Viêm bàng quang xuất huyết liên quan đến hóa trị và xạ trị ở bệnh nhân ung thư

TÓM TẮT

Nguyên nhân

Viêm bàng quang xuất huyết là tình trạng viêm bàng quang vô khuẩn đi kèm tiểu máu. Bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân điều trị bằng ifosfamide hoặc cyclophosphamide liều cao trong quá trình chuẩn bị ghép tế bào tạo máu (HCT), đồng thời là biến chứng muộn ở 6 đến 9 phần trăm bệnh nhân xạ trị vùng chậu (Xem ‘Tần suất và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới).

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng dao động từ tiểu máu vi thể hoặc đại thể mức độ nhẹ kèm kích thích bàng quang, đến tiểu máu đại thể có kèm máu cục và xuất huyết kéo dài đe dọa tính mạng. Mức độ nặng được phân loại dựa vào mức độ tiểu máu và cường độ điều trị cần thiết (bảng 2) (Xem ‘Dấu hiệu và triệu chứng’ ở dưới).

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định viêm bàng quang xuất huyết được đặt ra dựa trên lâm sàng ở bệnh nhân có tiểu máu và các triệu chứng đường tiết niệu dưới, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn khác; không bắt buộc phải sinh thiết. Quá trình đánh giá bao gồm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu; một số trường hợp được chỉ định có thể cần nội soi bàng quang, tế bào học nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh đường tiết niệu trên (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới).

Tầm quan trọng của việc phòng ngừa và theo dõi

Tất cả bệnh nhân sử dụng ifosfamide hoặc cyclophosphamide liều cao đều cần được bù dịch tích cực (truyền tĩnh mạch dung dịch muối sinh lý 0,9% với tốc độ 250 mL/giờ và dùng furosemide với liều đủ để duy trì lượng nước tiểu >150 mL/giờ). Bên cạnh đó, chúng tôi khuyến cáo sử dụng mesna cho toàn bộ bệnh nhân dùng ifosfamide hoặc cyclophosphamide liều cao trong bối cảnh ghép tế bào tạo máu (Khuyến cáo 1B) (Xem ‘Mesna’ ở dưới).

Đối với phần lớn bệnh nhân, chúng tôi thực hiện tổng phân tích nước tiểu trước điều trị và theo dõi lượng nước tiểu để phát hiện sớm tình trạng tiểu máu đại thể (Xem ‘Theo dõi viêm bàng quang xuất huyết trong quá trình điều trị’ ở dưới).

Điều trị

Điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng và không khác biệt giữa các nguyên nhân cơ bản (hóa trị so với xạ trị). Hiện chưa có sự đồng thuận về phác đồ quản lý tối ưu (xem ‘Tiếp cận chung đối với can thiệp’ ở dưới). Chúng tôi áp dụng phương pháp tiếp cận theo từng bước, cân đối giữa lợi ích và nguy cơ của từng phương thức cùng với mức độ nặng của viêm bàng quang xuất huyết (sơ đồ 1):

Thể nhẹ

Đối với bệnh nhân viêm bàng quang xuất huyết thể nhẹ, chúng tôi đề xuất áp dụng điều trị bảo tồn (bù dịch và sử dụng thuốc kháng cholinergic hoặc chủ vận thụ thể beta-3 để giảm co thắt bàng quang gây đau) thay vì các can thiệp xâm lấn hơn, đồng thời tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán ban đầu (Khuyến cáo 2C) nhằm loại trừ các nguyên nhân khác. Quá trình này thường được thực hiện ngoại trú. Viêm bàng quang xuất huyết thể nhẹ bao gồm độ 1 (bảng 2), và các trường hợp tiểu máu đại thể không kèm máu cục, bàng quang tống xuất tốt (được đánh giá qua lượng nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu), chỉ kèm các triệu chứng đường tiết niệu dưới (Xem ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới).

Chúng tôi lặp lại xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu sau bốn đến sáu tuần kể từ thời điểm xuất hiện yếu tố khởi phát để xác định tình trạng bệnh đã khỏi hoàn toàn, đồng thời chuyển chuyên khoa hoặc thực hiện thêm các xét nghiệm chuyên sâu nếu tình trạng tiểu máu vẫn tiếp diễn.

Thể trung bình, nặng hoặc có máu cục

Đối với bệnh nhân có máu cục hoặc viêm bàng quang xuất huyết mức độ trung bình hoặc nặng (bảng 2), trước tiên chúng tôi đánh giá tình trạng huyết động, tối ưu hóa việc bù dịch (hoặc truyền máu nếu cần thiết) và đảm bảo dẫn lưu bàng quang hiệu quả. Hầu hết bệnh nhân được nhập viện điều trị. Ngay khi bệnh nhân ổn định và đảm bảo dẫn lưu bàng quang tốt, chúng tôi tiến hành nội soi bàng quang, xét nghiệm tế bào học nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh đường tiết niệu trên để xác định các nguyên nhân góp phần gây bệnh (Xem ‘Thời điểm và địa điểm đánh giá’ ở dưới).

Đối với bệnh nhân có máu cục trong bàng quang, chúng tôi đặt ống thông Foley ba nhánh cỡ lớn (≥22 Fr) để tiến hành bơm rửa bàng quang thủ công bằng dung dịch nước muối sinh lý (Xem “Đặt và quản lý ống thông tiểu ở người lớn”, phần ‘Các ống thông chuyên dụng’).

Nếu nước tiểu trong trở lại sau khi bơm rửa thủ công, chúng tôi cho bệnh nhân thử nghiệm điều trị bảo tồn chỉ bằng cách bù dịch. Trường hợp tiểu máu đại thể hoặc máu cục vẫn tiếp diễn mặc dù đã bơm rửa qua ống thông, chúng tôi tiến hành bơm rửa bàng quang liên tục (CBI) bằng nước muối sinh lý.

Nếu ống thông ba nhánh bị tắc nghẽn nhiều lần, không thể loại bỏ máu cục bằng phương pháp bơm rửa thủ công, hoặc tình trạng bệnh nhân không cải thiện với bơm rửa bàng quang liên tục bằng nước muối sinh lý, bước tiếp theo là nội soi bàng quang dưới vô cảm. Đối với những trường hợp chưa có chỉ định nội soi bàng quang, chúng tôi thường tiếp tục bơm rửa bàng quang liên tục bằng nước muối sinh lý trong vòng hai đến bốn ngày, miễn là các chỉ số huyết động của bệnh nhân cho phép.

Triệu chứng kéo dài / kháng trị

Nếu bất chấp các biện pháp trên, bệnh nhân vẫn tiểu máu đại thể kéo dài, có hoặc không kèm máu cục, phác đồ điều trị sẽ được cá thể hóa và ưu tiên các lựa chọn ít xâm lấn hoặc ít độc tính khi có thể. Các lựa chọn bao gồm (Xem ‘Can thiệp cho tình trạng tiểu máu kéo dài hoặc trung bình’ ở dưới):

• Bơm rửa bàng quang tại chỗ bằng phèn chua (alum), axit aminocaproic hoặc bạc nitrat. Bơm rửa bàng quang tại chỗ bằng formalin có độc tính cao hơn và chỉ dành cho các trường hợp viêm bàng quang xuất huyết nặng và/hoặc kháng trị.
• Liệu pháp oxy cao áp, đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân tương đối ổn định bị viêm bàng quang xuất huyết do xạ trị (Xem ‘Oxy cao áp’ ở dưới).
• Liệu pháp chống oxy hóa bằng vitamin E và C (Xem ‘Chất chống oxy hóa’ ở dưới).
• Chuyển dòng nước tiểu tạm thời hoặc vĩnh viễn bằng phương pháp đặt ống thông thận qua da (Xem ‘Viêm bàng quang xuất huyết nặng và/hoặc kháng trị’ ở dưới).
• Nút mạch động mạch chậu và cắt bỏ bàng quang là các phương pháp “cuối cùng” dành riêng cho những bệnh nhân chảy máu đe dọa tính mạng và/hoặc viêm bàng quang xuất huyết nặng kéo dài kháng trị với các biện pháp khác (Xem ‘Can thiệp mạch máu và phẫu thuật cắt bỏ’ ở dưới).