TÓM TẮT
Tỷ lệ lưu hành cao ở người suy giảm miễn dịch − Các loài Aspergillus có mặt ở khắp mọi nơi, nhưng nấm Aspergillus xâm lấn chủ yếu xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch. Giảm bạch cầu trung tính và sử dụng glucocorticoid là những yếu tố nguy cơ phổ biến nhất. Đây là một nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là sau ghép tế bào tạo máu (HCT). (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và ‘Các yếu tố tiên lượng’ ở dưới.)
Tầm quan trọng của chẩn đoán và điều trị sớm − Quản lý tối ưu bao gồm chẩn đoán sớm và bắt đầu liệu pháp kháng nấm sớm. Phẫu thuật và giảm thiểu tình trạng suy giảm miễn dịch là những thành phần hỗ trợ quan trọng trong quản lý ở một số bệnh nhân được lựa chọn. (Xem ‘Các nguyên tắc chung’ ở dưới, ‘Vai trò của phẫu thuật’ ở dưới và ‘Giảm thiểu tình trạng suy giảm miễn dịch’ ở dưới.)
Kháng thuốc kháng nấm − Cần cân nhắc tình trạng kháng thuốc kháng nấm ở những bệnh nhân nhiễm Aspergillus fumigatus tại các vùng có tỷ lệ kháng cao hoặc những bệnh nhân không đáp ứng với voriconazole, cũng như ở những bệnh nhân nhiễm một số loài Aspergillus có đặc tính giảm nhạy cảm với thuốc kháng nấm (ví dụ: A. terreus, A. calidoustus, A. lentulus, Neosartorya udagawae). Cách tiếp cận liệu pháp kháng nấm khi có lo ngại về tình trạng kháng azole được thảo luận trong nội dung bài. (Xem ‘Voriconazole’ ở dưới và ‘Cân nhắc tình trạng kháng thuốc kháng nấm’ ở dưới.)
Liệu pháp kháng nấm ban đầu − Đối với liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân nấm Aspergillus xâm lấn (tức là được chẩn đoán bằng nuôi cấy, kháng nguyên galactomannan hoặc mô bệnh học), chúng tôi đề xuất sử dụng voriconazole thay vì các thuốc kháng nấm khác (Khuyến cáo 2C). Các thuốc nhóm triazole hoạt tính trên nấm mốc khác (như isavuconazole hoặc posaconazole) cũng là những lựa chọn phù hợp. Đối với bệnh nhân có bệnh diễn tiến nặng hoặc tiến triển, chúng tôi đề xuất phối hợp thêm hai tuần liệu pháp echinocandin với voriconazole trước khi chuyển sang liệu pháp đơn trị voriconazole (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, một số chuyên gia ưu tiên sử dụng đơn trị liệu bằng voriconazole cho những bệnh nhân này. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới, ‘Voriconazole’ ở dưới, ‘Voriconazole phối hợp với một echinocandin’ ở dưới và ‘Liều dùng và tác động của thuốc’ ở dưới.)
Các lựa chọn thay thế voriconazole − Ở những bệnh nhân không thể sử dụng voriconazole, posaconazole hoặc isavuconazole là những lựa chọn thay thế được ưu tiên. Cả hai loại thuốc này đều được chứng minh là có hiệu quả tương đương voriconazole và dung nạp tốt hơn trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, mặc dù kinh nghiệm lâm sàng với từng loại còn hạn chế. Các dạng bào chế liposomal của amphotericin B cũng là những lựa chọn thay thế khác, nhưng các thuốc này có nguy cơ gây độc cho thận và phải được dùng đường tĩnh mạch. Quyết định lựa chọn loại thuốc nào tùy thuộc vào tình trạng suy tạng, độc tính, khả năng dung nạp, mức độ nghiêm trọng của bệnh, nhu cầu điều trị tĩnh mạch và khả năng kháng thuốc. (Xem ‘Liệu pháp ban đầu’ ở dưới.)
Lo ngại đồng thời về bệnh nấm Mucor − Nếu nghi ngờ nhiễm nấm mốc xâm lấn và khả năng mắc bệnh nấm Mucor tăng lên do bệnh nhân mới sử dụng voriconazole hoặc do các yếu tố lâm sàng, chúng tôi sử dụng dạng lipid của amphotericin B (AmBisome hoặc Abelcet) thay vì voriconazole để đảm bảo hoạt tính kháng nấm đối với cả nấm Aspergillus và nấm Mucor. Cần tích cực thực hiện các biện pháp để có chẩn đoán xác định; nếu chẩn đoán nấm Aspergillus xâm lấn được xác lập, nên chuyển sang phác đồ dựa trên voriconazole, có phối hợp thêm echinocandin cho những bệnh nhân diễn tiến nặng. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới.)
Liệu pháp cứu vãn − Đối với liệu pháp cứu vãn ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp ban đầu, chúng tôi ưu tiên phương pháp tiếp cận cá thể hóa. Cần nỗ lực thực hiện chẩn đoán vi nấm cụ thể một cách nhanh chóng và quyết liệt nếu trước đó chưa được thực hiện. Nên đo nồng độ thuốc nhóm azole và nếu có mẫu phân lập, cần thực hiện thử nghiệm độ nhạy cảm. Với hầu hết bệnh nhân, việc thay đổi liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm sang một nhóm thuốc khác (thường là liposomal amphotericin B) trong khi chờ chẩn đoán xác định là phù hợp. Đối với những bệnh nhân đã xác định nhiễm Aspergillus nhưng ban đầu chỉ điều trị đơn trị azole hoặc liposomal amphotericin B, chúng tôi thường chỉ định liệu pháp phối hợp giữa hoặc voriconazole hoặc một loại azole khác (isavuconazole hoặc posaconazole) cộng với một echinocandin. Khi cân nhắc sử dụng thuốc nhóm triazole cho liệu pháp cứu vãn, cần tính đến các phác đồ điều trị trước đó, các yếu tố dược động học và khả năng kháng nấm. (Xem ‘Liệu pháp cứu vãn’ ở dưới, ‘Echinocandins’ ở dưới và ‘Voriconazole phối hợp với một echinocandin’ ở dưới.)
Theo dõi nồng độ thuốc trong điều trị − Tất cả bệnh nhân điều trị nấm Aspergillus xâm lấn bằng voriconazole, đặc biệt là những người dùng đường uống, cần được theo dõi nồng độ đáy (trough concentration) của voriconazole trong huyết thanh (xem ‘Voriconazole’ ở dưới). Chúng tôi cũng theo dõi nồng độ thuốc đối với bệnh nhân dùng posaconazole. (Xem ‘Liều dùng và tác động của thuốc’ ở dưới và ‘Posaconazole’ ở dưới.)
Thời gian điều trị − Thời gian điều trị kháng nấm phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng, bệnh lý nền, tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị. Đối với hầu hết bệnh nhân suy giảm miễn dịch, liệu pháp kháng nấm sẽ kéo dài trong nhiều tháng hoặc thậm chí trong một số trường hợp là nhiều năm. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)
Quản lý hỗ trợ bằng phẫu thuật − Ngoài liệu pháp kháng nấm, quản lý bằng phẫu thuật để cắt lọc mô hoại tử có thể phù hợp như một liệu pháp hỗ trợ trong một số trường hợp phức tạp có bệnh lý hoại tử mạn tính. Quyết định có phẫu thuật hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm phạm vi và vị trí của tổn thương, mức độ cần cắt bỏ, các bệnh đồng mắc, thể trạng (performance status), khả năng chịu đựng phẫu thuật của bệnh nhân, tác động tiềm tàng của việc trì hoãn hóa trị và bệnh lý nền. (Xem ‘Vai trò của phẫu thuật’ ở dưới.)
Phòng ngừa tái phát − Những bệnh nhân đã hoàn tất liệu pháp kháng nấm vẫn có nguy cơ tái phát nấm Aspergillus trong các giai đoạn suy giảm miễn dịch, đặc biệt nếu tình trạng giảm bạch cầu trung tính tái diễn. Chúng tôi khuyến nghị tiếp tục hoặc bắt đầu lại liệu pháp kháng nấm nếu có kế hoạch hóa trị và dự kiến bệnh nhân sẽ bị giảm bạch cầu trung tính, hoặc nếu tình trạng suy giảm miễn dịch trở nên trầm trọng hơn (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Dự phòng thứ phát nhằm ngăn ngừa tái phát’ ở dưới.)
Dự phòng cấp 1 − Các chiến lược để ngăn ngừa bệnh tiến triển bao gồm liệu pháp dự phòng bằng thuốc hoạt tính trên nấm mốc và sàng lọc dựa trên kháng nguyên (ví dụ: galactomannan) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Phương pháp hiệu quả nhất vẫn chưa được xác định và có thể thay đổi tùy thuộc vào đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố hậu cần (ví dụ: khả năng thực hiện xét nghiệm theo dõi định kỳ). (Xem ‘Dự phòng và điều trị sớm’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
