TÓM TẮT
Nguyên tắc chung
- Bệnh nhiễm nấm Coccidioides (coccidioidomycosis) do các loài nấm lưỡng hình thuộc chi Coccidioides (C. immitis và C. posadasii) gây ra, vốn là loài đặc hữu tại các vùng sa mạc ở Tây Nam Hoa Kỳ, Trung và Nam Mỹ. Bệnh có các biểu hiện vô cùng đa dạng. Một trong những thể nặng nhất là viêm màng não do Coccidioides, một dạng nhiễm trùng lan tỏa. (Xem ‘Giới thiệu’ bên dưới).
Biểu hiện lâm sàng
- Triệu chứng phổ biến nhất của viêm màng não do Coccidioides là đau đầu kéo dài, xuất hiện ở khoảng 75% số bệnh nhân. Khởi phát triệu chứng thường mang tính bán cấp hoặc thậm chí mạn tính. Dịch não tủy (DNT) thường cho thấy tình trạng tăng bạch cầu đơn nhân (lymphocytic pleocytosis) kèm theo nồng độ protein tăng và glucose giảm. Nếu không được điều trị, viêm màng não dẫn đến tử vong ở 95% bệnh nhân trong vòng 2 năm. Điều này trái ngược hoàn toàn với phần lớn các trường hợp nhiễm trùng ngoài màng não. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ bên dưới).
Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm màng não do Coccidioides thường bị chậm trễ vài tuần hoặc thậm chí vài tháng sau khi khởi phát các triệu chứng màng não, do các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh không đặc hiệu và có thể do nhiều bệnh lý khác gây ra. (Xem ‘Chẩn đoán’ bên dưới).
Khi nghi ngờ viêm màng não do Coccidioides, chúng tôi tiến hành chọc dò thắt lưng và gửi mẫu dịch não tủy làm các xét nghiệm thường quy cũng như các xét nghiệm chuyên biệt đối với loài Coccidioides (kháng thể trong dịch não tủy, cấy nấm, kháng nguyên dịch não tủy, xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase – PCR). Chẩn đoán xác định viêm màng não do Coccidioides được củng cố bằng việc phân lập được loài Coccidioides từ dịch não tủy hoặc các mẫu bệnh phẩm hệ thần kinh trung ương khác; tuy nhiên, phần lớn các trường hợp được chẩn đoán giả định dựa trên việc phát hiện kháng thể kháng nấm Coccidioides trong dịch não tủy. (Xem ‘Tiếp cận chẩn đoán’ và ‘Các xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu’ bên dưới).
Quản lý điều trị
Điều trị ban đầu
- Đối với hầu hết bệnh nhân viêm màng não do Coccidioides, chúng tôi đề xuất điều trị bằng fluconazole đường uống (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi thường ưu tiên liều khởi đầu 800 mg mỗi ngày, nhưng có thể cân nhắc liều cao hơn (1200 mg mỗi ngày) trong thời gian ngắn đối với những trường hợp bệnh nặng. Itraconazole là một lựa chọn thay thế hợp lý nếu bệnh nhân không dung nạp hoặc không có sẵn fluconazole. Các thuốc nhóm azole chống chỉ định trong tam cá nguyệt đầu tiên của thai kỳ do nguy cơ gây quái thai; ở những bệnh nhân này, phác đồ điều trị thường bao gồm amphotericin B đường tiêm vào ống sống (intrathecal). (Xem ‘Điều trị khởi đầu’ bên dưới).
Điều trị duy trì
- Bệnh nhân cần tiếp tục điều trị suốt đời vì tỷ lệ tái phát sau khi ngừng thuốc là rất cao và có thể đe dọa tính mạng. Liều dùng fluconazole trong bối cảnh này vẫn chưa được chuẩn hóa rõ ràng. Một số chuyên gia duy trì fluconazole ở liều 800 mg mỗi ngày, trong khi những người khác có thể giảm liều xuống 400 mg mỗi ngày sau một thời gian kéo dài (ví dụ: hơn một năm). (Xem ‘Điều trị duy trì’ bên dưới).
Xử trí tăng áp lực nội sọ
- Tình trạng giãn não thất có thể xảy ra bất chấp việc điều trị kháng nấm và bản thân điều đó không đồng nghĩa với việc phải chuyển sang một loại thuốc thay thế. Tuy nhiên, những bệnh nhân phát triển tình trạng giãn não thất hầu như luôn cần đặt ống thông dẫn lưu (shunt) để giải áp. (Xem ‘Quản lý tăng áp lực nội sọ’ bên dưới).
Theo dõi
- Bệnh nhân cần được theo dõi sát về mặt lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá đáp ứng điều trị. Đáp ứng với liệu pháp kháng nấm diễn ra từ từ và có thể mất vài tuần trước khi ghi nhận sự cải thiện khách quan. (Xem ‘Theo dõi đáp ứng điều trị’ bên dưới).
Nhiễm trùng kháng trị
- Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu bằng fluconazole liều 800 mg mỗi ngày, chúng tôi chuyển sang một loại thuốc kháng nấm triazole đường uống thay thế (ví dụ: itraconazole, voriconazole, posaconazole giải phóng kéo dài, hoặc isavuconazole); tuy nhiên, một số chuyên gia thích tăng liều fluconazole lên 1200 mg mỗi ngày hơn là sử dụng các thuốc thay thế này. Những bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh nặng dần cũng là đối tượng chỉ định điều trị bằng amphotericin B đường tiêm vào ống sống, nhưng phương pháp này chỉ nên được thực hiện bởi người có chuyên môn sâu và thành thạo thủ thuật này. (Xem ‘Bệnh nhân không có đáp ứng thỏa đáng với điều trị khởi đầu’ bên dưới).
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
