – FGC khác nhau, quy trình dưới đây có thể cần điều chỉnh tùy theo giải phẫu của từng bệnh nhân) 32:
- Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây tê vùng, kết hợp gây tê tại chỗ tác dụng kéo dài.
- Đặt kẹp Kelly dưới sẹo để xác định chiều dài sẹo (hình 1).
- Sờ nắn phía trước để đánh giá xem âm vật có nằm vùi dưới sẹo hay không.
- Đặt hai kẹp Allis dọc theo đường sẹo khâu kín.
- Dùng kéo Mayo rạch một đường phía trước giữa hai kẹp Allis, lưu ý tuyệt đối không cắt vào âm vật nếu âm vật nằm vùi (hình 2 và hình 3). Mục tiêu là bộc lộ rõ cửa âm đạo và niệu đạo (hình 4). Không cần rạch quá sâu về phía trước vùng âm vật.
- Thực hiện khâu dưới da bằng chỉ (4-0) ở mỗi bên (hình 5 và hình 6).
Một kỹ thuật điều trị sử dụng phẫu thuật laser CO2 cũng đã được mô tả 34.
Chăm sóc hậu phẫu
Sau phẫu thuật, có thể giảm đau bằng cách ngâm mông 2 lần mỗi ngày, sau đó bôi kem Lidocaine (2%). Phẫu thuật viên cũng có thể thực hiện phong bế thần kinh trong mổ để giảm đau sau phẫu thuật. Việc sử dụng thuốc giảm đau đường uống khi cần thiết trong vòng một tuần thường là đủ để kiểm soát cơn đau hậu phẫu 35,36.
Kết quả điều trị
Các kết quả tích cực đã được ghi nhận sau khi giải phóng sẹo hoặc phẫu thuật tái tạo sau cắt bộ phận sinh dục nữ. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 2938 bệnh nhân FGC type II hoặc III được thực hiện giải phóng gốc âm vật, các biến chứng (ví dụ: tụ máu, hở vết mổ, sốt) xảy ra ở 5% bệnh nhân 37. Trong số 866 bệnh nhân hoàn thành đánh giá sau một năm, hầu hết (97%) báo cáo có sự cải thiện, hoặc ít nhất là không trầm trọng hơn, về tình trạng đau khi quan hệ tình dục và khoái cảm âm vật. Trong một loạt báo cáo khác trên 32 bệnh nhân được giải phóng sẹo, tất cả bệnh nhân đều hài lòng với kết quả 32.
VAI TRÒ CỦA TÁI KHÂU KÍN ÂM ĐẠO (REINFIBULATION)
Một số bệnh nhân yêu cầu tái khâu kín sau khi sẹo bị rách trong quá trình sinh con qua đường âm đạo 38. Đối với những bệnh nhân này, cần thảo luận kỹ lưỡng về các rủi ro của thủ thuật (xem mục ‘Biến chứng’ ở trên), đồng thời cân nhắc đến mong muốn mang thai trong tương lai.
Nếu bệnh nhân vẫn mong muốn tái khâu kín, yêu cầu này nên được tôn trọng. Trong trường hợp đó, chúng tôi sử dụng chỉ tự tiêu khâu vắt.
Nhân viên y tế cần lưu ý các quy định liên bang và tiểu bang liên quan về việc hình sự hóa hành vi thực hiện hoặc hỗ trợ cắt bộ phận sinh dục nữ (FGM). Các luật này nhấn mạnh việc bảo vệ trẻ vị thành niên và công nhận FGM là một vấn đề vi phạm nhân quyền và là một hình thức bạo lực trên cơ sở giới. Tuy nhiên, khác với một số quốc gia châu Âu, tại Hoa Kỳ, việc tái khâu kín sau sinh không nằm trong các quy định này 39.