Gút: Liệu pháp hạ urate bằng thuốc và điều trị hạt tô-phi

TÓM TẮT

Cơ sở điều trị

• Thành công lâu dài trong việc đạt và duy trì nồng độ urate huyết thanh dưới mức bão hòa sẽ mang lại các lợi ích lâm sàng bao gồm chấm dứt các đợt gút cấp, tiêu hạt tophi, đồng thời cải thiện chức năng thể chất và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Nguyên tắc quản lý và đánh giá ban đầu sau chẩn đoán’ ở dưới).

Chiến lược đạt mục tiêu thuyên giảm lâm sàng

• Một khi đã đạt và duy trì được nồng độ urate huyết thanh mục tiêu dưới mức bão hòa, quá trình đạt thuyên giảm lâm sàng hoàn toàn có thể mất từ nhiều tháng đến vài năm. Nguyên nhân là do tốc độ tiêu chậm của lượng tinh thể urate tích tụ trong cơ thể, vốn đã tích lũy ở phần lớn bệnh nhân qua nhiều năm tăng axít uric máu trước khi khởi phát bệnh gút. Ngay cả sau khi đạt được tình trạng thuyên giảm ổn định, việc tiếp tục duy trì điều trị nội khoa vẫn là bắt buộc. (Xem thêm mục ‘Nguyên tắc quản lý và đánh giá ban đầu sau chẩn đoán’ ở dưới).

Chỉ định hạ urate máu ở bệnh nhân gút

• Các chỉ định điều trị làm giảm urate ở bệnh nhân có tiền sử gút bao gồm: các đợt gút cấp tái phát nhiều lần hoặc gây tàn phế; có dấu hiệu lâm sàng hoặc X-quang của viêm khớp gút mạn tính; xuất hiện các lắng đọng hạt tophi ở phần mềm hoặc xương dưới sụn; và ở một số bệnh nhân được lựa chọn, có nguy cơ cao xảy ra các đợt gút cấp nặng trong tương lai hoặc gặp rủi ro đáng kể từ việc điều trị đợt cấp. (Xem thêm mục ‘Chỉ định’ ở dưới).

Lựa chọn thuốc hạ urate máu

• Đối với hầu hết bệnh nhân dự định bắt đầu điều trị hạ urate, chúng tôi đề xuất sử dụng allopurinol làm liệu pháp hàng đầu thay vì febuxostat (Khuyến cáo 2C).
• Sự ưu tiên dành cho allopurinol của chúng tôi xuất phát từ những quan ngại đối với febuxostat liên quan đến các tác dụng bất lợi trên tim mạch (ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao). Tuy nhiên, febuxostat là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân không thể dung nạp allopurinol hoặc không dùng được allopurinol ở liều cần thiết để đạt được mục tiêu điều trị nồng độ urate huyết thanh nằm trong khoảng được cơ quan quản lý y tế địa phương phê duyệt. (Xem thêm các mục ‘Lựa chọn thuốc làm giảm urate’, ‘Allopurinol’ và ‘Febuxostat’ ở dưới).
• Các thuốc tăng đào thải axít uric qua thận (uricosuric) ít được sử dụng hơn nhiều, nhưng phù hợp ở những bệnh nhân đang dùng azathioprine hoặc 6-mercaptopurine (6-MP) và ở những bệnh nhân không thể dùng cả hai nhóm thuốc ức chế men xanthine oxidase (XOI). Probenecid có thể khó sử dụng và bị giảm hiệu quả ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. (Xem thêm các mục ‘Thuốc tăng đào thải acid uric niệu’, ‘Tác dụng phụ’ và ‘Tác dụng phụ’ ở dưới).

Xét nghiệm kháng nguyên bạch cầu người (HLA) B*5801

• Chúng tôi sàng lọc biến thể di truyền HLA-B*5801 cho bệnh nhân nếu họ thuộc nhóm dân số có tần suất mang alen này cao (ví dụ: người Trung Quốc, Thái Lan, Hàn Quốc, Philippines, người Mỹ gốc Phi/châu Phi), và chúng tôi không chỉ định allopurinol cho những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao gặp phải phản ứng có hại nặng trên da (SCAR) đối với loại thuốc này. (Xem thêm các mục ‘Tác dụng phụ’ và ‘Tương tác thuốc’ ở dưới).

Chống chỉ định của nhóm thuốc tăng đào thải axít uric

• Nên tránh sử dụng các thuốc tăng đào thải axít uric ở bệnh nhân bị sỏi tiết niệu và có nguy cơ mắc bệnh thận do axít uric. (Xem thêm các mục ‘Allopurinol’, ‘Febuxostat’ và ‘Thuốc tăng đào thải acid uric niệu’ ở dưới).

Liều lượng và cách chỉnh liều Allopurinol

• Chúng tôi bắt đầu điều trị bằng allopurinol với liều thấp, thường là 100 mg mỗi ngày ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin (CrCl) hiệu chỉnh theo cân nặng >60 mL/phút, sau đó tăng liều thêm 100 mg sau mỗi hai đến bốn tuần để đạt và duy trì mức mục tiêu hạ urate <6 mg/dL (<357 micromol/L) hoặc, đối với trường hợp gút hạt tophi, <5 mg/dL (<297 micromol/L). (Xem thêm mục ‘Allopurinol’ ở dưới).
• Ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận (bệnh thận mạn [CKD] giai đoạn 3 trở nặng hơn), chúng tôi khởi trị allopurinol với liều không vượt quá 1,5 mg cho mỗi mL/phút mức lọc cầu thận ước tính (eGFR). Liều allopurinol nên được điều chỉnh tăng (với lượng tương tự nhưng không quá 50 mg) mỗi bốn tuần để đạt và duy trì cùng một mục tiêu urate huyết thanh như ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường. (Xem thêm các mục ‘Allopurinol’ và ‘Quản lý bệnh gút ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn tiến triển’ ở dưới).
• Đối với những bệnh nhân không đạt được mục tiêu urate huyết thanh khi dùng allopurinol, các lựa chọn thay thế bổ sung bao gồm chuyển sang dùng febuxostat hoặc bắt đầu liệu pháp kết hợp giữa allopurinol và một thuốc tăng đào thải axít uric như probenecid hoặc benzbromarone (nếu có sẵn). (Xem thêm mục ‘Lựa chọn thuốc làm giảm urate’ ở dưới).

Kháng trị với thuốc đường uống

• Ở những bệnh nhân gút kháng trị với điều trị, có biểu hiện bệnh tiến triển, có hạt tophi và có triệu chứng lâm sàng hoạt động, pegloticase (được truyền tĩnh mạch mỗi hai tuần) là một lựa chọn điều trị. Pegloticase nên được dùng kết hợp với methotrexate hàng tuần cùng với việc bổ sung axit folic hoặc folinic acid. Nếu không dung nạp hoặc chống chỉ định với methotrexate, các liệu pháp ức chế miễn dịch khác như azathioprine, mycophenolate mofetil và leflunomide có thể được xem xét như các phương án thay thế. Pegloticase đơn độc có thể được sử dụng ở những bệnh nhân chống chỉ định hoặc không phù hợp về mặt lâm sàng với thuốc ức chế miễn dịch. Những bệnh nhân có nhiều khả năng hưởng lợi nhất từ điều trị pegloticase bao gồm những người có các đợt gút cấp thường xuyên, hạt tophi lớn và số lượng nhiều, có hạn chế về chức năng có khả năng hồi phục và chất lượng cuộc sống kém. Ở những bệnh nhân này, pegloticase mang lại sự cải thiện nhanh chóng hơn so với các thuốc đường uống. (Xem thêm các mục ‘Lựa chọn thuốc làm giảm urate’ và ‘Pegloticase’ ở dưới).

Mục tiêu điều trị và tốc độ hạ urate

• Ở những bệnh nhân đang điều trị hạ urate, chúng tôi đề xuất điều chỉnh liều thuốc hạ urate để đạt được nồng độ urate huyết thanh ở mức dưới bão hòa <6 mg/dL (<357 micromol/L) (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi hạ urate huyết thanh từ từ (không quá 1 đến 2 mg/dL/tháng) nhằm giảm thiểu sự xuất hiện các đợt gút cấp – vốn xảy ra thường xuyên hơn trong những tháng đầu điều trị hạ urate và do đó có thể làm giảm sự tuân thủ điều trị của người bệnh. Mục tiêu urate huyết thanh <5 mg/dL (<297 micromol/L) có thể thúc đẩy quá trình tiêu hạt tophi diễn ra nhanh hơn. (Xem thêm mục ‘Mục tiêu nồng độ urate huyết thanh và liệu pháp có mục tiêu’ ở dưới).

Điều chỉnh liều và theo dõi

• Nên theo dõi nồng độ urate huyết thanh để đảm bảo duy trì nồng độ trong khoảng mục tiêu và cho phép điều chỉnh liều thuốc hạ urate khi cần thiết. Một phương pháp tiếp cận là định lượng urate huyết thanh sau hai đến bốn tuần điều chỉnh liều, sau đó xác nhận lại sau ba tháng. Khi đã xác định được các giá trị mục tiêu, việc đo lường mỗi sáu tháng trong năm tiếp theo và sau đó là hàng năm thường là đủ, trừ khi các loại thuốc hoặc yếu tố lối sống có khả năng làm thay đổi nồng độ urate được áp dụng trong thời gian giữa các lần đó. (Xem thêm mục ‘Mục tiêu nồng độ urate huyết thanh và liệu pháp có mục tiêu’ ở dưới).

Điều trị dự phòng để phòng ngừa đợt cấp trong giai đoạn đầu hạ urate

• Đối với những bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc hạ urate, chúng tôi đề xuất sử dụng colchicine làm liệu pháp dự phòng để ngăn ngừa các đợt cấp trong giai đoạn khởi đầu điều trị thay vì không dùng dự phòng hoặc dùng thuốc kháng viêm khôngsteroi (NSAID) (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi sử dụng colchicine liều thấp (0,6 mg uống một hoặc hai lần mỗi ngày đối với bệnh nhân có chức năng thận và gan bình thường). NSAID là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân không thể dung nạp colchicine; tuy nhiên, có ít bằng chứng sẵn có hơn để hỗ trợ việc sử dụng nhóm thuốc này. Liệu pháp dự phòng nên được tiếp tục trong ba đến sáu tháng sau khi bắt đầu điều trị hạ urate. Thời gian điều trị dự phòng bằng colchicine có thể kéo dài hơn đối với những bệnh nhân vẫn tiếp tục bị các đợt gút cấp và/hoặc có hạt tophi. (Xem thêm mục ‘Dự phòng trong giai đoạn đầu bắt đầu liệu pháp làm giảm acid uric máu’ ở dưới).

Chỉ định phẫu thuật

• Phẫu thuật điều trị gút phù hợp cho những bệnh nhân có các biến chứng của bệnh hạt tophi, bao gồm nhiễm trùng, chèn ép dây thần kinh, biến dạng khớp và đau không đáp ứng điều trị. Một số bệnh nhân cũng mong muốn phẫu thuật vì lý do thẩm mỹ. (Xem thêm mục ‘Vai trò hạn chế của phẫu thuật’ ở dưới).