Xử trí tràn dịch dưỡng chấp màng phổi

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung và giới thiệu

• Tràn dịch dưỡng chấp mạc phổi là tình trạng tích tụ dịch dưỡng chấp trong khoang mạc phổi. Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó ác tính và chấn thương do phẫu thuật là những nguyên nhân phổ biến nhất (bảng 1). Hiện chưa có phác đồ nào được áp dụng thống nhất trên toàn cầu cho việc xử trí bệnh nhân tràn dịch dưỡng chấp mạc phổi, bởi vì mỗi người bệnh có những yếu tố lâm sàng đặc thù riêng ảnh hưởng đến phác đồ điều trị, bao gồm nguyên nhân (bảng 1), các triệu chứng, kinh nghiệm chuyên môn tại cơ sở y tế và tốc độ tích tụ dịch dưỡng chấp. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới và “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tràn dịch dưỡng chấp mạc phổi”, phần ‘Sinh lý bệnh và nguyên nhân’.)

Rò dưỡng chấp sau phẫu thuật

• Phương pháp xử trí sẽ khác nhau tùy thuộc vào việc lượng dịch rò nhiều hay ít.

Rò lưu lượng cao

• Đối với hầu hết bệnh nhân rò dưỡng chấp sau phẫu thuật có lưu lượng cao (tức là >1 L mỗi ngày), chúng tôi áp dụng cách tiếp cận sau đây (xem ‘Xử trí rò dưỡng chấp sau phẫu thuật’ ở dưới):
  • Chúng tôi đề xuất can thiệp sớm thay vì điều trị bảo tồn kéo dài bằng dẫn lưu ống mở ngực và điều chỉnh chế độ ăn (Khuyến cáo 2C).
  • Lý do của cách tiếp cận này là những bệnh nhân này có nhiều khả năng bị tổn thương ống ngực lớn, vốn khó có khả năng tự liền, thay vì các trường hợp rò bắt nguồn từ các nhánh nhỏ của ống ngực vốn có khả năng tự liền cao hơn.
  • Một lưu ý đặc biệt là bệnh nhân sau cắt phổi toàn bộ, những người không nên được thực hiện dẫn lưu mạc phổi (trừ khi có hiện tượng trung thất lệch sang bên đối diện) và nên được tiến hành ngay các can thiệp điều trị như thắt phẫu thuật ống ngực hoặc nút mạch ống ngực qua da (TDE). (Xem ‘Đánh giá để can thiệp sớm (lưu lượng cao)’ ở dưới.)
  • Trong thời gian chờ phẫu thuật (thường trong vòng một đến năm ngày đầu), bệnh nhân được điều trị bằng cách tiếp tục dẫn lưu qua ống mở ngực và cho ruột nghỉ hoàn toàn bằng cách nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Ngoài ra, chúng tôi đề xuất sử dụng somatostatin/octreotide để làm giảm lưu lượng dịch dưỡng chấp chảy qua chỗ rò, mặc dù các thuốc này thường không làm dứt điểm tình trạng rò dưỡng chấp lưu lượng cao (Khuyến cáo 2C).

Rò lưu lượng thấp

• Đối với hầu hết bệnh nhân rò dưỡng chấp sau phẫu thuật có thể tích thấp (tức là <1 L mỗi ngày) hoặc tràn dịch dưỡng chấp do các nguyên nhân không do phẫu thuật (ví dụ: ác tính), chúng tôi đề xuất điều trị bảo tồn trong khi đang giải quyết các rối loạn tiềm ẩn, thay vì các lựa chọn xâm lấn hơn (ví dụ: gây dính mạc phổi có hoặc không kèm theo nút mạch ống ngực qua da, hoặc các can thiệp phẫu thuật) (Khuyến cáo 2C). Các biện pháp điều trị bảo tồn bao gồm dẫn lưu mạc phổi để kiểm soát triệu chứng (ví dụ: chọc dịch mạc phổi, mở mạc phổi dẫn lưu ống, ống thông lưu), dùng octreotide và điều chỉnh chế độ ăn (chế độ ăn ít chất béo hoặc nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch). (Xem ‘Bệnh nhân không cần can thiệp sớm (lưu lượng thấp)’ ở dưới.)

Điều trị nội khoa

• Đối với bệnh nhân đang được điều trị bảo tồn, cần đánh giá các triệu chứng, lưu lượng dịch dưỡng chấp (hoặc tốc độ tái tích tụ dịch), chụp X-quang ngực và/hoặc chụp cắt lớp vi tính trong vòng vài ngày sau khi bắt đầu chiến lược này để đánh giá đáp ứng.
• Trong bối cảnh sau phẫu thuật, thường cần đến các liệu pháp tích cực hơn nếu tình trạng tràn dịch dưỡng chấp kéo dài hơn hai tuần mặc dù đã áp dụng các biện pháp này, hoặc sớm hơn nếu lưu lượng dịch vượt quá 1 L/ngày trong tối đa năm ngày liên tiếp, hoặc khi xuất hiện các rối loạn chuyển hóa hoặc dinh dưỡng nặng.
• Trong bối cảnh không phẫu thuật hoặc ở những bệnh nhân có tốc độ tích tụ dịch dưỡng chấp chậm, việc chờ đợi lâu hơn để ghi nhận đáp ứng có thể phù hợp hơn. Tỷ lệ thành công của điều trị bảo tồn rất dao động, từ 25 đến 80 phần trăm, với những bệnh nhân có lỗ rò lưu lượng thấp có khả năng đáp ứng cao hơn so với những người có lỗ rò lưu lượng cao. (Xem ‘Theo dõi đáp ứng’ ở dưới và ‘Hiệu quả’ ở dưới.)

Điều trị nội khoa thất bại

• Đối với bệnh nhân tràn dịch dưỡng chấp không đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng một phần với các biện pháp bảo tồn, các lựa chọn bao gồm gây dính mạc phổi nội khoa hoặc phẫu thuật, nút mạch/làm đứt đoạn ống ngực qua da (TDE/TDD), tái tạo ống ngực bị tắc, chụp hệ bạch huyết với chất cản quang độ nhớt cao (Lipiodol), hoặc thắt ống ngực (TDL). Việc lựa chọn phương thức can thiệp cần được cá thể hóa và phụ thuộc vào nguyên nhân gốc rễ (bảng 1), kinh nghiệm chuyên môn sẵn có, tốc độ mất dưỡng chấp, khả năng đáp ứng với can thiệp đã chọn, nguy cơ của can thiệp và sở thích của bệnh nhân. Một đội ngũ đa chuyên khoa nên hỗ trợ quá trình ra quyết định. Nhìn chung, các nguyên tắc xử trí sau đây là hợp lý (xem ‘Bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại’ ở dưới):

Bệnh nhân sau phẫu thuật thất bại với điều trị nội khoa

• Đối với bệnh nhân rò dưỡng chấp sau phẫu thuật thất bại với điều trị nội khoa, chỉ định nút mạch/làm đứt đoạn ống ngực qua da (TDE/TDD) hoặc thắt ống ngực (TDL) qua phẫu thuật (mở ngực hoặc nội soi) nếu các nghiên cứu hình ảnh học cho thấy chỗ rò bắt nguồn từ vết rách của ống ngực. Có thể cân nhắc tái tạo ống ngực đối với trường hợp ống ngực bị tắc. Đối với những bệnh nhân thực hiện thắt ống ngực, có thể đồng thời tiến hành gây dính mạc phổi vì cách tiếp cận kết hợp này có thể mang lại tỷ lệ thành công cao nhất. (Xem ‘Lựa chọn can thiệp’ ở dưới.)

Bệnh nhân không do phẫu thuật thất bại với điều trị nội khoa

• Đối với bệnh nhân không do phẫu thuật thất bại với điều trị nội khoa, việc điều trị xâm lấn cần được cá thể hóa. (Xem ‘Các lựa chọn phương thức’ ở dưới.)
• Ví dụ như:
  • Bệnh nhân có lượng dịch dẫn lưu <500 mL/ngày có thể phù hợp với thủ thuật gây dính mạc phổi đơn thuần, trong khi những bệnh nhân có lượng dịch dẫn lưu >500 mL có thể thích hợp hơn với nút mạch/làm đứt đoạn ống ngực qua da (TDE/TDD) hoặc thắt ống ngực (TDL) có hoặc không kèm theo gây dính mạc phổi.
  • Bệnh nhân tràn dịch dưỡng chấp do bệnh lý ác tính thường được điều trị bằng gây dính mạc phổi đơn thuần, vì phẫu thuật thắt ống ngực thường không đem lại thành công ở nhóm đối tượng này.
  • Bệnh nhân có ống ngực thông thoáng và nguyên vẹn trên phim chụp hệ bạch huyết và bị tràn dịch dưỡng chấp do dòng bạch huyết ngược dòng bất thường hoặc dị dạng mạch bạch huyết hướng dòng chảy về phổi có thể phù hợp với việc nút mạch hệ bạch huyết sau phúc mạc hơn là thắt ống ngực (TDL).
  • Đối với những bệnh nhân có các khối u bạch huyết (thường sản xuất quá mức bạch huyết), việc nút mạch các khối u này cũng là một lựa chọn thích hợp. Chụp hệ bạch huyết điều trị bằng Lipiodol có thể mang lại lợi ích cho một số bệnh nhân được lựa chọn.

Các lựa chọn khác

• Các lựa chọn ít phổ biến hơn, bao gồm tạo shunt mạc phổi – tĩnh mạch và mạc phổi – phúc mạc, có thể có giá trị đối với những bệnh nhân không phù hợp để thắt ống ngực (TDL) hoặc nút mạch/làm đứt đoạn ống ngực qua da (TDE/TDD) hoặc những người có tình trạng tràn dịch dưỡng chấp kháng trị với các liệu pháp xâm lấn. (Xem ‘Các lựa chọn ít phổ biến hơn’ ở dưới.)

Các nhóm đối tượng đặc biệt

• Các nhóm đối tượng cần được lưu ý đặc biệt bao gồm bệnh nhân mắc bệnh xơ cơ trơn mạch bạch huyết (lymphangioleiomyomatosis), những người cần được điều trị bằng sirolimus; bệnh nhân cổ trướng dưỡng chấp, những người nên tránh đặt ống dẫn lưu mạc phổi hoặc các liệu pháp xâm lấn như gây dính mạc phổi, thắt ống ngực (TDL), hoặc nút mạch/làm đứt đoạn ống ngực qua da (TDE/TDD) vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tràn dịch dưỡng chấp; và bệnh nhân ghép phổi là những người cần được quan tâm chăm sóc mang tính cá thể hóa. (Xem ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt’ ở dưới.)