TÓM TẮT
- Yếu tố nguy cơ – Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bỏng lạnh hoặc tổn thương do lạnh không đóng băng (NFCI) bao gồm bất kỳ tình trạng nào làm tăng mất nhiệt tại chỗ hoặc giảm sản sinh nhiệt. Ví dụ như tăng mất nhiệt do đối lưu khi tiếp xúc với gió, hoặc mất nhiệt do dẫn truyền khi tiếp xúc với kim loại hoặc nước. Tình trạng kiệt sức, mất nước, suy dinh dưỡng, rối loạn sử dụng rượu, hoặc các bệnh đồng mắc như bệnh mạch máu ngoại vi, đái tháo đường, sử dụng chất gây nghiện, người vô gia cư hoặc bệnh tâm thần cũng làm tăng nguy cơ. (Xem thêm ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
- Biểu hiện lâm sàng – Các vùng thường xuyên bị ảnh hưởng nhất bởi bỏng lạnh là tai, mũi, má, cằm, ngón tay và ngón chân. Bệnh nhân thường than phiền về cảm giác lạnh, tê và vụng về ở vùng bị tổn thương. Da có thể mất cảm giác, có màu trắng hoặc vàng xám, sờ vào thấy cứng hoặc giống như sáp. Các bóng nước chứa dịch trong hoặc dịch xuất huyết có thể hình thành trong vòng 24 giờ sau khi rã đông. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Các biến chứng cấp tính bao gồm hoại tử và nhiễm trùng vùng tổn thương. Hội chứng chèn ép khoang sau rã đông hiếm khi xảy ra nhưng nếu có thể cần phải phẫu thuật mở cân. Các di chứng muộn, dài hạn hoặc vĩnh viễn bao gồm tăng nhạy cảm với lạnh, sẹo, teo mô, viêm khớp, bất thường về xương, giảm tầm vận động khớp và bệnh lý thần kinh ngoại vi (bao gồm tăng hoặc giảm cảm giác ở các ngón kèm theo giảm cảm giác bản thể và đau mạn tính). Mức độ nghiêm trọng của biến chứng thường tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương ban đầu. (Xem thêm ‘Biến chứng cấp tính’ và ‘Biến chứng dài hạn’ ở dưới.)
- Chăm sóc ban đầu và làm ấm lại – Chăm sóc ban đầu bao gồm xử trí các tình trạng đe dọa tính mạng (ví dụ: chấn thương, hạ thân nhiệt), làm ấm nhanh, chăm sóc vết thương, nỗ lực tăng cường khả năng sống sót của mô và phòng ngừa biến chứng (sơ đồ 1). Phương pháp làm ấm hiệu quả nhất là ngâm vùng bị tổn thương trong bồn nước lưu thông được làm nóng từ 37 đến 39°C (98,6-102,2°F), cảm giác ấm nhưng không nóng khi thử bằng bàn tay không bị tổn thương. Quá trình làm ấm có thể gây đau, vì vậy cần dùng thuốc giảm đau thích hợp. Việc rã đông thường hoàn tất khi mô có màu đỏ hoặc tím và sờ vào thấy mềm. (Xem thêm ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới.)
- Đánh giá mức độ nghiêm trọng/Phân loại – Sau khi hoàn tất làm ấm, cần xác định mức độ nghiêm trọng của bỏng lạnh dựa trên mức độ tím tái để hướng dẫn xử trí tiếp theo. Độ 3 hoặc 4 (tím tái ở đốt ngón trung gian và gần) được coi là tổn thương nặng. (Xem thêm ‘Hệ thống phân loại (độ)’ ở dưới.)
- Vai trò của chẩn đoán hình ảnh – Chẩn đoán hình ảnh có vai trò hạn chế trong đánh giá và xử trí cấp tính bỏng lạnh. Xạ hình Technetium-99m (xạ hình xương) có thể được sử dụng để tiên lượng khả năng sống sót lâu dài của mô tổn thương và được thực hiện vào ngày thứ 2 sau chấn thương. Không nên dùng xạ hình xương để quyết định nhu cầu điều trị cấp tính khác (như tiêu sợi huyết, iloprost). (Xem thêm ‘Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá cấp tính’ và ‘Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá khả năng sống sót của mô’ ở dưới.)
- Xử trí tiếp theo
- Tất cả bệnh nhân – Vì bỏng lạnh có thể yêu cầu chăm sóc vết thương dài hạn, bao gồm thủy trị liệu, cắt lọc mô nhiều lần, rạch vảy kết, mở cân và có thể là đoạn chi trì hoãn, chúng tôi đề nghị hội chẩn ngoại khoa sớm. Chăm sóc vết thương bao gồm băng gạc dày cho vùng tổn thương, kê cao chi để giảm phù và thủy trị liệu hàng ngày để cải thiện tầm vận động. (Xem thêm ‘Tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)
- Bệnh nhân tổn thương nặng (độ 3/4)
- Tiêu sợi huyết kết hợp chống đông – Ở bệnh nhân bỏng lạnh nặng (độ 3 hoặc 4), chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng chất hoạt hóa plasminogen mô đường tĩnh mạch (tPA; alteplase) kết hợp heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (enoxaparin) hoặc heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch (IV) nếu đáp ứng tất cả các điều kiện sau (Khuyến cáo 1C): đóng băng ≤ 24 giờ; không có tiền sử đóng băng-rã đông-đóng băng lại; trong vòng 24 giờ sau khi rã đông. Chống chỉ định của tiêu sợi huyết bao gồm nhưng không giới hạn ở: đột quỵ gần đây hoặc suy giảm thần kinh kéo dài, chấn thương nội sọ, xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng gần đây và phẫu thuật gần đây (bảng 2). Điều trị bằng tPA và heparin không phân đoạn qua đường động mạch cũng là lựa chọn hợp lý tại các bệnh viện ưu tiên phương pháp này; các chống chỉ định có sự khác biệt nhẹ (bảng 3). Bỏng lạnh liên quan đến huyết khối mạch máu tại mô tổn thương và những bệnh nhân này có nguy cơ cao phải đoạn chi, gây thay đổi cuộc đời. Tỷ lệ cứu vãn mô tăng lên khi rút ngắn thời gian từ khi làm ấm đến khi tiêu sợi huyết. (Xem thêm ‘Tiêu sợi huyết trong vòng 24 giờ’ ở dưới.)
Khi có thể, việc điều trị nên được thực hiện tại hoặc có sự tham vấn của một trung tâm giàu kinh nghiệm trong sử dụng tPA điều trị bỏng lạnh. Các lâm sàng viên phải thảo luận về rủi ro và lợi ích tương đối của điều trị tiêu sợi huyết với bệnh nhân và nhận được sự đồng ý sau khi giải thích (informed consent) rằng bệnh nhân sẵn sàng chấp nhận một rủi ro nhỏ về xuất huyết thảm khốc để đổi lấy khả năng giữ lại các ngón hoặc chi chức năng cao hơn.
- Iloprost – Ở bệnh nhân bỏng lạnh nặng (độ 3 hoặc 4), chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng iloprost nếu đáp ứng tất cả các điều kiện sau (Khuyến cáo 1C): đóng băng ≤ 24 giờ; không có tiền sử đóng băng-rã đông-đóng băng lại; trong vòng 72 giờ sau khi rã đông. Iloprost, một chất tương tự prostacyclin, có thể được dùng kèm hoặc không kèm theo tiêu sợi huyết. Iloprost được truyền tĩnh mạch trong 6 giờ/ngày trong 8 ngày liên tiếp, điều chỉnh liều đến mức bệnh nhân dung nạp được (bảng 4). Iloprost có liên quan đến việc giảm tỷ lệ đoạn chi. (Xem thêm ‘Iloprost trong vòng 72 giờ’ ở dưới.)
- Tiêu sợi huyết kết hợp chống đông – Ở bệnh nhân bỏng lạnh nặng (độ 3 hoặc 4), chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng chất hoạt hóa plasminogen mô đường tĩnh mạch (tPA; alteplase) kết hợp heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (enoxaparin) hoặc heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch (IV) nếu đáp ứng tất cả các điều kiện sau (Khuyến cáo 1C): đóng băng ≤ 24 giờ; không có tiền sử đóng băng-rã đông-đóng băng lại; trong vòng 24 giờ sau khi rã đông. Chống chỉ định của tiêu sợi huyết bao gồm nhưng không giới hạn ở: đột quỵ gần đây hoặc suy giảm thần kinh kéo dài, chấn thương nội sọ, xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng gần đây và phẫu thuật gần đây (bảng 2). Điều trị bằng tPA và heparin không phân đoạn qua đường động mạch cũng là lựa chọn hợp lý tại các bệnh viện ưu tiên phương pháp này; các chống chỉ định có sự khác biệt nhẹ (bảng 3). Bỏng lạnh liên quan đến huyết khối mạch máu tại mô tổn thương và những bệnh nhân này có nguy cơ cao phải đoạn chi, gây thay đổi cuộc đời. Tỷ lệ cứu vãn mô tăng lên khi rút ngắn thời gian từ khi làm ấm đến khi tiêu sợi huyết. (Xem thêm ‘Tiêu sợi huyết trong vòng 24 giờ’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
Already a member? Log in here