Hạ đường huyết do u không phải tế bào đảo tụy

TÓM TẮT

Sinh lý bệnh

Hạ đường huyết nặng được ghi nhận ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có u không phải tế bào đảo tụy, thường là các loại tế bào trung mô hoặc biểu mô (bảng 1). (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng hạ đường huyết này là do khối u tiết ra một yếu tố giống insulin (ví dụ: yếu tố tăng trưởng giống insulin 2 [IGF-2] chưa được xử lý hoàn toàn). Các cơ chế tiềm năng khác bao gồm: khối u xâm lấn và thay thế diện rộng mô gan; khối u xâm lấn và thay thế diện rộng tuyến thượng thận hoặc xuất huyết thượng thận (gây thiếu hụt glucocorticoid); hoặc hiếm gặp hơn là khối u tự tiết insulin. (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân có u không phải tế bào đảo tụy thường có vẻ ngoài mệt mỏi do bệnh lý u nguyên phát, đặc biệt khi cơ chế hạ đường huyết liên quan đến gánh nặng khối u lớn tại gan. Tuy nhiên, hạ đường huyết có thể là biểu hiện ban đầu ở những bệnh nhân có u tiết IGF-2. Các triệu chứng hạ đường huyết thường xảy ra trong tình trạng đói và có thể bao gồm lú lẫn, lờ đờ, vã mồ hôi hoặc buồn ngủ tiến triển. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán

Chẩn đoán hạ đường huyết do u không phải tế bào đảo tụy (NICTH) dựa trên các phát hiện lâm sàng và sinh hóa.

Phát hiện lâm sàng

Khi một bệnh nhân đã biết rõ tình trạng khối u được phát hiện có tình trạng hạ đường huyết, nguyên nhân thường dễ nhận diện thông qua bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Trong những trường hợp này, việc tìm kiếm các nguyên nhân gây hạ đường huyết khác thường không cần thiết, đặc biệt nếu loại u đó đã được xác định là có liên quan đến hạ đường huyết (bảng 1). (Xem ‘Phát hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Mặc dù một người có vẻ ngoài khỏe mạnh nhưng gặp các đợt hạ đường huyết thì ít có khả năng mắc NICTH, nhưng vẫn cần đánh giá chi tiết để xác định nguyên nhân hạ đường huyết (thuật toán 1). Ở bệnh nhân có bằng chứng hạ đường huyết, nguyên nhân có thể được xác định qua bệnh sử và thăm khám lâm sàng (bảng 3). (Xem ‘Tiếp cận chẩn đoán’ ở dưới.)

Kết quả sinh hóa

Đánh giá xét nghiệm ban đầu bao gồm đo nồng độ glucose, insulin, proinsulin, C-peptide, beta-hydroxybutyrate và tầm soát sulfonylurea/meglitinide trong đợt hạ đường huyết. Khác với các kết quả sinh hóa ở những cá nhân bị hạ đường huyết do tăng insulin máu, bệnh nhân hạ đường huyết do IGF có nồng độ insulin, C-peptide và beta-hydroxybutyrate trong huyết thanh thấp trong khi đang hạ đường huyết (thuật toán 2 và bảng 2). (Xem ‘Kết quả sinh hóa’ ở dưới và “Hạ đường huyết ở người lớn không mắc đái tháo đường: Xác định căn nguyên”, phần ‘Giải thích kết quả nhịn ăn có giám sát’.)

Các xét nghiệm bổ sung

Việc đo nồng độ IGF-1, IGF-2 và pro-IGF-2 có thể cung cấp thêm dữ liệu hỗ trợ, nhưng không phải lúc nào cũng thiết yếu ở những bệnh nhân đã biết có bệnh lý ác tính và gánh nặng khối u lớn. (Xem ‘Các xét nghiệm bổ sung để xác nhận chẩn đoán’ ở dưới và “Hạ đường huyết ở người lớn không mắc đái tháo đường: Xác định căn nguyên”, phần ‘Giải thích kết quả nhịn ăn có giám sát’.)

Điều trị Điều trị ban đầu

Điều trị bao gồm việc điều chỉnh ngay tình trạng hạ đường huyết, điều trị hướng tới bệnh lý ác tính nguyên phát (thường là phẫu thuật) và phòng ngừa hạ đường huyết tái phát nếu không thể kiểm soát được khối u. Đối với điều trị nội khoa nếu không thể điều trị bệnh lý ác tính nguyên phát, chúng tôi đề xuất sử dụng glucocorticoid là liệu pháp ban đầu (Khuyến cáo 2C). Một phác đồ điển hình là dùng prednisone 30 đến 60 mg (hoặc tương đương) mỗi ngày. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới và “Hạ đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường”, phần ‘Đảo ngược tình trạng hạ đường huyết’.)

Hạ đường huyết kéo dài

Nếu tình trạng hạ đường huyết kéo dài, những bệnh nhân có đáp ứng đường huyết với glucagon (ví dụ: NICTH do pro-IGF-2) có thể được điều trị bằng cách truyền glucagon tĩnh mạch kéo dài (0,06 đến 0,30 mg/giờ). Chúng tôi ưu tiên không sử dụng liệu pháp hormone tăng trưởng, trừ khi để giảm nhẹ triệu chứng ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối mắc NICTH. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)