Các biến chứng cấp tính trong khi chạy thận nhân tạo

TÓM TẮT

Tổng quan

• Đối với bệnh nhân lọc máu định kỳ (chạy thận nhân tạo – HD) xuất hiện biến chứng cấp tính, mức độ đánh giá và xử trí ban đầu phụ thuộc một phần vào vị trí của người bệnh. Tại cơ sở ngoại trú, quá trình đánh giá và xử trí ban đầu thường được trao đổi qua điện thoại giữa bác sĩ (ở xa) và điều dưỡng đơn nguyên lọc máu (có mặt tại chỗ). Thêm vào đó, các phương tiện hỗ trợ như điện tâm đồ hay xét nghiệm cận lâm sàng tại chỗ thường không có sẵn. Do đó, những bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng nặng (ví dụ: khó thở, đau ngực, tụt huyết áp) không đáp ứng nhanh chóng với các biện pháp xử trí tại chỗ cần được chuyển đến khoa cấp cứu hoặc khoa nội trú để đánh giá mà không được chậm trễ. Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hơn và đáp ứng với các biện pháp xử trí ban đầu (ví dụ: bù dịch) nhìn chung có thể được quản lý tại cơ sở ngoại trú. (Xem ‘Ảnh hưởng của bối cảnh lâm sàng đối với việc đánh giá và xử trí’ ở dưới.)

Các biến chứng thường gặp

• Các biến chứng thường gặp xảy ra trong quá trình lọc máu bao gồm:

Hụt huyết áp trong lọc máu (Tụt huyết áp trong phiên lọc)

• Tụt huyết áp trong lọc máu được thảo luận ở một chủ đề khác. (Xem “Tụt huyết áp trong phiên lọc máu ở bệnh nhân ổn định”.)

Tăng huyết áp trong lọc máu

• Tăng huyết áp trong lọc máu được thảo luận ở một chủ đề khác. (Xem “Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu”, mục ‘Tăng huyết áp trong quá trình chạy thận nhân tạo’.)

Đau ngực

• Cách tiếp cận chung tức thời đối với tình trạng đau ngực cấp tính xảy ra trong quá trình lọc máu được trình bày trong sơ đồ thuật toán (thuật toán 1). (Xem ‘Đau ngực và/hoặc khó thở’ ở dưới.)

Khó thở

• Nguyên nhân gây khó thở và đau ngực có sự chồng chéo, do đó các triệu chứng này khi xuất hiện thường đi kèm với nhau. Nếu bệnh nhân có kèm theo đau ngực, cách tiếp cận ban đầu được trình bày trong sơ đồ thuật toán (thuật toán 1). (Xem ‘Đau ngực và/hoặc khó thở’ ở dưới.)

  Việc xử trí đối với những bệnh nhân chỉ có biểu hiện khó thở đơn thuần (không kèm theo đau ngực cùng lúc) sẽ phụ thuộc vào việc họ có triệu chứng khó thở trước khi bắt đầu phiên lọc máu hay khó thở khởi phát sau khi đã bắt đầu quá trình lọc máu.

  Những bệnh nhân báo cáo có khó thở trước khi bắt đầu lọc máu nhiều khả năng là do tình trạng quá tải thể tích và được điều trị bằng siêu lọc.

  Nếu bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo ngoại trú có triệu chứng khó thở kéo dài mặc dù đã được siêu lọc đầy đủ, hoặc nếu họ xuất hiện cơn khó thở cấp tính sau khi bắt đầu thủ thuật lọc máu, việc xử trí lúc này sẽ phụ thuộc một phần vào tình trạng huyết động có ổn định hay không hoặc có kèm theo giảm oxy máu hay không. Nếu sinh hiệu không ổn định, có giảm oxy máu, hoặc có nghi ngờ nguyên nhân đe dọa tính mạng, cần phải ngừng ngay quá trình lọc máu và chuẩn bị chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế tuyến viện (ví dụ: bằng xe cứu thương). Ở những bệnh nhân có huyết động ổn định và không bị giảm oxy máu, quá trình lọc máu thường có thể được hoàn tất; việc tiếp tục siêu lọc có thể làm giảm bớt các triệu chứng.

Phản ứng màng lọc

• Có hai loại phản ứng với màng lọc thận: loại A và loại B. Cả hai đều hiếm gặp. Phản ứng màng lọc được thảo luận ở một chủ đề khác. (Xem ‘Phản ứng màng lọc’ ở dưới.)

Chuột rút (vọp bẻ)

• Chuột rút cơ thường dẫn đến việc phải kết thúc sớm phiên lọc máu và do đó là một nguyên nhân đáng kể gây ra tình trạng lọc máu không đầy đủ và quá tải thể tích. Cơ chế bệnh sinh chính xác của chứng chuột rút ở bệnh nhân lọc máu hiện vẫn chưa rõ ràng. Việc điều trị hướng đến hai mục tiêu: giảm tần suất xuất hiện chuột rút và làm giảm triệu chứng khi chúng xảy ra. Các can thiệp có thể được áp dụng để giảm tần suất chuột rút bao gồm (xem ‘Chuột rút’ ở dưới):
  • Giảm tốc độ siêu lọc (đồng thời duy trì siêu lọc đầy đủ bằng cách kéo dài thời gian lọc hoặc bổ sung thêm các buổi lọc)
  • Áp dụng mô hình natri (sodium modeling) hoặc làm tăng độ thẩm thấu huyết tương bằng các phương pháp khác
  • Chuyển đổi phương thức lọc máu (ví dụ: lọc máu ban đêm, thẩm phân phúc mạc, hoặc chạy thận nhân tạo tại nhà)

Ngất

• Ngất trong khi lọc máu có thể xảy ra trong bối cảnh tụt huyết áp nặng, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Ngoài các biện pháp xử trí tức thời tại đơn nguyên lọc máu (ví dụ: ngừng siêu lọc, nâng cao chân, truyền dịch đẳng trương nếu có tụt huyết áp, và cho thở oxy), những bệnh nhân ngoại trú bị ngất trong khi lọc máu nên được chuyển đến cơ sở y tế có cấp độ chăm sóc cao hơn. (Xem ‘Ngất’ ở dưới.)

Co giật

• Co giật trong khi lọc máu được thảo luận ở một chủ đề khác. (Xem “Co giật ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo”.)

Đau đầu, buồn nôn, nôn mửa

• Đau đầu, buồn nôn và nôn mửa là những triệu chứng không đặc hiệu thường gặp ở bệnh nhân trong quá trình lọc máu. Nếu chúng xuất hiện trong bối cảnh một rối loạn nặng tiềm ẩn (ví dụ: bệnh lý tim hoặc phổi, tụt huyết áp, tăng huyết áp ác tính/nặng, nhiễm trùng), việc điều trị kịp thời thường là bắt buộc. (Xem ‘Đau đầu, buồn nôn và nôn mửa’ ở dưới.)

  Tuy nhiên, nếu không có các dấu hiệu đáng lo ngại nào cho thấy cần phải ngừng quá trình lọc máu, thì việc lọc máu vẫn được tiếp tục và bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau và/hoặc thuốc chống nôn.

Sốt

• Sốt phát triển trong quá trình lọc máu (tức là sau khi đã bắt đầu thủ thuật) nên làm dấy lên nghi ngờ về tình trạng nhiễm trùng đường vào mạch máu (vascular access). Việc đánh giá và xử trí những bệnh nhân này được trình bày ở phần khác. (Xem ‘Sốt’ ở dưới.)

Đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo không hoạt động

• Các biến chứng liên quan đến đường vào mạch máu lọc máu xảy ra thường xuyên và bao gồm cả rối loạn chức năng đường vào động – tĩnh mạch (cầu nối AVF hoặc graft) và catheter. Nguyên nhân và việc đánh giá những bệnh nhân này phụ thuộc vào loại và thời gian sử dụng của đường vào. Tuy nhiên, trong tình trạng cấp tính, bệnh nhân có thể cần đặt đường vào mạch máu tạm thời (bằng catheter) để khắc phục tình trạng rối loạn chuyển hóa hoặc quá tải thể tích. Nếu có, việc này thường đòi hỏi phải nhập viện điều trị. (Xem ‘Đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo không hoạt động’ ở dưới.)