TÓM TẮT
Tổng quan
Tân sinh nội biểu mô cổ tử cung (CIN) là tổn thương tiền ung thư dạng vảy của cổ tử cung, được chẩn đoán thông qua sinh thiết cổ tử cung và xét nghiệm mô bệnh học (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới).
Hai phương pháp tiếp cận chính trong quản lý CIN là theo dõi (kết hợp xét nghiệm HPV, tế bào học cổ tử cung và/hoặc soi cổ tử cung) hoặc điều trị bằng phương pháp khoét chóp (excision) hoặc đốt (ablation) vùng chuyển tiếp cổ tử cung; việc lựa chọn giữa các phương pháp điều trị được thảo luận chi tiết ở phần khác. Phẫu thuật cắt tử cung thường không được chấp nhận là phương pháp điều trị ban đầu cho CIN trong hầu hết các trường hợp (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới và “Tân sinh nội biểu mô cổ tử cung: Lựa chọn khoét chóp hay đốt, tiên lượng và theo dõi sau điều trị”).
Cơ sở lý luận – Nguy cơ tiến triển thành ung thư của bệnh nhân phụ thuộc phần lớn vào tuổi tác và cấp độ CIN. CIN thường tự thoái triển ở bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 25 tuổi so với nhóm từ 25 tuổi trở lên), và nguy cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung ở nhóm bệnh nhân trẻ này thấp hơn. Ngoài ra, CIN độ thấp (CIN 1) có tiềm năng tiến triển thành ác tính thấp, trong khi CIN độ cao (CIN 2, 3) có tiềm năng tiến triển cao (Xem ‘Cơ sở lý luận’ ở dưới).
Quản lý – Phương pháp tiếp cận của chúng tôi trong quản lý bệnh nhân CIN nhìn chung nhất quán với các hướng dẫn đồng thuận của Hiệp hội Soi cổ tử cung và Bệnh lý Cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP) phối hợp với nhiều hiệp hội chuyên khoa và tổ chức chính phủ tại Hoa Kỳ và Canada. Việc quản lý được mô tả dựa trên nhóm tuổi bệnh nhân, cấp độ CIN, cùng kết quả tế bào học và HPV trước đó nếu phù hợp. Phương pháp này giả định rằng toàn bộ vùng chuyển tiếp biểu mô vảy-trụ và tổn thương đều có thể quan sát được qua soi cổ tử cung, và kết quả nạo kênh cổ tử cung (ECC) tương đương hoặc thấp hơn tổn thương trước đó (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới).
Bệnh nhân $ge 25$ tuổi – Đối với hầu hết bệnh nhân $ge 25$ tuổi với các tình trạng sau:
- CIN 1 mới xuất hiện và kết quả tế bào học trước đó là tế bào vảy không điển hình chưa xác định được ý nghĩa (ASC-US), tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL), hoặc tế bào vảy không điển hình không loại trừ được tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (ASC-H): khuyến cáo theo dõi thay vì điều trị (Khuyến cáo 1B). Khoảng 90% các tổn thương này sẽ thoái triển về âm tính hoặc giữ nguyên ở mức CIN 1, giúp bệnh nhân tránh được các thủ thuật có thể gây biến chứng. Theo dõi cho những bệnh nhân này bằng xét nghiệm HPV sau một năm (sơ đồ 3). Tuy nhiên, điều trị thay vì theo dõi có thể hợp lý ở một số bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân khó theo dõi dài hạn, bệnh nhân đã hoàn thành việc sinh con và không lo ngại về các biến chứng sản khoa trong tương lai). (Xem ‘Tiền sử LSIL hoặc thấp hơn’, ‘Tiền sử ASC-H hoặc HSIL’ và ‘Bằng chứng’ ở dưới).
- CIN 1 kéo dài (tức là tổn thương tồn tại $ge 2$ năm): chúng tôi tiếp tục ưu tiên theo dõi, nhưng điều trị cũng là một lựa chọn chấp nhận được (Xem ‘Kéo dài trong hai năm’ ở dưới).
- CIN 1 và tổn thương trước đó là tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL) hoặc CIN 2: điều trị hoặc theo dõi đều chấp nhận được (sơ đồ 2). Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất điều trị thay vì theo dõi (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, với những bệnh nhân mong muốn sinh con trong tương lai và lo ngại về các kết cục sản khoa bất lợi tiềm tàng (ví dụ: sinh non) sau thủ thuật khoét chóp hơn là nguy cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung, thì theo dõi là một lựa chọn hợp lý (sơ đồ 5). (Xem ‘Tiền sử ASC-H hoặc HSIL’ và ‘Tân sản trong biểu mô cổ tử cung (CIN) độ 2,3’ ở dưới).
- CIN 3: khuyến cáo điều trị bằng phương pháp khoét chóp hoặc đốt thay vì theo dõi (Khuyến cáo 1B) (sơ đồ 4). CIN 3 là tổn thương tiền thân trực tiếp của ung thư cổ tử cung; nếu không điều trị, có tới 40% bệnh nhân sẽ tiến triển thành ung thư. Khi được điều trị, nguy cơ này về cơ bản được loại bỏ. Việc lựa chọn giữa khoét chóp hay đốt được thảo luận chi tiết trong một phần riêng biệt (Xem ‘Tân sản trong biểu mô cổ tử cung (CIN) độ 2,3’ ở dưới và “Tân sinh nội biểu mô cổ tử cung: Lựa chọn khoét chóp hay đốt, tiên lượng và theo dõi sau điều trị”, mục ‘Các yếu tố cân nhắc khi chọn khoét chóp hay đốt’).
Bệnh nhân $< 25$ tuổi – Đối với hầu hết bệnh nhân $< 25$ tuổi với các tình trạng sau:
- CIN 1 và tổn thương trước đó là ASC-US, LSIL, ASC-H hoặc HSIL: khuyến cáo theo dõi thay vì điều trị (Khuyến cáo 1B). Ở bệnh nhân trẻ, nhiễm HPV thoáng qua là phổ biến và nguy cơ tiến triển thành ung thư của các tổn thương này là thấp; trong khi đó, điều trị lại liên quan đến các kết cục sản khoa bất lợi tiềm tàng (ví dụ: sinh non). Việc theo dõi tùy thuộc vào kết quả tế bào học trước đó: đối với ASC-US và LSIL, thực hiện xét nghiệm tế bào học lại sau một năm (sơ đồ 6); đối với ASC-H, thực hiện tế bào học lại sau một và hai năm (sơ đồ 3); và đối với HSIL, thực hiện soi cổ tử cung và tế bào học sau một và hai năm (sơ đồ 2). (Xem ‘Tiền sử LSIL hoặc thấp hơn’, ‘Tiền sử ASC-H hoặc HSIL’ và ‘Bằng chứng’ ở dưới).
- CIN 2: điều trị hoặc theo dõi đều chấp nhận được. Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất theo dõi thay vì điều trị (Khuyến cáo 2C) (sơ đồ 5). Ở bệnh nhân trẻ, khoảng 60% các tổn thương này sẽ thoái triển trong vòng 24 tháng, và nguy cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung thấp hơn nguy cơ gặp các kết cục sản khoa bất lợi trong tương lai (ví dụ: sinh non). Theo dõi ban đầu bao gồm tế bào học và soi cổ tử cung tại thời điểm 6 và 12 tháng (Xem ‘Tân sản trong biểu mô cổ tử cung (CIN) độ 2,3’ ở dưới).
- CIN 3: khuyến cáo điều trị bằng phương pháp khoét chóp hoặc đốt thay vì theo dõi (Khuyến cáo 1B) (sơ đồ 4). CIN 3 là tổn thương tiền thân trực tiếp của ung thư cổ tử cung, và với điều trị, nguy cơ tiến triển thành ung thư về cơ bản được loại bỏ. Việc lựa chọn giữa khoét chóp hay đốt được thảo luận chi tiết riêng biệt (Xem ‘Tân sản trong biểu mô cổ tử cung (CIN) độ 2,3’ ở dưới và “Tân sinh nội biểu mô cổ tử cung: Lựa chọn khoét chóp hay đốt, tiên lượng và theo dõi sau điều trị”, mục ‘Lựa chọn phương pháp điều trị’).
Bệnh nhân mang thai – Bệnh nhân mang thai có CIN 1 sẽ được đánh giá lại bằng soi cổ tử cung sau sinh. Bệnh nhân mang thai có CIN 2 và 3 mà không nghi ngờ ung thư cổ tử cung xâm lấn có thể được theo dõi bằng soi cổ tử cung và tế bào học mỗi 12 đến 24 tuần trong thai kỳ, hoặc trì hoãn đánh giá cho đến sau sinh. Sinh thiết được thực hiện lại nếu hình ảnh tổn thương xấu đi hoặc nếu tế bào học gợi ý bệnh xâm lấn. Không thực hiện lấy mẫu kênh cổ tử cung bằng curette hoặc lấy mẫu nội mạc tử cung. Điều trị chỉ được thực hiện nếu nghi ngờ có bệnh xâm lấn (Xem ‘Bệnh nhân mang thai’ ở dưới).
Tiêm vaccine HPV – Đối với những bệnh nhân có chỉ định tiêm vaccine HPV, tiền sử loạn sản cổ tử cung hoặc sùi mào gà không phải là chống chỉ định tiêm vaccine. Mặc dù việc tiêm phòng không có tác dụng điều trị đối với tình trạng nhiễm HPV hoặc tân sinh cổ tử cung đã có sẵn, nhưng tiêm vaccine HPV có liên quan đến tỷ lệ tái phát CIN thấp hơn. Trong thực hành lâm sàng, đối với những bệnh nhân chưa từng tiêm đủ series vaccine HPV, chúng tôi đề xuất tiêm phòng như một phần của lộ trình quản lý (Xem ‘Tiêm vaccine HPV ở bệnh nhân CIN’ ở dưới).
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
