Tránh thai đặt dụng cụ tử cung: Quy trình đặt và tháo

TÓM TẮT

• Thuật ngữ và dụng cụ

  Dụng cụ tử cung (IUD) bao gồm dụng cụ tránh thai tử cung (IUC) và hệ thống tử cung (IUS, dành cho các loại dụng cụ chứa progestin). Hiện nay có 4 loại IUD phổ biến trên toàn cầu: một loại chứa đồng (IUD đồng 380 mm²) và ba loại giải phóng progestin levonorgestrel với các liều lượng khác nhau (LNG 52 mg, 19,5 mg hoặc 13,5 mg). Một số loại IUD khác có sẵn tại các khu vực địa lý cụ thể. (Xem thêm ‘Thuật ngữ IUD’ ở dưới.)

• Đối tượng chỉ định

  Có rất ít chống chỉ định đối với việc sử dụng IUD. Hầu hết bệnh nhân, bao gồm người chưa sinh con, thanh thiếu niên, phụ nữ vừa sinh hoặc sau sảy thai, người có bệnh lý cấp tính hoặc mạn tính, và/hoặc có nhu cầu tránh thai khẩn cấp đều là đối tượng phù hợp để đặt IUD. (Xem thêm ‘Đối tượng chỉ định, lựa chọn dụng cụ và chống chỉ định’ ở dưới.)

• Thời điểm đặt IUD

  IUD có thể được đặt vào bất kỳ thời điểm nào trong chu kỳ kinh nguyệt nếu có thể loại trừ khả năng mang thai dựa trên các tiêu chí trong bảng sau (bảng 1). Khuyến cáo thực hiện xét nghiệm thử thai âm tính trước khi đặt IUD cho hầu hết bệnh nhân, đặc biệt là những người vô kinh do cho con bú hoặc các tình trạng gây chu kỳ kinh không đều (không rõ thời điểm rụng trứng), hoặc những trường hợp tuân thủ biện pháp tránh thai không đảm bảo. (Xem thêm ‘Thời điểm đặt và xét nghiệm thai’ ở dưới.)

• Đặt IUD sau thủ thuật

  IUD có thể được đặt ngay sau khi hút/nạo tử cung để đình chỉ thai nghén hoặc sau sảy thai, hoặc sau khi xác nhận thai đã ra hết trong trường hợp phá thai bằng thuốc hoặc sảy thai tự nhiên. (Xem thêm ‘Đặt IUD sau sảy thai (tự nhiên hoặc do can thiệp)’ ở dưới.)

• Đặt IUD sau sinh

  IUD có thể được đặt sau sinh thường hoặc sinh mổ. Việc đặt ngay sau khi lấy nhau được ưu tiên hơn vì tỷ lệ khởi đầu và duy trì sử dụng cao hơn, mặc dù tỷ lệ tống xuất (expulsion) cũng cao hơn so với đặt muộn hoặc đặt sau một khoảng thời gian. (Xem thêm ‘Đặt IUD sau sinh’ ở dưới.)

• Tư vấn và sàng lọc nhiễm trùng đường tình dục (STI)

  Chúng tôi tư vấn cho tất cả bệnh nhân về nguy cơ nhiễm trùng đường tình dục (STI) và đề xuất sàng lọc tự nguyện bệnh lậu và chlamydia cho mọi đối tượng đến đặt IUD, bất kể yếu tố nguy cơ. Ngoài ra, chúng tôi thực hiện sàng lọc định kỳ theo Khuyến cáo sàng lọc STD & HIV của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC). Nếu không có bằng chứng nhiễm trùng vùng chậu cấp tính, việc sàng lọc STI không nên làm trì hoãn việc đặt IUD. (Xem thêm ‘Nhiễm trùng đường tình dục’ ở dưới.)

• Không chỉ định kháng sinh

  Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng khi đặt IUD, ngay cả đối với bệnh nhân có bệnh lý van tim. (Xem thêm ‘Kháng sinh dự phòng’ ở dưới.)

• Các lựa chọn giảm đau

  Trong thực hành lâm sàng, quản lý đau là một quá trình bao gồm tư vấn trước thủ thuật, hỗ trợ trong khi thực hiện, sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và đối với một số bệnh nhân là gây tê cạnh cổ tử cung. Chúng tôi cùng bệnh nhân thảo luận và đưa ra quyết định để lựa chọn phương pháp tiếp cận cá thể hóa. (Xem thêm ‘Tiếp cận giảm đau’ ở dưới.)

• Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

  Mặc dù các tài liệu y văn còn nhiều tranh cãi, chúng tôi vẫn chỉ định cho bệnh nhân dùng NSAID (ibuprofen 800 mg hoặc naproxen 550 mg đường uống, tùy vào loại thuốc hiện có và thời gian khởi phát tác dụng) trước hoặc sau khi đặt IUD. Việc sử dụng misoprostol tiền xử lý không làm giảm đau khi đặt. (Xem thêm ‘Tiếp cận giảm đau’ ở dưới.)

• Gây tê cạnh cổ tử cung

  Nhìn chung, sau khi thảo luận về lợi ích và nguy cơ trên phương diện lấy bệnh nhân làm trung tâm, nhiều bệnh nhân thường từ chối gây tê cạnh cổ tử cung khi đặt IUD thông thường. Tuy nhiên, gây tê cạnh cổ tử cung có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân lo ngại nhiều về vấn đề giảm đau, lo âu về thủ thuật, hoặc có tiền sử đặt IUD khó khăn vì bất kỳ lý do nào. (Xem thêm ‘Tiếp cận giảm đau’ ở dưới.)

  Các thuốc giảm đau khác đã được đánh giá bao gồm misoprostol, thuốc tê tại chỗ, khí nitrous oxide và an thần tỉnh táo. (Xem thêm ‘Đánh giá các lựa chọn giảm đau’ ở dưới.)

• Dụng cụ đặt IUD

  Các dụng cụ cần thiết để đặt IUD thông thường bao gồm: dụng cụ IUD vô trùng đóng gói sẵn, mỏ vịt, kẹp cổ tử cung (tenaculum) một răng, thước đo tử cung (thước kim loại hoặc thay thế bằng ống hút sinh thiết nội mạc tử cung Pipelle 3mm), kéo (ưu tiên loại kéo dài có lưỡi cong), dung dịch sát khuẩn (povidone iodine hoặc chlorhexidine). Lý tưởng nhất là có găng tay vô trùng, mặc dù kỹ thuật “không chạm” (no-touch technique) vẫn có thể chấp nhận được. (Xem thêm ‘Dụng cụ’ ở dưới.)

• Quy trình đặt IUD

  Các bước chung cho mọi loại IUD bao gồm: khám vùng chậu, kẹp cổ tử cung và đo chiều sâu buồng tử cung. (Xem thêm ‘Các bước chung khi đặt IUD’ ở dưới.)

  Quy trình đặt cụ thể thay đổi tùy theo từng loại dụng cụ. Bác sĩ lâm sàng cần nắm vững các bước thực hiện cụ thể cho từng loại thiết bị. (Xem thêm ‘Các bước đặt cụ thể cho từng loại dụng cụ’ ở dưới.)

• Nong cổ tử cung và hướng dẫn siêu âm

  Chúng tôi không điều trị dự phòng thường quy bằng misoprostol trước khi đặt IUD, nhưng phương pháp này có thể hữu ích cho một số đối tượng, chẳng hạn như bệnh nhân hẹp cổ tử cung. Đối với những trường hợp đặt IUD khó hoặc thất bại, việc sử dụng dụng cụ nong cổ tử cung và hướng dẫn siêu âm có thể hỗ trợ quá trình đặt. (Xem thêm ‘Đặt IUD khó’ ở dưới.)

• Tư vấn sau khi đặt

  Tư vấn sau khi đặt bao gồm trao đổi về các triệu chứng cần lưu ý và hướng dẫn sử dụng biện pháp tránh thai dự phòng nếu có chỉ định. (Xem thêm ‘Tư vấn sau khi đặt’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Biện pháp tránh thai dụng cụ tử cung có hiệu quả cao, độ an toàn tốt và thường được hầu hết bệnh nhân dung nạp. Việc đặt và tháo dụng cụ tử cung (IUD) thường là những thủ thuật tương đối đơn giản, có thể thực hiện tại phòng khám bởi các cán bộ y tế đã được đào tạo. Các kỹ năng kỹ thuật cần thiết để đặt và tháo dụng cụ có thể đạt được thông qua đào tạo thực hành có hướng dẫn tại cơ sở lâm sàng và/hoặc được cung cấp bởi nhà sản xuất. Bài tổng quan này không nhằm thay thế cho việc đào tạo thực hành lâm sàng.

Chủ đề này sẽ tập trung vào các vấn đề kỹ thuật liên quan đến quy trình đặt và tháo IUD giải phóng đồng và IUD chứa progestin. Các khía cạnh khác của tránh thai dụng cụ tử cung, bao gồm xem xét chi tiết đối tượng chỉ định, lựa chọn dụng cụ và quản lý biến chứng, cũng như lựa chọn biện pháp tránh thai nói chung và đặc biệt là sau sinh, được trình bày trong các bài viết riêng biệt:

• (Xem “Tránh thai dụng cụ tử cung: Đối tượng chỉ định và lựa chọn dụng cụ”.)
• (Xem “Tránh thai dụng cụ tử cung: Quản lý tác dụng phụ và biến chứng”.)
• (Xem “Tránh thai: Tư vấn và lựa chọn”.)
• (Xem “Tránh thai: Tư vấn và phương pháp sau sinh”.)

Trong nội dung này, khi thảo luận về kết quả nghiên cứu, chúng tôi sẽ sử dụng các thuật ngữ “phụ nữ” hoặc “bệnh nhân” theo đúng cách dùng trong các nghiên cứu được trình bày. Tuy nhiên, chúng tôi khuyến khích người đọc cân nhắc đến nhu cầu tư vấn và điều trị cụ thể cho những cá nhân chuyển giới hoặc những người có bản dạng giới đa dạng.

DANH PHÁP IUD

Thuật ngữ dụng cụ tử cung (IUD) bao gồm các biện pháp tránh thai tử cung (IUC) và hệ thống tử cung (IUS, dành cho các dụng cụ chứa progestin). Trong bài viết này, chúng tôi sử dụng thuật ngữ IUD theo khuyến nghị của Hiệp hội Kế hoạch hóa Gia đình (Society of Family Planning) cho tất cả các loại tránh thai tử cung 1.

Hiện có năm loại IUD sẵn có tại Hoa Kỳ: một loại chứa đồng và ba loại giải phóng levonorgestrel (LNG) với các liều lượng khác nhau. Việc thảo luận chi tiết về các loại IUD khác nhau được trình bày ở một mục riêng. (Xem “Tránh thai dụng cụ tử cung: Các loại dụng cụ, đặc điểm và điểm cần tư vấn”.)

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ sử dụng các từ viết tắt sau:

• IUD đồng 380 mm² (tên thương mại tại Hoa Kỳ là ParaGard)
• IUD levonorgestrel 52 mg (tên thương mại tại Hoa Kỳ là Mirena hoặc Liletta): LNG 52 mg
• IUD levonorgestrel 19.5 mg (tên thương mại tại Hoa Kỳ là Kyleena): LNG 19.5 mg
• IUD levonorgestrel 13.5 mg (tên thương mại tại Hoa Kỳ là Skyla): LNG 13.5 mg

DỤNG CỤ IUD, HIỆU QUẢ VÀ THỜI GIAN TÁC DỤNG

Thành phần của các loại IUD, hiệu quả, thời gian tác dụng và các lợi ích phi tránh thai được trình bày chi tiết trong một mục riêng. (Xem “Tránh thai dụng cụ tử cung: Các loại dụng cụ, đặc điểm và điểm cần tư vấn”.)

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

Kế hoạch tiền thủ thuật bao gồm đánh giá chỉ định sử dụng IUD cho bệnh nhân, tư vấn về rủi ro và lợi ích của dụng cụ, đánh giá thời điểm đặt và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau.

Đối tượng chỉ định, lựa chọn thiết bị và chống chỉ định

Có rất ít chống chỉ định đối với việc sử dụng dụng cụ tử cung (IUD). Hầu hết bệnh nhân đều là đối tượng phù hợp để đặt IUD, bao gồm cả những người chưa sinh con, thanh thiếu niên, phụ nữ ngay sau sinh hoặc sau sảy thai/phá thai, người có các bệnh lý cấp tính hoặc mạn tính, và/hoặc những người có nhu cầu tránh thai khẩn cấp 2-4.

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) cung cấp các hướng dẫn chi tiết dựa trên bằng chứng về tính an toàn của các phương pháp tránh thai khác nhau cho bệnh nhân có các đặc điểm hoặc tình trạng y tế cụ thể (Tiêu chuẩn điều kiện y tế Hoa Kỳ (USMEC) cho việc sử dụng biện pháp tránh thai) 2.

Thông tin chi tiết hơn về đối tượng chỉ định, chống chỉ định cũng như ưu và nhược điểm của các loại thiết bị khác nhau được thảo luận riêng. (Xem “Tránh thai bằng dụng cụ tử cung: Đối tượng chỉ định và lựa chọn thiết bị”.)

Tư vấn và chấp thuận

Các phương pháp tránh thai khác nhau, bao gồm rủi ro, lợi ích và các tác dụng ngoài tránh thai, phải được thảo luận chi tiết trong quá trình tư vấn và lấy sự chấp thuận của bệnh nhân. Kỹ năng giao tiếp tương tác chất lượng cao giúp cải thiện tỷ lệ tiếp nhận, mức độ hài lòng và duy trì sử dụng IUD 5.

Chúng tôi nhận thấy website bedsider.org là một nguồn thông tin phi thương mại, chính xác và thân thiện với người bệnh; trang web này đánh giá lợi ích, rủi ro của tất cả các phương pháp tránh thai và so sánh IUD với các lựa chọn tránh thai khác. Thông tin chi tiết về tư vấn tránh thai và các loại IUD cụ thể được thảo luận riêng. (Xem “Tránh thai: Tư vấn và lựa chọn” và “Tránh thai bằng dụng cụ tử cung: Đối tượng chỉ định và lựa chọn thiết bị”.)

Thời điểm đặt IUD và xét nghiệm thai kỳ

IUD có thể được đặt vào bất kỳ thời điểm nào trong chu kỳ kinh nguyệt nếu có thể loại trừ khả năng mang thai dựa trên các tiêu chí trong bảng sau (bảng 1). Việc đặt IUD trùng với kỳ kinh giúp đảm bảo bệnh nhân không mang thai, nhưng không làm giảm đau hay cải thiện kết quả điều trị.

Một đánh giá hệ thống năm 2013 kết luận rằng thời điểm đặt vòng tránh thai đồng 380 mm² so với kỳ kinh nguyệt ít gây ảnh hưởng đến mức độ đau khi đặt hoặc tỷ lệ đẩy vòng ra ngoài trong ngắn hạn và dài hạn (một nghiên cứu cho thấy giảm đau khi đặt trong kỳ kinh, một nghiên cứu cho thấy tăng đau, và hai nghiên cứu không thấy sự khác biệt) 6. Hơn nữa, việc trì hoãn đặt IUD để chờ đến kỳ kinh có thể làm tăng nguy cơ mang thai ngoài ý muốn. Vì vậy, chúng tôi không khuyến cáo việc thường xuyên chờ đến kỳ kinh mới đặt IUD.

Do những rủi ro liên quan đến việc đặt IUD khi đang mang thai, chúng tôi khuyến cáo hầu hết bệnh nhân nên thực hiện xét nghiệm thai kỳ âm tính trước khi đặt, đặc biệt là đối với những người vô kinh do cho con bú hoặc có các tình trạng dẫn đến chu kỳ kinh không đều (không xác định rõ thời điểm rụng trứng) hoặc không tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp tránh thai.

Để tăng độ tin cậy, xét nghiệm thai kỳ nên được thực hiện sau lần quan hệ tình dục không bảo vệ gần nhất từ hai tuần trở lên. Các phòng khám cung cấp dịch vụ đặt IUD nên có quy trình phối hợp bao gồm tư vấn, sàng lọc (bao gồm loại trừ mang thai) và đặt IUD trong cùng một lần thăm khám 7. Việc thực hiện trong một lần thăm khám giúp tăng tỷ lệ đặt IUD thành công so với quy trình yêu cầu hai lần thăm khám.

Thay đổi từ phương pháp tránh thai khác

Đối với những bệnh nhân đang sử dụng phương pháp tránh thai khác và muốn chuyển sang dùng dụng cụ tử cung (IUD), IUD đồng 380 mm² và IUD LNG 52 mg có tác dụng ngay sau khi đặt. Do đó, bệnh nhân chọn phương pháp này không cần sử dụng thêm biện pháp tránh thai dự phòng, bất kể phương pháp trước đó là gì.

Tuy nhiên, hiện chưa rõ liệu các loại IUD LNG 13,5 mg và 19,5 mg có tác dụng tránh thai tức thì hay không. Vì vậy, chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân nên sử dụng biện pháp tránh thai dự phòng hoặc kiêng giao hợp trong 7 ngày sau khi đặt IUD, trừ các trường hợp sau:

• Kỳ kinh cuối cùng xác định rõ ràng và cách thời điểm đặt IUD dưới 5 ngày.
• Sử dụng thuốc tránh thai tiêm trong vòng 14 tuần trở lại đây.
• Thay thế IUD nội tiết, trong đó IUD levonorgestrel đang còn hoạt tính điều trị được tháo ra ngay tại thời điểm đặt IUD nội tiết mới.

Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

Vì các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) thường không có triệu chứng, chúng tôi tư vấn về nguy cơ STIs và đề xuất tầm soát tự nguyện lậu và chlamydia cho tất cả bệnh nhân đến đặt dụng cụ tử cung (IUD), bất kể các yếu tố nguy cơ. Ngoài ra, việc tầm soát thường quy được khuyến cáo dựa trên Hướng dẫn tầm soát STD & HIV của CDC 8. Do tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với tỷ lệ mắc STIs 9,10, chúng tôi khuyến khích tầm soát lậu và chlamydia tại thời điểm đặt IUD cho tất cả bệnh nhân từ 25 tuổi trở xuống. Cần nhấn mạnh rằng đối với những bệnh nhân không có triệu chứng, việc tầm soát có thể thực hiện đồng thời với khi đặt IUD, và không nên trì hoãn việc đặt dụng cụ để chờ kết quả xét nghiệm 2,11.

Nếu kết quả xét nghiệm lậu hoặc chlamydia thực hiện lúc đặt IUD sau đó cho kết quả dương tính, tình trạng nhiễm trùng cần được điều trị theo Hướng dẫn điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục của CDC, và IUD có thể được lưu lại trong tử cung 12. (Xem “Thuốc tránh thai tử cung: Quản lý tác dụng phụ và biến chứng”, “Điều trị nhiễm Chlamydia trachomatis ở người lớn và trẻ vị thành niên” và “Điều trị nhiễm lậu không biến chứng (Neisseria gonorrhoeae) ở người lớn và trẻ vị thành niên”.)

Các chống chỉ định đặt IUD liên quan đến nhiễm trùng bao gồm:

• Viêm cổ tử cung do lậu hoặc chlamydia đang hoạt động đã được chẩn đoán (không phân biệt có triệu chứng hay không).
• Các triệu chứng gợi ý viêm cổ tử cung do lậu hoặc chlamydia đang hoạt động, chẳng hạn như đau cổ tử cung hoặc tiết dịch nhầy mủ từ cổ tử cung.
• Bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ nhiễm trùng đường sinh dục trên, chẳng hạn như viêm vùng chậu hoặc áp xe vòi trứng – buồng trứng 2.

Đối với những trường hợp này, việc đặt IUD nên được trì hoãn cho đến khi bệnh nhân:

1. Hoàn tất quá trình chẩn đoán và liệu trình điều trị đầy đủ.
2. Triệu chứng đã thuyên giảm hoàn toàn.
3. Khám thực thể cổ tử cung và vùng chậu cho kết quả bình thường.

Hiện chưa rõ thời điểm tối ưu để đặt IUD sau khi hoàn tất điều trị viêm cổ tử cung hoặc nhiễm trùng đường sinh dục trên. Bạn tình cũng cần hoàn tất điều trị theo các hướng dẫn tiêu chuẩn 12. Nếu bệnh nhân vẫn có nguy cơ tái nhiễm, cần đánh giá lại chỉ định đặt IUD và xác nhận kết quả xét nghiệm lậu và/hoặc chlamydia âm tính (thường thực hiện 3 đến 4 tuần sau điều trị) trước khi tiến hành đặt IUD. (Xem “Thuốc tránh thai tử cung: Quản lý tác dụng phụ và biến chứng”.)

Khác với lậu và chlamydia, chưa có nghiên cứu quy mô lớn nào đánh giá kết quả đặt IUD khi có tình trạng viêm âm đạo do vi khuẩn (BV) hoặc nhiễm Trichomonas. Trong một nghiên cứu tiền cứu quy mô nhỏ, 5 đối tượng được xác định nhiễm BV đã đặt IUD mà không gặp biến chứng 13. Một nghiên cứu tiền cứu lớn hơn cho thấy những đối tượng nhiễm BV tại thời điểm đặt IUD có khả năng gặp tình trạng thống kinh cao hơn, nhưng không ghi nhận các biến chứng khác khi theo dõi sau 6 tháng 14. Nếu phát hiện dịch tiết âm đạo nghi ngờ nhiễm trùng, các nhà sản xuất thiết bị khuyến cáo nên thực hiện xét nghiệm chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên không có bằng chứng nào ủng hộ việc tầm soát BV thường quy ở bệnh nhân không triệu chứng hoặc trì hoãn đặt IUD trong khi chờ chẩn đoán BV. CDC nêu rõ rằng đối với bệnh nhân viêm âm đạo, bao gồm cả BV và nhiễm Trichomonas, lợi ích của việc đặt IUD thường vượt trội hơn so với các rủi ro lý thuyết hoặc rủi ro đã được chứng minh 2.

Kháng sinh dự phòng

Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng khi đặt dụng cụ tử cung (IUD) 3,15-19, kể cả đối với những bệnh nhân mắc bệnh lý van tim 16,20.

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy nhằm ngăn ngừa các biến chứng sau đặt IUD đã được nghiên cứu trong bốn thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn. Một phân tích gộp từ các thử nghiệm này cho thấy kháng sinh dự phòng (doxycycline hoặc azithromycin) giúp giảm tần suất tái khám ngoài kế hoạch sau khi đặt IUD (tỷ số chênh [OR] 0,82; khoảng tin cậy [CI] 95% 0,70-0,98), tuy nhiên không làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh viêm vùng chậu (OR 0,89; CI 95% 0,53-1,51) 18.

Hiện cũng không có bằng chứng ủng hộ việc dùng kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa viêm nội tâm mạc. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sau đặt IUD là 0% 20. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ không đưa việc đặt IUD vào danh mục chỉ định dùng kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc 21.

Giảm đau

Tiếp cận giảm đau

Trong thực hành lâm sàng, quản lý đau là một quá trình ra quyết định chung giữa bác sĩ và bệnh nhân, bao gồm tư vấn trước thủ thuật, hỗ trợ trong quá trình thực hiện, sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và phong bế cạnh cổ tử cung cho một số trường hợp cụ thể.

Đánh giá mức độ lo ngại về đau của bệnh nhân

Khi lập kế hoạch trước thủ thuật, cần xem xét mức độ dung nạp chung của bệnh nhân đối với các thủ thuật tại phòng khám. Cảm nhận về đau của mỗi cá nhân chịu ảnh hưởng bởi những trải nghiệm trước đây, tiền sử bệnh lý, mức độ lo âu, mức độ đau dự kiến và mối quan hệ với bác sĩ điều trị. Các yếu tố nguy cơ làm tăng điểm đau trong các thủ thuật phụ khoa bao gồm: chưa sinh con, thời kỳ hậu mãn kinh, tiền sử thống kinh, lo âu hoặc dự kiến mức độ đau cao 22,23. Mặc dù hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt quá trình đặt dụng cụ tử cung (IUD) với các biện pháp hỗ trợ thông thường, một số ít bệnh nhân (như người có tiền sử sang chấn tâm lý, chậm phát triển, hoặc rối loạn lo âu và rối loạn đau nặng) có thể cần thực hiện thủ thuật trong tình trạng an thần.

Hỗ trợ bệnh nhân trong khi thực hiện thủ thuật

Trong quá trình thực hiện, chúng tôi thông báo cho bệnh nhân về những gì đang diễn ra, những cảm giác họ sẽ gặp phải và các bước tiếp theo. Chúng tôi cũng cho bệnh nhân biết thời điểm họ sẽ không cảm thấy gì để có thể thư giãn và hồi phục, chẳng hạn như lúc thay găng hoặc chuẩn bị dụng cụ đặt IUD. Đồng thời, chúng tôi nhấn mạnh rằng bệnh nhân hoàn toàn có quyền tự chủ đối với cơ thể mình, họ kiểm soát toàn bộ quá trình và có thể yêu cầu tạm dừng hoặc kết thúc thủ thuật bất cứ lúc nào.

Chúng tôi nhận thấy việc gây xao nhãng (như hỏi thăm về cuộc sống thường ngày ngoài phòng khám) hoặc đưa ra những gợi ý tích cực thường mang lại hiệu quả. Nhân viên hỗ trợ cũng có thể giúp bệnh nhân bằng cách nắm tay, trò chuyện và thực hiện các biện pháp an ủi như chườm ấm vùng bụng hoặc chườm mát vùng mặt/ngực khi cần thiết. Với những bệnh nhân đang sử dụng thuốc giải lo âu cho các chỉ định khác, việc dùng các thuốc này trước khi đặt IUD có thể mang lại lợi ích. Phương pháp tiếp cận này giúp bệnh nhân cảm thấy được chuẩn bị kỹ lưỡng, làm chủ tình hình và quản lý tốt những khó chịu nhẹ trong quá trình đặt IUD.

Sử dụng thuốc

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

Mặc dù các tài liệu y văn còn nhiều ý kiến trái chiều, chúng tôi vẫn chỉ định thuốc chống viêm không steroid quanh thời điểm thủ thuật (ví dụ: ibuprofen 800 mg hoặc naproxen 550 mg đường uống, tùy thuộc vào sự sẵn có của thuốc và thời gian khởi phát tác dụng) vì các lý do sau:

• Việc nghiên cứu về đau trong môi trường nghiên cứu gặp nhiều khó khăn, và điểm đau do bệnh nhân báo cáo tại một số thời điểm nhất định trên thang điểm nhìn (VAS) có thể không phản ánh chính xác toàn bộ trải nghiệm đặt IUD.
• Có cơ sở sinh học cho thấy phương pháp này giúp giảm co thắt tử cung cả trong và sau thủ thuật khi tử cung thích nghi với IUD mới.
• Đây là liệu pháp an toàn với rủi ro hoặc tác dụng phụ tối thiểu.
• Giúp bệnh nhân an tâm hơn về mặt cảm xúc khi biết rằng sự khó chịu của họ được ghi nhận và đang được điều trị.

Phong bế cạnh cổ tử cung

Sau khi được tư vấn về những điều sẽ xảy ra cũng như rủi ro và lợi ích của các lựa chọn giảm đau, nhiều bệnh nhân thường từ chối phong bế cạnh cổ tử cung khi đặt IUD. Các nguyên nhân bao gồm: chính thao tác tiêm gây đau, kéo dài thời gian thủ thuật và chỉ gây tê các nhánh thần kinh thấp của đám rối thần kinh tử cung 24. Tuy nhiên, chúng tôi khuyến khích phong bế cạnh cổ tử cung cho những bệnh nhân cần can thiệp sâu hơn vào cổ tử cung (ví dụ: nong cổ tử cung) hoặc những bệnh nhân cực kỳ lo lắng, giúp họ an tâm hơn khi biết mình được dùng thuốc tê 25. Trước khi tiêm, chúng tôi giải thích rõ bệnh nhân sẽ cảm thấy đau khi tiêm cũng như một số khó chịu trong quá trình thực hiện.

Tổng quan về các lựa chọn giảm đau

Các dữ liệu hiện có về hiệu quả của thuốc giảm đau khi đặt dụng cụ tử cung (IUD) còn nhiều mâu thuẫn, một phần do có quá nhiều lựa chọn điều trị và liều lượng khác nhau 26. Các phương pháp đã được nghiên cứu để giảm khó chịu khi đặt IUD bao gồm nhiều chế phẩm thuốc chống viêm không steroid (NSAID), gây tê cạnh cổ tử cung, thuốc tê tại chỗ (ví dụ: gel và bình xịt), misoprostol, khí nitrous oxide và an thần tỉnh.

NSAID – Nhiều chế phẩm và liều lượng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đã được nghiên cứu để giảm đau trước khi đặt IUD nhưng cho kết quả không đồng nhất. Một phân tích gộp năm 2015 đánh giá 7 thử nghiệm về NSAID so với giả dược cho thấy naproxen đường uống làm giảm đau trong một trên hai thử nghiệm; ibuprofen đường uống không liên quan đến việc giảm đau trong 4 thử nghiệm, bao gồm cả thử nghiệm với liều cao 800 mg; và ketorolac tiêm bắp có liên quan đến việc giảm đau sau khi đặt ở những bệnh nhân chưa sinh con, nhưng không có tác dụng ở những bệnh nhân đã sinh con 24. Các thử nghiệm sau đó báo cáo rằng ketorolac đường uống 20 mg trước thủ thuật giúp giảm khó chịu khi đặt IUD 27, trong khi naproxen đường uống 550 mg thì không 28. Tuy nhiên, việc sử dụng naproxen có liên quan đến điểm đau trung vị sau thủ thuật thấp hơn tại thời điểm 5 và 15 phút sau khi đặt.

Gây tê cạnh cổ tử cung – Trong một phân tích gộp năm 2015 đánh giá hai thử nghiệm so sánh gây tê cạnh cổ tử cung bằng lidocaine 1% với nhóm không can thiệp hoặc dùng giả dược (nước muối sinh lý), cả hai thử nghiệm đều báo cáo giảm đau khi kẹp cổ tử cung, nhưng chỉ có một thử nghiệm ghi nhận giảm đau khi đặt IUD 24. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đơn, có đối chứng giả (sham-controlled) đa trung tâm năm 2017 sử dụng 10 mL lidocaine 1% gây tê cạnh cổ tử cung trên thanh thiếu niên và người trẻ tuổi từ 14 đến 22 tuổi cho thấy mức độ khó chịu khi đặt IUD giảm đáng kể ở những đối tượng được gây tê 25. Kỹ thuật gây tê cạnh cổ tử cung được trình bày ở phần khác (Xem “Gây tê vùng thắt lưng và gây tê cạnh cổ tử cung”).

Thuốc tê tại chỗ – Vì cảm giác khó chịu khi kẹp cổ tử cung diễn ra rất nhanh, chúng tôi hiếm khi sử dụng thuốc tê tại chỗ trong thực hành lâm sàng, nhưng thừa nhận rằng các bác sĩ khác có thể lựa chọn phương pháp này một cách hợp lý. Trong một phân tích gộp năm 2015 đánh giá việc giảm đau khi đặt IUD sau khi dùng thuốc tê tại chỗ so với giả dược, cơn đau giảm khi sử dụng gel lidocaine 4%, bình xịt lidocaine 10% và kem lidocaine-prilocaine 24. Gel lidocaine 2% không cho thấy tác dụng giảm đau. Một thử nghiệm sau đó so sánh kem lidocaine-prilocaine tại chỗ với giả dược báo cáo giảm đau khi kẹp cổ tử cung, thăm dò tử cung và đặt IUD 29. Trong một thử nghiệm so sánh tiêm lidocaine, xịt lidocaine và kem lidocaine với giả dược, nhóm bệnh nhân dùng xịt và tiêm lidocaine báo cáo điểm đau thấp hơn khi đặt, nhưng nhóm dùng xịt chỉ giảm đau khi kẹp cổ tử cung, không giảm đau khi đặt IUD 30. Một thử nghiệm muộn hơn so sánh việc bệnh nhân tự đặt gel lidocaine 2% âm đạo với giả dược cho thấy mức độ đau khi đặt là tương đương giữa hai nhóm 31.

Misoprostol – Với vai trò là một tác nhân làm chín cổ tử cung, người ta giả thuyết rằng misoprostol có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt IUD, đặc biệt là ở những bệnh nhân chưa sinh con. Tuy nhiên, misoprostol không được chứng minh là làm giảm khó chịu khi đặt. Cả phân tích gộp năm 2015 và đánh giá hệ thống năm 2016 đều báo cáo rằng việc sử dụng misoprostol nhất quán không làm giảm đau khi đặt IUD. Thậm chí, việc dùng misoprostol còn gây khó chịu hơn do tình trạng co thắt bụng do tác dụng của prostaglandin 24,32.

Lưu ý, chúng tôi vẫn sử dụng misoprostol cho những bệnh nhân cụ thể cần làm chín cổ tử cung (Xem ‘Misoprostol’ bên dưới).

Khí nitrous oxide – Nitrous oxide là một thuốc mê tác dụng ngắn, được cho là giúp bệnh nhân trấn tĩnh cũng như giảm đau. Nhờ thời gian bán thải ngắn, bệnh nhân có thể tự lái xe về nhà sau khi đặt IUD dưới tác dụng của nitrous oxide. Mặc dù loại khí hít này được sử dụng trong các thủ thuật sản khoa và phụ khoa khác, nhưng lợi ích của nó trong việc đặt IUD vẫn chưa rõ ràng. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi trên những bệnh nhân chưa sinh con thực hiện đặt IUD, hít nitrous oxide không mang lại lợi ích gì so với giả dược trong việc giảm đau khi đặt IUD 33.

Việc sử dụng nitrous oxide được thảo luận chi tiết ở phần khác (Xem “Các thuốc mê đường hít: Tác dụng lâm sàng và ứng dụng”, phần ‘An thần trong thủ thuật (nitrous oxide)’).

An thần tỉnh – Có những trường hợp bệnh nhân rất mong muốn đặt IUD tại phòng khám nhưng không thể thực hiện được nếu không có an thần do không thể chịu đựng được thủ thuật. Các ví dụ bao gồm bệnh nhân ở độ tuổi sinh sản quá trẻ hoặc quá cao (cần can thiệp hoặc nong cổ tử cung nhiều hơn), bệnh nhân lo âu trầm trọng với các thủ thuật phụ khoa, hoặc những người béo phì hoặc có sẹo từ các thủ thuật sản phụ khoa trước đó khiến việc tiếp cận cổ tử cung là không thể nếu không có sự thư giãn và tư thế bệnh nhân tốt hơn. Đối với những cá nhân cần an thần mức độ trung bình hoặc sâu để đặt IUD, chúng tôi thực hiện thủ thuật tại phòng can thiệp và thường dùng midazolam tĩnh mạch (2 đến 3 mg) và fentanyl (100 đến 200 mcg).

Việc sử dụng và thực hiện an thần tỉnh được trình bày riêng biệt (Xem “An thần trong thủ thuật cho người lớn tại khoa cấp cứu: Các cân nhắc chung, chuẩn bị, theo dõi và giảm thiểu biến chứng”).

QUY TRÌNH THỰC HIỆN

Việc đào tạo kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung (IUD) có thể được thực hiện thông qua huấn luyện thực hành có giám sát tại cơ sở lâm sàng và/hoặc do nhà sản xuất thiết bị cung cấp. Nội dung tổng quan này không nhằm thay thế cho việc đào tạo thực hành trực tiếp.

Dụng cụ

Các dụng cụ cần thiết cho quy trình đặt IUD thường quy bao gồm:

• Thiết bị IUD vô khuẩn, còn nguyên bao bì.
• Mỏ vịt.
• Kẹp cổ tử cung (loại một răng).
• Thước đo tử cung (có thể dùng thước kim loại hoặc các lựa chọn thay thế như ống Pipelle lấy sinh thiết nội mạc tử cung linh hoạt 3 mm).
• Kéo (ưu tiên loại kéo dài, lưỡi cong).
• Dung dịch sát khuẩn (povidone iodine hoặc chlorhexidine) 19.

Không cần thiết phải sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy trước khi đặt IUD. Về lý tưởng, nên chuẩn bị sẵn găng tay vô khuẩn, mặc dù kỹ thuật “không chạm” (no-touch technique) vẫn được chấp nhận.

Lập kế hoạch và thăm khám trước khi đặt

Trước khi tiến hành đặt IUD, cần xác định các yếu tố nguy cơ tiềm tàng có thể gây khó khăn cho quá trình thực hiện, như đã thảo luận trong chủ đề liên quan. (Xem “Tránh thai dụng cụ tử cung: Xử trí tác dụng phụ và biến chứng”, phần ‘Yếu tố nguy cơ gây biến chứng’.)

Ngoài ra, các dụng cụ hỗ trợ đặt IUD (ví dụ: ghế thủ thuật cho phép người thực hiện di chuyển linh hoạt, dụng cụ tìm lỗ cổ tử cung, nới cổ tử cung và nếu có thể là máy siêu âm) cần được chuẩn bị sẵn sàng để sử dụng khi gặp khó khăn ngoài dự kiến. Kinh nghiệm của người thực hiện đóng vai trò quan trọng trong việc giúp quy trình đặt IUD diễn ra thuận lợi hơn 34,35. Do đó, khi bác sĩ lâm sàng đang trong giai đoạn học tập kỹ thuật đặt IUD, sự hỗ trợ từ một chuyên gia giàu kinh nghiệm hơn sẽ mang lại hiệu quả rất lớn.

Các bước chung khi đặt dụng cụ tử cung (IUD)

Các bước sau đây được thực hiện khi đặt IUD đồng hoặc IUD giải phóng levonorgestrel:

• Khám vùng chậu – Khám vùng chậu là bước thiết yếu để đánh giá kích thước, vị trí tử cung và phát hiện các dấu hiệu nhiễm trùng cơ quan sinh dục đang hoạt động, chẳng hạn như đau khi di chuyển cổ tử cung hoặc đau vùng chậu 15. Tiến hành đặt mỏ vịt, lấy bệnh phẩm nuôi cấy cổ tử cung nếu có chỉ định (xem mục ‘Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục’ ở trên), sau đó sát khuẩn cổ tử cung bằng dung dịch sát khuẩn. Nếu bác sĩ lâm sàng phát hiện dấu hiệu viêm cổ tử cung cấp tính, cần dừng thủ thuật và bắt đầu quy trình chẩn đoán.

• Kẹp cố định cổ tử cung (Tenaculum) – Quá trình đặt IUD bắt đầu bằng việc dùng kẹp tenaculum kẹp cố định mép trước của cổ tử cung. Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng kẹp tenaculum một răng để kiểm soát sự di động của tử cung và làm thẳng góc tử cung, giúp thước đo và IUD dễ dàng tiến tới đáy tử cung, đồng thời giảm thiểu nguy cơ thủng tử cung hoặc đặt sai vị trí. Mặc dù chưa có đủ bằng chứng khoa học, nhưng một số kinh nghiệm lâm sàng cho thấy việc yêu cầu bệnh nhân ho hoặc hít sâu khi kẹp tenaculum, kết hợp với việc đóng kẹp chậm và không quá chặt, có thể giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn.

  Đối với những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu, chúng tôi khuyến cáo sử dụng kẹp tenaculum không gây sang chấn (atraumatic tenaculum) hoặc vòng kẹp thay vì kẹp một răng. Thông thường không cần tạm ngưng liệu pháp chống đông hoặc dùng thêm thuốc dự phòng (ví dụ: desmopressin hoặc acid tranexamic) vì biến chứng chảy máu hiếm gặp ngay cả ở những đối tượng này 36.

• Đo buồng tử cung – Mục đích của việc đo tử cung trước khi mở bộ dụng cụ IUD là để đảm bảo rằng: (1) không có hẹp cổ tử cung hoặc có thể xử trí hẹp ngay lập tức để đưa dụng cụ vào tử cung; (2) bệnh nhân có thể chịu đựng được tình trạng co thắt đi kèm khi đặt IUD; và (3) kích thước buồng tử cung nằm trong khoảng cho phép để việc tránh thai nội khoa đạt hiệu quả. Thực hiện bước này trước khi mở bộ kit giúp tránh lãng phí thiết bị đắt tiền trong trường hợp không thể tiến hành thành công các bước chuẩn bị.

  Trong khi dùng tay không thuận kéo nhẹ kẹp tenaculum để làm thẳng trục tử cung, thước đo tử cung được đưa qua cổ tử cung đến đáy tử cung để đo chiều sâu buồng tử cung (hình 1). Khuyến cáo của nhà sản xuất về chiều dài đo tử cung tối thiểu và tối đa thay đổi tùy theo loại thiết bị.

Theo thông tin kê đơn:

• IUD LNG 52 mg – Với cơ chế tác dụng và hiệu quả cao, chúng tôi tin rằng có thể sử dụng LNG 52 mg để tránh thai cho buồng tử cung có chiều dài lên đến 14 cm, hoặc thậm chí lớn hơn để kiểm soát các triệu chứng như rong kinh. Tuy nhiên, cách tiếp cận này được coi là sử dụng ngoài chỉ định (off-label), vì thông tin kê đơn của hai sản phẩm hiện có như sau:

  Theo thông tin kê đơn, thiết bị LNG 52 mg (tên thương mại Mirena) nên giới hạn cho buồng tử cung từ 6 đến 10 cm 37. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, thiết bị này thường được dùng cho buồng tử cung lớn hơn để tránh thai và điều trị triệu chứng ở bệnh nhân xơ tử cung hoặc lạc nội mạc trong cơ tử cung mức độ trung bình gây kéo dài buồng tử cung.

  Tờ hướng dẫn sử dụng LNG 52 mg (tên thương mại Liletta) cho phép vận dụng đánh giá lâm sàng này, khi chỉ đưa ra giới hạn dưới của kích thước buồng tử cung là 5,5 cm và không quy định giới hạn trên 38.

• IUD LNG 19,5 và 13,5 mg – Các loại IUD LNG 19,5 mg và LNG 13,5 mg không quy định giới hạn trên hoặc dưới của kích thước buồng tử cung trong thông tin kê đơn 39,40. Do liều lượng thấp hơn và khung IUD nhỏ hơn, có cơ sở sinh học để cho rằng hai thiết bị này không hiệu quả bằng trong việc kiểm soát triệu chứng ra máu nhiều ở những bệnh nhân có tử cung lớn về mặt giải phẫu (ví dụ: xơ tử cung hoặc lạc nội mạc trong cơ tử cung). Vì vậy, chúng tôi khuyến khích sử dụng thiết bị LNG 52 mg thay vì các loại IUD LNG liều thấp hơn cho bệnh nhân có tử cung lớn.

• IUD đồng 380 mm² – Thông tin kê đơn của IUD đồng 380 mm² chỉ định kích thước buồng tử cung từ 6 đến 9 cm 41. Vì cơ chế tác dụng của IUD đồng 380 mm² phụ thuộc vào việc tiếp xúc trực tiếp với toàn bộ buồng nội mạc tử cung, chúng tôi tuân thủ hướng dẫn này và không đặt thiết bị vào buồng tử cung có kích thước lớn hơn 10 cm.

Nếu buồng tử cung đo được dưới 6 cm, có khả năng thước đo chưa đi qua lỗ trong cổ tử cung hoặc chưa đi hết chiều dài buồng tử cung. Đánh giá buồng tử cung bằng siêu âm khi thước đo đang ở trong tử cung có thể giúp phân biệt giữa buồng tử cung nhỏ thực sự và trường hợp thước đo bị kẹt tại lỗ trong cổ tử cung. Nếu bác sĩ không chắc chắn thước đo đã chạm tới đáy tử cung khi đo được buồng tử cung nhỏ, cần thực hiện siêu âm để đo chính xác kích thước buồng tử cung, từ đó giúp xác định bệnh nhân có đủ điều kiện đặt IUD hay không và lựa chọn kích thước IUD phù hợp 42. (Xem “Tránh thai dụng cụ tử cung: Xử trí tác dụng phụ và biến chứng”, phần ‘Thủng tử cung’.)

Các bước đặt dụng cụ theo đặc thù từng loại

Sau khi đã đo tử cung bằng thước đo, các bước đặt tiếp theo sẽ tùy thuộc vào đặc thù của từng loại dụng cụ. Chi tiết quy trình đặt có thể được tìm thấy trong bao bì sản phẩm hoặc trên trang web của mỗi nhà sản xuất 37-45.

Mặc dù một số kỹ thuật đặt đơn giản hóa đã được mô tả, nhưng các phương pháp này vốn được đánh giá thực hiện bởi những chuyên gia chuyên sâu về kế hoạch hóa gia đình 46. Tương tự như mọi thủ thuật khác, việc điều chỉnh quy trình đặt chuẩn (được mô tả dưới đây) sẽ trở nên hợp lý khi người thực hiện ngày càng có nhiều kinh nghiệm. Tuy nhiên, đối với đa số các cán bộ y tế, chúng tôi khuyến cáo nên tuân thủ đúng các kỹ thuật đặt chuẩn.

Vòng tránh thai đồng 380 mm²

Bộ dụng cụ vô trùng cho vòng tránh thai đồng 380 mm² bao gồm: một vòng IUD có gắn dây, một ống đặt với vành chặn hình elip có thể điều chỉnh, và một que nhựa trắng cứng có vòng khuyên ở một đầu (Hình 2 và Hình 3) 41. Để đặt thiết bị này, lâm sàng viên cần sử dụng cả hai tay khi nạp IUD vào ống đưa và phải đeo găng tay vô trùng khi tiếp xúc với thiết bị. Ngoài ra, thiết bị cũng có thể được nạp vào ống đưa bằng cách thao tác thông qua lớp bao bì vô trùng đã mở một phần (Hình 4). Trong thực hành, chúng tôi thường mở hoàn toàn bao bì và sử dụng găng tay vô trùng để nạp IUD, tuy nhiên cả hai phương pháp sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây.

Các bước thực hiện quan trọng bao gồm 47:

• Khi sử dụng găng tay vô trùng, người thực hiện lắp IUD bằng cách đồng thời gập hai nhánh ngang xuống dưới sao cho song song với thân thiết bị, sau đó đưa chúng vào ống nhựa trong suốt để giữ các nhánh ở vị trí này, giúp thiết bị dễ dàng đi qua ống cổ tử cung (Hình 5). Để tránh gãy IUD hoặc làm biến dạng vĩnh viễn các nhánh, không nên để các nhánh ở vị trí gập trong ống đặt quá vài phút trước khi tiến hành đặt.

• Tuyệt đối không dùng tay không vô trùng chạm vào IUD hoặc phần ống đặt sẽ đi vào tử cung. Nếu không có găng tay vô trùng, thiết bị có thể được lắp ngay trong bao bì IUD đã mở một phần. Người thực hiện mở bao bì đến mức ngang với phần dưới của thân IUD. Bằng cách cầm đầu xa của ống đặt bằng tay không vô trùng và thao tác với chính thiết bị thông qua lớp màng cellophane vô trùng của phần bao bì chưa mở, các nhánh của IUD có thể được gập xuống song song với thân và đưa vào ống nhựa trong suốt để cố định (Hình 5 và Hình 4).

• Sau khi đặt IUD vào một đầu của ống đưa, luồn que nhựa trắng qua đầu đối diện sao cho đầu có vòng khuyên nhô ra khỏi đáy ống. Cần lưu ý chỉ đẩy que nhựa đến điểm vừa chạm vào IUD (phải chạm vào thân); nếu đẩy quá sâu sẽ khiến thiết bị bị đẩy ra khỏi ống đặt. Khi sử dụng găng tay vô trùng và đã chạm vào IUD để nạp nhánh, chúng tôi thường dùng ngón trỏ giữ cố định IUD trong khi luồn que nhựa đến vị trí thân IUD để đảm bảo thiết bị không bị đẩy ra ngoài. Sau đó, trượt vành chặn hình elip màu xanh dọc theo ống đặt để định vị tương ứng với độ sâu lòng tử cung đã đo được khi thăm dò. Chiều rộng của vành chặn được đặt cùng hướng với các nhánh ngang của IUD để đảm bảo định hướng chính xác của thiết bị khi đặt vào.

• Trong khi kéo nhẹ kẹp cổ tử cung, đưa ống đặt đi qua lỗ cổ tử cung và đi hết chiều dài lòng tử cung cho đến khi cảm thấy có lực cản khi IUD chạm đáy tử cung. Vị trí này cũng phải tương ứng với điểm vành chặn chạm vào lỗ cổ tử cung ngoài nếu đã được thiết lập chính xác dựa trên kết quả thăm dò tử cung. Khi IUD đã ở đáy tử cung, nới lỏng kẹp cổ tử cung vì bước tiếp theo cần sử dụng cả hai tay. Giữ cố định que nhựa trắng trong không gian, rút ống nhựa trong suốt ra hết mức có thể cho đến khi chạm vào vòng khuyên của que nhựa (khoảng 1 cm). Thao tác này cho phép các nhánh của IUD bung ra tại đáy tử cung. Cần lưu ý rằng que nhựa trắng không phải là công cụ để đẩy thiết bị; không được dùng que nhựa để đẩy IUD ra khỏi ống đặt vì điều này có thể gây thủng đáy tử cung (Hình 6).

• Tiếp theo, giữ cố định ống đặt trong không gian, rút hoàn toàn que nhựa trắng ra và đặt sang một bên. Sau đó, rút tương tự ống đặt ra ngoài, khi đó sẽ thấy các sợi dây nhô ra từ cổ tử cung. Việc rút que nhựa trước rồi mới rút ống đặt giúp giảm nguy cơ dây bị vướng vào que nhựa, khiến IUD vô tình bị kéo xuống thấp hơn trong đáy tử cung. Nếu thân IUD vẫn nhìn thấy trong hoặc nhô ra khỏi ống cổ tử cung, cần kéo dây để lấy ra; nếu thiết bị vẫn đảm bảo vô trùng, có thể nạp lại và thử đặt lại. Lưu ý rằng điều này khác với các loại IUD nội tiết, vốn không thể nạp lại do cấu tạo tay cầm phức tạp.

• Sau khi xác nhận đặt đúng vị trí (chỉ thấy dây nhô ra khỏi lỗ cổ tử cung), cắt tỉa dây cẩn thận còn khoảng 2 đến 3 cm. Chúng tôi khuyên nên để dây dài ít nhất 2 cm để dây có đủ độ mềm và uốn cong theo bề mặt cổ tử cung, hướng về phía vòm âm đạo thay vì chạy dọc theo chiều dài âm đạo. Ngoài ra, nên sử dụng kéo cong cắt vuông góc với chiều dài sợi dây để giảm thiểu các cạnh sắc nhọn có thể gây khó chịu cho bạn tình.

Vòng tránh thai giải phóng Levonorgestrel (LNG-IUD)

Như đã đề cập ở trên, hiện có ba loại vòng tránh thai chứa levonorgestrel phổ biến được bán dưới bốn tên thương mại. Các loại Mirena LNG 52 mg, LNG 19.5 mg (tên thương mại là Kyleena) và LNG 13.5 mg (tên thương mại là Skyla) đều có cùng nhà sản xuất, bộ dụng cụ đặt và kỹ thuật đặt. Riêng Liletta 52 mg sử dụng bộ dụng cụ và kỹ thuật đặt khác (Xem ‘Danh pháp IUD’ ở trên).

Nhà sản xuất có cung cấp video hướng dẫn trực tuyến về kỹ thuật đặt các loại LNG-IUD 52 mg (Mirena), 19.5 mg và 13.5 mg 43,44.

LNG 52 mg (tên thương mại Mirena)

Hệ thống đặt hiện nay của LNG-IUD 52 mg (Mirena) đã thay đổi từ năm 2014, cho phép thực hiện đặt bằng một tay (thiết bị chỉ cần một tay để thao tác, nhưng vẫn cần tay thứ hai để giữ kẹp cổ tử cung) (hình 7). Tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn, dùng tay thuận cầm cán bộ đặt theo kiểu lòng bàn tay ngửa. Dùng ngón cái đẩy thanh trượt màu xanh trên cán về phía trước hết mức có thể theo hướng mũi tên, từ đó đưa ống đặt bao phủ thân vòng để nạp vòng vào ống (hình 8). Khi đó, hai đầu cánh vòng sẽ chạm nhau và kéo dài lên phía trên thân vòng. Sợi dây được chứa hoàn toàn trong cán bộ đặt nên không cần phải cố định.

Người thao tác cầm cán bộ đặt đã nạp vòng theo kiểu lòng bàn tay ngửa và luôn dùng ngón cái giữ cố định thanh trượt màu xanh. Vành hình elip có thể được điều chỉnh bằng tay không thuận (đã đeo găng vô khuẩn) hoặc bằng cách đẩy cẩn thận trên bề mặt rãnh của bao bì nhựa để tương ứng với chiều sâu tử cung đã đo được bằng thước đo tử cung.

Trong khi tay không thuận kéo nhẹ kẹp cổ tử cung, tay thuận đưa bộ đặt IUD đã nạp vòng qua cổ tử cung cho đến khi vành bộ đặt cách cổ tử cung 1,5 cm. Một số bác sĩ ưu tiên đưa bộ đặt qua cổ tử cung cho đến khi cảm nhận được sự tiếp xúc với đáy tử cung, sau đó kéo lùi lại 1,5 cm. Khi bộ đặt đã ở vị trí này (cách đáy tử cung 1,5 cm), đẩy thanh trượt màu xanh xuống 1 cm, dừng lại ở vạch màu xám trên cán. Thao tác này giúp giải phóng hai cánh của vòng IUD. Chúng tôi khuyến cáo nên chờ từ 3 đến 10 giây để hai cánh vòng giãn ra và trở lại hình chữ T chuẩn (hình 9). Sau thời gian chờ, tiếp tục đưa bộ đặt lên cho đến khi vành màu xanh chạm cổ tử cung và cảm thấy có lực cản, cho thấy IUD đã được đặt đúng vị trí tại đáy tử cung. Giữ nguyên bộ đặt, giải phóng IUD bằng cách đẩy thanh trượt màu xanh xuống hết mức đáy của cán bộ đặt.

Sau đó, nhẹ nhàng rút toàn bộ bộ đặt ra khỏi cổ tử cung, lộ ra các sợi dây màu xám. Cắt dây cho độ dài còn lại khoảng 2 đến 3 cm tính từ lỗ ngoài cổ tử cung. Chúng tôi khuyên nên cắt dây dài ít nhất 2 cm để dây sau khi mềm đi có thể uốn cong theo mặt cổ tử cung và hướng về phía túi cùng âm đạo, thay vì chạy dọc theo chiều dài âm đạo. Ngoài ra, nên sử dụng kéo cong cắt vuông góc với chiều dài sợi dây để tránh tạo ra các cạnh sắc nhọn có thể gây khó chịu cho bạn tình.

Mặc dù cán bộ đặt một tay mới giúp thao tác dễ dàng hơn, nhưng do dây được chứa trong thiết bị nên IUD không thể nạp lại vào bộ đặt nếu bị bung hoặc đặt sai vị trí. (Xem “Tránh thai tử cung: Quản lý tác dụng phụ và biến chứng”.)

LNG 52 mg (tên thương mại Liletta)

Vào năm 2016, nhà sản xuất Liletta LNG 52 mg đã chuyển sang sử dụng bộ đặt nạp sẵn thao tác bằng hai tay; trong đó IUD được nạp một phần trong ống đặt và sợi dây thò ra ở đầu xa của ống. Video và tài liệu hướng dẫn kỹ thuật đặt có sẵn trên trang web của nhà sản xuất 45.

Thiết bị trước hết phải được nạp hoàn toàn. Bắt đầu bằng cách cầm thiết bị lòng bàn tay ngửa bằng tay thuận, dùng ngón cái đẩy cả thanh trượt màu xanh và thanh trượt màu xanh lá cây lên hết mức có thể trên cán. Sau đó, nạp IUD vào ống đặt bằng cách đặt hai cánh vòng nằm phẳng (ngang) trên bề mặt nhựa vô khuẩn bên trong bao bì, dùng ngón cái tay thuận ấn nhẹ để giữ thanh trượt màu xanh ở vị trí cao nhất, đồng thời dùng tay không thuận kéo mạnh sợi dây xuống cho đến khi IUD trượt hoàn toàn vào ống với hai cánh hướng lên trên. Sau đó, điều chỉnh vành màu xanh dọc theo ống đặt để tương ứng với chiều sâu buồng tử cung đã đo, áp dụng kỹ thuật vô khuẩn hoặc kỹ thuật không chạm.

Khi IUD đã được nạp, thiết bị sẵn sàng để đặt. Tay không thuận kéo nhẹ kẹp cổ tử cung, đồng thời tay thuận đưa bộ đặt IUD đã nạp qua cổ tử cung cho đến khi vành bộ đặt cách cổ tử cung 1,5 cm. Đối với hầu hết các tử cung, chúng tôi khuyến cáo cầm bộ đặt lòng bàn tay ngửa và luôn đặt ngón cái tay thuận trên thanh trượt. Khi bộ đặt cách đáy tử cung 1,5 cm, đẩy thanh trượt màu xanh xuống 1 cm, dừng lại ở vạch đánh dấu trên cán. Thao tác này giúp giải phóng hai cánh của IUD. Nên chờ 3 đến 10 giây để các cánh vòng giãn ra đúng hình chữ T. Sau đó, đưa bộ đặt lên cho đến khi vành màu xanh chạm cổ tử cung và cảm thấy có lực cản, cho thấy IUD đã ở đúng vị trí tại đáy tử cung. Giữ nguyên bộ đặt, giải phóng IUD bằng cách đẩy cả thanh trượt màu xanh và màu xanh lá cây xuống hết mức đáy cán. Khi thanh trượt màu xanh lá cây được đẩy xuống hết, một chỉ báo màu xanh lá cây sẽ xuất hiện ở đáy cán bộ đặt, cho biết dây đã được giải phóng (không còn bị khóa). Sau đó, nhẹ nhàng rút toàn bộ bộ đặt ra khỏi ống cổ tử cung, lộ ra các sợi dây màu xanh và cắt ngắn còn 2 đến 3 cm. Tương tự như trên, nên cắt dây dài ít nhất 2 cm và dùng kéo cong cắt vuông góc để đảm bảo an toàn và thoải mái cho bạn tình.

Liletta LNG 52 mg ban đầu có phiên bản thiết bị chưa nạp sẵn, đòi hỏi thao tác đưa vào bộ đặt phức tạp hơn; hướng dẫn chi tiết có trong tài liệu đi kèm sản phẩm.

LNG 19.5 mg IUD

LNG-IUD 19.5 mg (tên thương mại Kyleena) có hệ thống đặt nạp sẵn (hình 10) với kích thước mảnh hơn một chút nhưng các đặc điểm còn lại tương tự như bộ đặt Mirena LNG 52 mg. Thiết bị này được thiết kế để đặt bằng một tay, các bước thực hiện tương tự như hệ thống Mirena LNG 52 mg ở trên, ngoại trừ vành hình elip và thanh trượt có màu tím. Hướng dẫn đặt kèm hình ảnh có sẵn trực tuyến từ nhà sản xuất 39.

LNG 13.5 mg IUD

LNG-IUD 13.5 mg (tên thương mại Skyla) sử dụng cùng hệ thống đặt nạp sẵn như loại 19.5 mg nêu trên (hình 11). Bộ đặt này mảnh hơn một chút nhưng tương tự như bộ đặt Mirena LNG 52 mg. Kỹ thuật đặt tương tự như loại LNG 52 mg không chứa dây ở trên, ngoại trừ vành hình elip và thanh trượt có màu hồng. Video hướng dẫn đặt có sẵn từ nhà sản xuất 44.

Luồn vòng IUD khó khăn

Phương pháp tiếp cận

Việc đặt IUD có thể gặp khó khăn ở những bệnh nhân có cổ tử cung phẳng với âm đạo, hẹp cổ tử cung, cổ tử cung xoắn vặn, và/hoặc tử cung gập góc sâu hoặc có nhân xơ. Đối với những trường hợp cần nong cổ tử cung, gây tê quanh cổ tử cung có thể giúp giảm đau hiệu quả. Với những trường hợp cần can thiệp sâu vào cổ tử cung hoặc tử cung, có thể cần chỉ định an thần trong thủ thuật (Xem “Gây tê thần kinh thẹn và gây tê quanh cổ tử cung”, phần ‘Các thủ thuật phụ khoa’).

Với bệnh nhân có cổ tử cung phẳng với âm đạo hoặc đã từng can thiệp cổ tử cung/tử cung trước đó, có thể sử dụng dụng cụ tìm lỗ cổ tử cung (os finder) để xác định lỗ trong và nong đường vào cổ tử cung.

Đối với bệnh nhân hẹp cổ tử cung hoặc đường ống cổ tử cung khó xác định, việc sử dụng bộ nong Pratt (13 đến 15 French) hoặc các loại tương tự (ví dụ: bộ nong Hanks hoặc Hegar) sẽ mang lại hiệu quả. Nếu tình trạng hẹp nghiêm trọng, có thể sử dụng que thăm dò ống lệ như một dụng cụ nong siêu nhỏ. Một lựa chọn khác là sử dụng ống Pipelle lấy sinh thiết nội mạc tử cung mềm 3 mm thay cho cây thăm dò kim loại cứng để xác định và nong ống cổ tử cung. Việc giảm đau, chẳng hạn như gây tê quanh cổ tử cung, có thể được chỉ định khi cần nong hoặc can thiệp cổ tử cung.

Đôi khi, đường đi ngoằn ngoèo hoặc các hốc nhỏ ở cổ tử cung cho phép các cây nong hoặc cây thăm dò kim loại trơn dễ dàng đi qua, nhưng lại gây cản trở ống đặt IUD bằng nhựa mềm. Trong trường hợp này, việc nong rộng hơn đến 21-23 French sẽ giúp ống đặt IUD mềm đi qua dễ dàng hơn.

Các giải pháp khác cho trường hợp khó vào tử cung bao gồm: hướng dẫn bằng siêu âm (xem mục ‘Hướng dẫn bằng siêu âm’ dưới đây), sử dụng ống đặt IUD có kích thước nhỏ hơn (đường kính ống đặt LNG 19,5 mg và LNG 13,5 mg là 3,8 mm, trong khi Mirena là 4,4 mm và Liletta là 4,8 mm), hoặc xoay ống đặt IUD 180 độ để điều chỉnh góc đặt thiết bị dọc theo mặt sau tử cung, đặc biệt đối với tử cung ngả sau.

Hướng dẫn bằng siêu âm

Mặc dù không bắt buộc khi đặt IUD, nhưng siêu âm hướng dẫn có thể hữu ích trong việc xử lý các trường hợp đặt IUD khó. Cụ thể, siêu âm giúp định hướng đưa dụng cụ nong vào đối với bệnh nhân hẹp cổ tử cung hoặc ống cổ tử cung xoắn vặn. Phương pháp này cũng giúp xác định các bất thường về giải phẫu tử cung như gập góc tử cung sâu (ngả trước hoặc ngả sau) hoặc các nhân xơ (đặc biệt là u dưới niêm mạc). Ngoài ra, siêu âm có thể được thực hiện ngay sau khi đặt để xác nhận vị trí IUD chính xác.

Misoprostol

Mặc dù không được sử dụng thường quy khi đặt dụng cụ tử cung (IUD), việc tiền xử lý bằng misoprostol có thể mang lại lợi ích cho một số bệnh nhân, bao gồm những trường hợp khó đặt hoặc đã thất bại trước đó, hoặc những phụ nữ chưa sinh con hoặc chỉ sinh mổ 48-52. Tuy nhiên, việc sử dụng misoprostol thường quy không được chứng minh là làm tăng tỷ lệ đặt IUD thành công.

Trong một bài tổng quan hệ thống từ sáu thử nghiệm, việc tiền xử lý thường quy bằng misoprostol không giúp cải thiện độ dễ dàng hay tỷ lệ thành công khi đặt IUD, đồng thời làm tăng cảm giác khó chịu trong quá trình thực hiện, đặc biệt là ở những bệnh nhân chưa sinh con 32. Vì lợi ích đối với đa số bệnh nhân là không đáng kể so với các tác dụng phụ gây khó chịu, chúng tôi hiếm khi chỉ định misoprostol. Thông thường, thuốc này chỉ được dành cho những trường hợp đã từng thất bại khi đặt IUD, nghi ngờ do hẹp cổ tử cung.

Các phác đồ sử dụng misoprostol rất đa dạng; liều 400 mcg có thể được dùng qua đường âm đạo, ngậm trong má hoặc đặt dưới lưỡi, lý tưởng nhất là từ hai đến ba giờ trước khi tiến hành đặt IUD. Tác dụng phụ có thể bao gồm buồn nôn, co thắt và tiêu chảy; các triệu chứng này thường xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân dùng đường dưới lưỡi so với đường ngậm trong má hoặc đường âm đạo 53.

Xét về sự tiện lợi so với đường âm đạo và hồ sơ tác dụng phụ tốt hơn so với đường dưới lưỡi, phác đồ ưu tiên của chúng tôi là sử dụng misoprostol 400 mcg ngậm trong má ít nhất hai giờ trước khi thực hiện thủ thuật đặt IUD.

ĐẶT VÒNG TỬ CUNG (IUD) SAU SẢY THAI HOẶC PHÁ THAI

Vòng tử cung (IUD) có thể được đặt ngay sau khi hút thai để chấm dứt thai kỳ hoặc xử trí sảy thai, hoặc sau khi xác nhận thai đã ra hết trong trường hợp phá thai nội khoa hoặc sảy thai tự nhiên 54,55. Việc đặt IUD trong những trường hợp này mang lại nhiều lợi ích: thời điểm thuận tiện vì bệnh nhân đang được chăm sóc y tế; một số bước của quy trình đặt vòng trùng với quy trình xử lý phá thai ngoại khoa, giúp giảm thiểu thời gian và rủi ro; bệnh nhân thường có động lực cao trong việc tránh mang thai lần nữa; thuốc gây mê/tê dùng trong hút thai giúp giảm bớt khó chịu khi đặt IUD; và chắc chắn bệnh nhân không mang thai tại thời điểm đặt vòng.

Tuy nhiên, những lợi ích này cần được cân nhắc với tỷ lệ đẩy vòng (expulsion) tăng cao khi đặt sau sinh ở tam cá nguyệt thứ nhất, thứ hai và thứ ba. Các đối tượng phù hợp cho từng thời điểm đặt IUD và nguy cơ đẩy vòng sẽ được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Tránh thai tử cung: Đối tượng và lựa chọn thiết bị”, mục ‘Các loại IUD phổ biến’.)

Mặc dù các bước tổng quát để đặt IUD sau sảy thai/phá thai tương tự như quy trình đặt cho người không mang thai, lâm sàng cần thực hiện một số điều chỉnh nhỏ về kỹ thuật. Không thực hiện đặt IUD nếu nghi ngờ viêm nội mạc tử cung hoặc nếu có biến chứng xảy ra trong quá trình hút thai, chẳng hạn như thủng tử cung hoặc chảy máu nhiều chưa kiểm soát được.

Đặt IUD sau chấm dứt thai kỳ bằng ngoại khoa trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai – IUD có thể được đặt ngay sau khi hút tử cung trong tam cá nguyệt thứ nhất hoặc sau nong và hút thai (D&E) trong tam cá nguyệt thứ hai. Cả IUD chứa progestin và IUD đồng 380 mm² đều có thể được sử dụng trong các trường hợp này. (Xem “Tránh thai: Tư vấn và các phương pháp sau sinh”.)

Sau khi hút tử cung và trước khi đặt IUD, bác sĩ cần xác nhận việc hút thai đã hoàn tất, không nghi ngờ sót nhau/thai hoặc đang chảy máu. Phương pháp đặt vòng rất giống với quy trình đặt vào thời điểm thông thường (interval procedure), với sự khác biệt chính là cổ tử cung đã được nong và buồng tử cung rộng hơn. Việc có cần sát khuẩn cổ tử cung một lần nữa sau khi hút thai và trước khi đặt IUD hay không vẫn còn gây tranh cãi và hiện có ít bằng chứng để ủng hộ hay bác bỏ thực hành này. Cho đến khi có thêm dữ liệu, cả hai cách tiếp cận đều hợp lý.

Vì kẹp cổ tử cung (tenaculum) đã được đặt để hút thai nên nên giữ nguyên. Ngoài ra, chúng ta không thực hiện đo buồng tử cung (sounding) trong trường hợp này vì:

• Cổ tử cung đã được xác định là nong đủ để đưa IUD vào.
• Chiều dài buồng tử cung đã được biết từ quá trình hút thai.
• Kích thước tử cung hiện tại không quá quan trọng vì nó sẽ thay đổi trong quá trình co hồi.

Việc đo buồng tử cung chỉ làm tăng thêm nguy cơ thủng tử cung mà không mang lại nhiều lợi ích. Điều này đặc biệt đúng nếu quá trình hút thai được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, vì lâm sàng có thể quan sát trực tiếp việc đặt IUD chính xác tại đáy tử cung. Các bước nạp, đưa vào và giải phóng IUD không thay đổi so với quy trình đặt thông thường. Sợi chỉ có thể được cắt còn khoảng 2 cm, nhưng cần cảnh báo bệnh nhân rằng khi tử cung co hồi, sợi chỉ có thể trở nên quá dài và cần được cắt tỉa lại sau vài tuần khi tái khám. Điều này đặc biệt thường gặp khi đặt vòng sau thủ thuật ở tam cá nguyệt thứ hai.

Đặt IUD sau chấm dứt thai kỳ bằng thuốc (phá thai nội khoa hoặc sảy thai tự nhiên) – IUD có thể được đặt sau điều trị bằng misoprostol cho sảy thai tự nhiên hoặc sau khi phối hợp mifepristone và misoprostol để phá thai nội khoa. Trước khi đặt, cần xác nhận thai đã ra hết thông qua:

• Siêu âm đường âm đạo cho thấy không còn túi thai (thường từ 5 đến 14 ngày sau sảy thai hoặc phá thai nội khoa).
• Hoặc so sánh giá trị hCG sau thủ thuật với giá trị hCG vào ngày dùng mifepristone (mức giảm >80% trong >5 ngày thường được dùng làm dấu hiệu cho thấy phá thai nội khoa đã hoàn tất) 56-58.

Một số nghiên cứu đã đánh giá tính an toàn và hiệu quả của việc đặt IUD trong vòng một tuần sau phá thai nội khoa, sau khi đã xác nhận túi thai đã ra hết 54,55. Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên những bệnh nhân phá thai nội khoa sau đó đặt IUD LNG hoặc Cu380A tại lần tái khám một tuần cho thấy tỷ lệ đẩy vòng thấp (4%) sau ba tháng 55. Tương tự, một thử nghiệm so sánh việc đặt IUD Cu380A vào tuần thứ nhất hoặc tuần thứ sáu sau phá thai nội khoa cho thấy tỷ lệ đẩy vòng và tỷ lệ tiếp tục sử dụng là tương đương giữa hai nhóm 54.

Đặt IUD sau sảy thai tự nhiên – Do tính chất khó dự đoán của sảy thai tự nhiên, các tài liệu hướng dẫn thực hành đặt IUD trong trường hợp này còn hạn chế 54. Tuy nhiên, về mặt sinh học, có thể áp dụng các kết quả từ tài liệu phá thai nội khoa nêu trên cho sảy thai tự nhiên. Vì vậy, một khi túi thai đã ra hết và/hoặc giá trị hCG giảm nhanh cho thấy phần lớn thai sản phẩm đã được tống xuất, chúng tôi tin rằng có thể đặt IUD (với điều kiện không có các yếu tố nguy cơ khác như nhiễm trùng). Không cần đợi cho đến khi chỉ số hCG về âm tính mới đặt IUD, và việc đặt IUD không ảnh hưởng đến tốc độ giảm hCG. Tương tự, không cần chờ đến khi có kinh trở lại mới đặt vòng. Khi có thể đảm bảo hợp lý rằng thai đã ra hết dựa trên triệu chứng của bệnh nhân, đánh giá siêu âm và/hoặc xu hướng hCG, chúng tôi sẽ đặt IUD ngay nếu bệnh nhân có nhu cầu.

ĐẶT SAU SINH

Đặt dụng cụ tử cung (IUD) ngay sau sổ nhau

Thời điểm thực hiện – Việc đặt IUD ngay sau sổ nhau được thực hiện trong vòng 10 phút sau khi nhau thai ra ngoài 59; kỹ thuật này đã được thực hành và nghiên cứu rộng rãi sau cả sinh ngả âm đạo và sinh mổ 55,60,61. Tuy nhiên, mặc dù mốc 10 phút sau sổ nhau được định nghĩa nhằm phục vụ mục đích hướng dẫn và nghiên cứu 59, nhưng thực tế không có giới hạn thời gian cụ thể nào về khoảng cách từ khi sổ nhau đến khi đặt IUD an toàn. Có thể không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng khi kéo dài khoảng thời gian từ lúc sổ nhau đến khi đặt dụng cụ 62. Thủ thuật đặt IUD ngay sau sổ nhau thường được bệnh nhân dung nạp tốt, dù có hay không có gây tê vùng (ví dụ: gây tê ngoài màng cứng) 63.

Vị trí đặt tại đáy tử cung – Thách thức chính khi đặt IUD sau sổ nhau là đưa thiết bị lên cao sát đáy tử cung trước khi tử cung co hồi mạnh, gây cản trở việc đặt dụng cụ đúng vị trí.

Nguy cơ tuột IUD – Tỷ lệ tuột IUD khi đặt ngay sau sinh được báo cáo dao động từ 20% đến hơn 35% 64. Phân tích gộp về tỷ lệ tiếp tục sử dụng và tỷ lệ tuột cho thấy việc đặt IUD ngay sau sổ nhau có tỷ lệ tuột cao hơn so với đặt muộn hoặc đặt sau một khoảng thời gian. Tuy nhiên, do tỷ lệ tái khám sau sinh thấp, nên tỷ lệ bắt đầu sử dụng và duy trì IUD dài hạn ở nhóm đặt ngay sau sinh cuối cùng lại cao hơn đáng kể, giúp nhiều bệnh nhân được bảo vệ bởi phương pháp tránh thai hiệu quả cao 65.

Thông tin chi tiết về tỷ lệ tuột IUD theo thời điểm đặt và loại thiết bị có trong nội dung liên quan. (Xem “Tránh thai: Tư vấn và các phương pháp sau sinh”, mục ‘Tuột IUD’.)

Kỹ thuật đặt sau sinh ngả âm đạo – Sau khi nhau đã sổ và tình trạng chảy máu tử cung ổn định, quan sát cổ tử cung với sự hỗ trợ của dụng cụ kéo hoặc mỏ vịt và kẹp bằng kẹp Ring. Sát khuẩn cổ tử cung bằng Betadine.

Tiếp theo, lấy IUD ra khỏi ống đẩy trong khi vẫn giữ nguyên sợi chỉ, sau đó đặt nhẹ thiết bị giữa ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay thuận (hình 12) hoặc kẹp rất nhẹ IUD bằng kẹp Ring. Chúng tôi ưu tiên đặt IUD bằng tay thay vì dùng ống đẩy vì ống đẩy của IUD đồng 380 mm² thường quá ngắn, còn ống đẩy của IUD LNG thường yêu cầu phải thao tác trong âm đạo, gây khó khăn cho người thực hiện. Nếu sử dụng kẹp Ring, cần hết sức cẩn thận để kẹp IUD với áp lực tối thiểu, vì việc siết chặt kẹp có thể làm gãy hoàn toàn IUD hoặc gây hư hại ảnh hưởng đến tốc độ giải phóng levonorgestrel hoặc ion đồng. Khi IUD đã nằm trong tay thuận hoặc kẹp Ring, đưa thiết bị vào cổ tử cung, đẩy xuyên qua toàn bộ lòng tử cung và giải phóng tại đáy tử cung (hình 13). Chúng tôi thường thực hiện thủ thuật ở tư thế đứng và đặt bàn tay không thuận lên bụng bệnh nhân để hỗ trợ cố định đáy tử cung. Sau khi IUD đã nằm ở đáy tử cung, cần cẩn thận rút tay hoặc kẹp Ring ra để tránh kéo sợi chỉ xuống dưới.

Sợi chỉ của IUD đồng 380 mm² có thể không đủ dài để kéo dài ra hết cổ tử cung, và ngay cả khi đủ dài, thông thường cũng không cần phải cắt. Sợi chỉ của IUD LNG thường đủ dài để ra ngoài cổ tử cung và có thể cắt, nhưng nên chủ động để dài để tránh tình trạng chỉ bị di chuyển ngược lên trên vào trong cổ tử cung đang mở. Với các bằng chứng ngày càng nhiều về tính an toàn của việc đặt IUD ngay sau sinh và nhu cầu tăng cao, các loại ống đẩy IUD chuyên dụng cho giai đoạn sau sinh hiện đang được phát triển (hình 1).

Kỹ thuật đặt sau sinh mổ – Việc đặt IUD sau sinh mổ tương tự như sau sinh ngả âm đạo. Vì trương lực tử cung tăng dần theo thời gian sau khi lấy nhau, nên tốt nhất là hạn chế tối đa việc trì hoãn đặt dụng cụ. Để tạo không gian cho tay hoặc dụng cụ, chúng tôi thường thực hiện việc này trước khi bắt đầu khâu vết mổ tử cung. Tuy nhiên, một số lâm sàng thấy rằng việc bắt đầu khâu vết mổ tử cung và đặt IUD khi đã khâu được khoảng một nửa sẽ thuận tiện hơn. Thông thường, chúng tôi có thể sử dụng ống đẩy IUD khi sinh mổ. Tuy nhiên, tương tự như đặt ngả âm đạo, một lựa chọn thay thế là lấy IUD và sợi chỉ ra khỏi ống đẩy rồi giữ IUD bằng ngón trỏ và ngón giữa của tay thuận (hình 12) hoặc bằng kẹp Ring. Chúng tôi đặt IUD tại đáy tử cung trong khi dùng tay không thuận để cố định tử cung. Sau đó, dùng kẹp dài (như kẹp DeBakey) để hướng sợi chỉ về phía âm đạo, mặc dù không thực hiện thêm biện pháp nào khác để kéo trực tiếp sợi chỉ qua cổ tử cung. Sợi chỉ IUD sẽ tự di chuyển xuống cổ tử cung ở khoảng một nửa số bệnh nhân được đặt khi sinh mổ và có thể quan sát thấy khi khám mỏ vịt trong lần tái khám sau sinh 66. Đối với những bệnh nhân không thấy sợi chỉ khi tái khám, IUD thường vẫn nằm ở đáy tử cung nhưng sợi chỉ nằm ở đoạn thấp của tử cung hoặc cổ tử cung. Chúng tôi thực hiện siêu âm tại phòng khám để kiểm tra vị trí IUD và trấn an bệnh nhân.

Đặt IUD muộn sau sinh

Đặt muộn giai đoạn sớm: Việc đặt IUD muộn giai đoạn sớm ít phổ biến hơn và thường được thực hiện khi sản phụ bày tỏ mong muốn đặt IUD sau khi sinh nhưng trước khi xuất viện (trong khoảng từ 10 phút đến một tuần sau sinh) 59. Trong thời gian này, trương lực tử cung còn mạnh nhưng quá trình co hồi tử cung chưa hoàn tất. Kỹ thuật đặt IUD trong giai đoạn này tương tự như kỹ thuật đặt ngay sau sinh được mô tả ở trên. (Xem thêm mục ‘Đặt ngay sau khi sổ nhau’ ở trên.)

Đặt muộn giai đoạn muộn: Thường đề cập đến khoảng thời gian đặt sau sinh vài tuần, nhưng dưới sáu tuần 59. Các nghiên cứu về khoảng thời gian từ hai đến ba tuần cho thấy phương pháp này khả thi và không gây ra kết quả bất lợi 67,68. Vì khảo sát bệnh nhân cho thấy đa số sản phụ quan hệ tình dục trở lại trước sáu tuần sau sinh 69-71, nên việc rút ngắn khung thời gian đặt IUD sau sinh là cần thiết để ngăn ngừa mang thai ngoài ý muốn. Kỹ thuật đặt IUD muộn giai đoạn muộn tương tự như kỹ thuật đặt IUD cho bệnh nhân không trong giai đoạn sau sinh. (Xem thêm mục ‘Quy trình’ ở trên.)

Đặt IUD sau sinh khoảng cách

Đặt IUD sau sinh khoảng cách thường được thực hiện từ sáu tuần sau sinh trở đi. Đến thời điểm này, sự co hồi và trương lực tử cung thường đã trở lại trạng thái bình thường như trước khi mang thai. Do đó, quy trình tư vấn và kỹ thuật đặt IUD trong khoảng thời gian này tương tự như đối với bệnh nhân không trong giai đoạn sau sinh. (Xem thêm mục ‘Quy trình’ ở trên.)

TƯ VẤN SAU ĐẶT VÒNG

Sau khi đặt dụng cụ tử cung (IUD) vào khoảng thời gian giữa hai lần sinh hoặc sau sinh, bệnh nhân cần được hướng dẫn tái khám ngay nếu gặp các triệu chứng sau:

• Sốt, đau vùng chậu tăng dần hoặc đau bụng.
• Ngất hoặc ra máu âm đạo nhiều bất thường.
• Nghi ngờ tuột vòng hoặc khí hư có mùi hôi.
• Xuất hiện các triệu chứng giống như mang thai.

Ngoài ra, bệnh nhân cũng nên quay lại khám nếu muốn ngưng sử dụng phương pháp này. Việc xử trí các tác dụng phụ và vấn đề liên quan đến đặt IUD, bao gồm ra máu và đau quặn, được thảo luận chi tiết ở phần riêng (Xem “Tránh thai bằng dụng cụ tử cung: Quản lý các tác dụng phụ và biến chứng”, mục ‘Ngay sau khi đặt: từ 0 đến 7 ngày’).

Biện pháp tránh thai dự phòng – Bất kể trước đó có sử dụng biện pháp tránh thai nào hay không, những người đặt IUD chứa LNG 19,5 mg hoặc 13,5 mg được khuyên nên sử dụng thêm một biện pháp tránh thai dự phòng khác trong 7 ngày sau khi đặt dụng cụ (Xem ‘Bệnh nhân chuyển từ phương pháp khác’ ở trên).

Tự kiểm tra dây vòng – Chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân rằng việc tự kiểm tra dây vòng định kỳ là an toàn nhưng không bắt buộc, vì chưa có dữ liệu hỗ trợ cho thực hành này. Hơn nữa, nhiều người cảm thấy không thoải mái và/hoặc không thể tự cảm nhận được dây vòng ngay cả khi IUD nằm đúng vị trí. Đối với những bệnh nhân quan tâm, chúng tôi cung cấp đoạn dây cắt ra tại thời điểm đặt vòng để họ làm quen với cảm giác của dây, giúp họ tự tin hơn khi tự thăm khám bằng ngón tay để xác nhận dây vòng vẫn nằm ở cổ tử cung trong tương lai. Nếu bệnh nhân không còn cảm nhận được dây vòng trong khi trước đó vẫn sờ thấy, chúng tôi khuyên nên sử dụng biện pháp tránh thai dự phòng cho đến khi được bác sĩ thăm khám (Xem “Tránh thai bằng dụng cụ tử cung: Quản lý các tác dụng phụ và biến chứng”, mục ‘Các vấn đề ghi nhận tại thời điểm khám theo dõi’).

Thăm khám theo dõi – Không có bằng chứng cho thấy bắt buộc phải tái khám định kỳ để kiểm tra dây vòng với nhân viên y tế, mặc dù một nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân mong muốn có cuộc hẹn này 72. Trong trường hợp không có vấn đề gì bất thường, chúng tôi hẹn tái khám sau 1 đến 3 tháng, tương tự như quy trình sau khi bắt đầu sử dụng bất kỳ loại thuốc nào khác. Tại buổi tái khám, chúng tôi đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với phương pháp này, hỗ trợ để tăng cường sự hài lòng, giải đáp các thắc mắc hoặc tác dụng phụ tiềm tàng, đánh giá những thay đổi về tình trạng sức khỏe có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng IUD và kiểm tra dây vòng (Xem “Tránh thai bằng dụng cụ tử cung: Quản lý các tác dụng phụ và biến chứng”, mục ‘Các vấn đề ghi nhận tại thời điểm khám theo dõi’).

THÁO VÒNG TRÁNH THAI (CÓ HOẶC KHÔNG THAY THẾ)

Vòng tránh thai (IUD) có thể được tháo bỏ bởi bác sĩ lâm sàng bất cứ khi nào bệnh nhân có nguyện vọng mang thai hoặc không còn hài lòng với phương pháp này. Ngoài ra, IUD sẽ được tháo khi hết thời hạn sử dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

Một số dữ liệu hạn chế cho thấy có thể kéo dài thời gian sử dụng IUD vượt quá thời hạn ghi trên bao bì trong một số trường hợp lâm sàng, chẳng hạn như ở bệnh nhân giai đoạn tiền mãn kinh. Đối với những người bước vào thời kỳ mãn kinh trong khi vòng LNG vẫn còn hiệu lực, thiết bị có thể được tháo ra nếu bệnh nhân mong muốn hoặc tiếp tục lưu lại để tận dụng các lợi ích phi tránh thai như bảo vệ nội mạc tử cung.

(Xem “Tránh thai tử cung: Đối tượng chỉ định và lựa chọn thiết bị”, phần ‘Quản lý ở thời kỳ mãn kinh’.)

(Xem “Tránh thai tử cung: Đối tượng chỉ định và lựa chọn thiết bị”, phần ‘Bảo vệ nội mạc tử cung’.)

Việc tháo IUD có thể thực hiện vào bất kỳ thời điểm nào trong chu kỳ kinh nguyệt. Cần thông báo cho bệnh nhân rằng khả năng sinh sản có thể hồi phục ngay lập tức sau khi tháo vòng (hình 14). Việc quản lý đối với những bệnh nhân không muốn mang thai nhưng muốn đặt một vòng IUD khác hoặc chuyển sang phương pháp tránh thai khác đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Bệnh nhân chuyển từ phương pháp khác’ ở trên.)

Bệnh nhân vẫn tiếp tục rụng trứng và có chu kỳ kinh nguyệt bình thường khi đặt vòng đồng 380 mm², và ở mức độ thấp hơn với vòng chứa LNG. Thông thường, nếu bệnh nhân vô kinh hoặc kinh thưa khi đặt vòng LNG, kinh nguyệt thường quay trở lại trong vòng một đến hai tháng đầu sau khi tháo, mặc dù có thể mất nhiều thời gian hơn. Cần tư vấn cho bệnh nhân rằng việc tiếp tục vô kinh không có nghĩa là không rụng trứng và mang thai vẫn có thể xảy ra ngay cả khi chưa có kinh trở lại.

Quy trình tháo vòng được thực hiện bằng cách kẹp sợi chỉ bằng kẹp Kelly dài (còn gọi là kẹp Boseman), kẹp vòng hoặc dụng cụ tương tự, sau đó nhẹ nhàng kéo IUD ra bằng một thao tác dứt khoát. Cảm giác co thắt thoáng qua và/hoặc ra máu nhẹ là bình thường trong khi tháo. Việc dự phòng kháng sinh, nuôi cấy hoặc xét nghiệm bệnh lý là không cần thiết đối với các ca tháo vòng thường quy, tuy nhiên bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra ngay thiết bị sau khi tháo để đảm bảo vòng còn nguyên vẹn. Kỹ thuật tháo thiết bị khi không nhìn thấy sợi chỉ, khi thiết bị găm vào cơ tử cung, hoặc trong trường hợp mang thai ngoài ý muốn được mô tả riêng. (Xem “Tránh thai tử cung: Quản lý tác dụng phụ và biến chứng”.)