Tổng quan về các hội chứng sốt giảm bạch cầu hạt

TÓM TẮT

Bối cảnh
Bệnh nhân ung thư đang điều trị bằng các thuốc hóa trị liệu gây độc tế bào có mức độ ảnh hưởng đáng kể đến quá trình tạo máu và tính toàn vẹn của niêm mạc đường tiêu hóa sẽ có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng xâm lấn. Nguyên nhân xuất phát từ vi khuẩn và/hoặc nấm cư trú bình thường xuyên qua hàng rào niêm mạc ruột. Do thành phần phản ứng viêm qua trung gian bạch cầu trung tính có thể bị giảm ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, sốt có thể là dấu hiệu sớm nhất và duy nhất của tình trạng nhiễm trùng. Việc nhận biết sớm sốt giảm bạch cầu hạt và khẩn trương khởi trị kháng sinh toàn thân theo kinh nghiệm là vô cùng quan trọng nhằm ngăn chặn tiến triển thành hội chứng nhiễm trùng huyết và tử vong có thể xảy ra. (Xem ‘Giới thiệu’ phía trên).

Định nghĩa sốt
Sốt ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt được định nghĩa là nhiệt độ đo ở miệng đạt mức đơn lẻ >38,3°C hoặc nhiệt độ >38,0°C kéo dài trên 1 giờ. (Xem ‘Sốt’ phía trên).

Định nghĩa giảm bạch cầu hạt nặng
Giảm bạch cầu hạt nặng thường được định nghĩa khi số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) <500 tế bào/microL hoặc ANC dự kiến sẽ giảm xuống dưới 500 tế bào/microL trong vòng 48 giờ tới (calculator 1). Nguy cơ nhiễm trùng có ý nghĩa lâm sàng tăng lên khi số lượng bạch cầu trung tính giảm xuống dưới 500 tế bào/microL. (Xem ‘Giảm bạch cầu hạt’ phía trên).

Đánh giá nguy cơ
Việc đánh giá nguy cơ biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt đóng vai trò cốt lõi, vì đánh giá này sẽ định hướng phác thảo chiến lược điều trị, bao gồm nhu cầu nhập viện, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thời gian nằm viện kéo dài. (Xem ‘Nguy cơ biến chứng nặng’ phía trên).

Trạng thái nguy cơ thấp
Bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt thuộc nhóm nguy cơ thấp là những trường hợp dự kiến thời gian giảm bạch cầu hạt (ANC <500 tế bào/microL) kéo dài ≤7 ngày, không kèm theo các bệnh lý đồng mắc hoặc bằng chứng rối loạn chức năng gan hoặc thận đáng kể. Đa số bệnh nhân điều trị hóa chất vì các khối u đặc hoặc u lympho được xem là có nguy cơ thấp. (Xem ‘Nguy cơ biến chứng nặng’ phía trên).

Trạng thái nguy cơ cao
Chúng tôi định nghĩa bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt thuộc nhóm nguy cơ cao là những trường hợp dự kiến thời gian giảm bạch cầu hạt (ANC <500 tế bào/microL) kéo dài >7 ngày. Bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt có kèm theo các bệnh lý đồng mắc hoặc bằng chứng rối loạn chức năng gan, thận đáng kể cũng được xếp vào nhóm nguy cơ cao, không phân biệt thời gian giảm bạch cầu hạt. Các tiêu chí khác mang lại trạng thái nguy cơ cao có thể tham khảo tại bảng (bảng 1). Tình trạng giảm bạch cầu hạt nặng và kéo dài (nghĩa là ANC ≤100 tế bào/microL dự kiến kéo dài >7 ngày) thường xảy ra nhất ở giai đoạn trước mọc mảnh ghép trong cấy ghép tế bào tạo máu (đặc biệt là ghép đồng loại) và ở bệnh nhân đang điều trị hóa chất tấn công bệnh bạch cầu cấp (bảng 2). (Xem ‘Nguy cơ biến chứng nặng’ phía trên).

Nguyên nhân nhiễm trùng
Nguồn gốc nhiễm trùng được xác định trong khoảng 20 đến 30% các đợt sốt giảm bạch cầu hạt. Thường thì bằng chứng duy nhất của nhiễm trùng là tình trạng nhiễm khuẩn huyết, được ghi nhận ở 10 đến 25% bệnh nhân. Khoảng 80% các trường hợp nhiễm trùng được xác định được cho là bắt nguồn từ hệ vi khuẩn nội sinh của bệnh nhân. Vi khuẩn Gram dương là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, tuy nhiên vi khuẩn Gram âm (ví dụ: Pseudomonas aeruginosa) thường liên quan đến các thể nhiễm trùng trầm trọng nhất. Bảng sau đây liệt kê các mầm bệnh thường gặp ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt do hóa trị (bảng 3). (Xem ‘Dịch tễ học’ phía trên).
Mầm bệnh nấm phổ biến hơn ở bệnh nhân nguy cơ cao có hội chứng sốt giảm bạch cầu hạt kéo dài dai dẳng hoặc tái phát, nhưng ít gặp ở bệnh nhân nguy cơ thấp. Candida và Aspergillus spp chiếm phần lớn các trường hợp nhiễm nấm xâm lấn trong thời gian giảm bạch cầu hạt. (Xem ‘Tác nhân vi nấm’ phía trên).

Đo nhiệt độ
Phải sử dụng phương pháp đo nhiệt độ cơ thể đáng tin cậy, đồng thời bắt buộc phải có cơ chế ước tính chỉ số ANC (xem thêm các phần ‘Đo nhiệt độ’ và ‘Giảm bạch cầu hạt’ phía trên). Nguy cơ giảm bạch cầu hạt, nguy cơ biến chứng do sốt giảm bạch cầu hạt và nguy cơ nhiễm trùng huyết cần phải được đánh giá nhanh chóng. (Xem mục ‘Initial assessment’ tại “Điều trị hội chứng sốt giảm bạch cầu hạt ở người lớn mắc bệnh ác tính huyết học và người nhận ghép tế bào tạo máu (bệnh nhân nguy cơ cao)”).

Phân loại người bệnh (Triage)
Bệnh nhân và người chăm sóc nên được bác sĩ ung thư hướng dẫn thông báo cho nhân viên y tế tại khu vực tiếp nhận sàng lọc về đợt hóa trị gần đây, đồng thời nhân viên y tế tại khu vực này cần chủ động khai thác tiền sử hóa trị từ những bệnh nhân ung thư không tự chủ động cung cấp thông tin. Việc tiếp nhận liệu pháp kháng u toàn thân trong vòng sáu tuần trước đó đã được khuyến cáo sử dụng tại các khoa cấp cứu sàng lọc nhằm nhận diện những bệnh nhân có khả năng bị giảm bạch cầu hạt. (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ phía trên).

Tầm quan trọng của việc điều trị kháng sinh sớm
Ở tất cả bệnh nhân biểu hiện sốt giảm bạch cầu hạt, liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm phải được bắt đầu ngay lập tức sau khi đã cấy máu và trước khi hoàn tất bất kỳ xét nghiệm chẩn đoán nào khác. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nên được bắt đầu trong vòng 60 phút kể từ khi bệnh nhân đến khám đối với tất cả các trường hợp sốt giảm bạch cầu hạt (sơ đồ thuật toán 1). Một số nhà nghiên cứu lập luận rằng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu nên được dùng trong vòng 30 phút; chúng tôi đồng thuận rằng kháng sinh cần được cung cấp càng sớm càng tốt. (Xem ‘Thời điểm dùng kháng sinh’ phía trên).

Đánh giá chẩn đoán
Ngay khi liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm đã được bắt đầu, tất cả bệnh nhân cần được khai thác tiền sử bệnh cẩn thận, khám thực thể chi tiết cũng như thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, vi sinh và chẩn đoán hình ảnh (bảng 4). (Xem thêm “Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân ung thư trưởng thành bị sốt giảm bạch cầu hạt”).

Phương pháp điều trị dựa trên phân tầng nguy cơ
Các phác đồ điều trị cụ thể cho bệnh nhân nguy cơ cao và nguy cơ thấp biểu hiện sốt giảm bạch cầu hạt sẽ được thảo luận ở các phần riêng biệt. (Xem thêm “Điều trị hội chứng sốt giảm bạch cầu hạt ở người lớn mắc bệnh ác tính huyết học và người nhận ghép tế bào tạo máu (bệnh nhân nguy cơ cao)” và “Điều trị và dự phòng hội chứng sốt giảm bạch cầu hạt ở bệnh nhân ung thư trưởng thành có nguy cơ biến chứng thấp”).