TÓM TẮT
Dịch tễ học và giải phẫu – Bong gân khớp chày-mác dưới (hay còn gọi là bong gân cổ chân cao) là tổn thương của một hoặc nhiều dây chằng tạo nên khớp chày-mác dưới. Loại tổn thương này ít gặp hơn nhiều so với bong gân cổ chân thông thường, nhưng thường đi kèm với tỷ lệ biến chứng cao hơn và đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật nhiều hơn. Tổn thương khớp chày-mác dưới phổ biến hơn ở các vận động viên thi đấu chuyên nghiệp, đặc biệt là trong bóng bầu dục Mỹ và khúc côn cầu trên băng. Chi tiết về giải phẫu cổ chân liên quan đã được xem xét trong văn bản. (Xem thêm ‘Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ’ và ‘Giải phẫu lâm sàng và cơ sinh học’ ở dưới.)
Cơ chế chấn thương – Tổn thương khớp chày-mác dưới thường xảy ra trong các hoạt động thể thao cường độ cao như bóng bầu dục Mỹ, bóng đá, khúc côn cầu trên băng, các môn thể thao đối kháng khác và trượt tuyết đổ đèo. Cơ chế phổ biến nhất là lực xoay ngoài tác động lên cổ chân đang ở tư thế gập mu. Điều này thường xảy ra khi cẳng chân bị xoay mạnh trong khi bàn chân hoặc ngón chân đang cố định trên mặt đất. Hầu hết các chấn thương xảy ra khi va chạm với vận động viên khác, trong tình huống vận động viên đang đứng và bàn chân bị ép vào tư thế gập mu và xoay ngoài (hình 8), hoặc khi vận động viên đang nằm sấp trên sân và một vận động viên khác dẫm lên hoặc đáp xuống vùng sau cẳng chân trong khi bàn chân đang xoay ngoài. (Xem thêm ‘Cơ chế chấn thương’ ở dưới.)
Hỏi bệnh và thăm khám – Cảm giác đau thường khu trú dọc theo vùng trước ngoài cổ chân, nhưng có thể lan tỏa và nghiêm trọng hơn nếu có tổn thương các dây chằng phía trong. Những vận động viên bị tổn thương nặng thường không thể tiếp tục vận động do đau dữ dội khi tỳ đè. Các dấu hiệu thường gặp bao gồm dáng đi giảm đau hoặc không thể chịu lực, phù nề vùng ngoài và có thể cả vùng trước cổ chân, ấn đau tại dây chằng chày-mác dưới trước (AITFL) (hình 1 và hình 2), và có thể đau lan lên phía trên dọc theo màng gian cốt (IOM). Các dấu hiệu có độ nhạy cao đối với tổn thương khớp chày-mác dưới bao gồm: ấn đau tại AITFL, không thể thực hiện nhảy một chân, và nghiệm pháp gập mu – xoay ngoài gây đau. Nghiệm pháp ép (Squeeze test) gây đau là một dấu hiệu có độ đặc hiệu cao (hình 6). (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng và thăm khám’ ở dưới.)
Chẩn đoán hình ảnh – X-quang quy ước cổ chân là chỉ định ban đầu khi nghi ngờ tổn thương khớp chày-mác dưới. Nếu X-quang phát hiện gãy xương hoặc có sự giãn rộng (diastasis) giữa đầu dưới xương chày và xương mác nhưng không có gãy xương (tức là tổn thương khớp chày-mác dưới cấp độ 3), bệnh nhân cần được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. Cách tiếp cận hình ảnh tiếp theo cho những bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng nhưng X-quang bình thường hiện vẫn còn gây tranh cãi.
Siêu âm cơ xương khớp cho thấy độ chính xác cao trong việc xác định cấp độ tổn thương. Khi nghi ngờ tổn thương nghiêm trọng, MRI là kỹ thuật tốt nhất để đánh giá mức độ bong gân và phát hiện các tổn thương phối hợp. (Xem thêm ‘Cấp độ tổn thương’, ‘Chẩn đoán hình ảnh’ và ‘Tiếp cận hình ảnh’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Sơ đồ tóm tắt cách tiếp cận chẩn đoán và xử trí được cung cấp tại (sơ đồ 1).
Chẩn đoán xác định được thực hiện bằng MRI, tuy nhiên điều này thường không cần thiết vì chẩn đoán lâm sàng nhìn chung có thể được đưa ra dựa trên bệnh sử và kết quả thăm khám. Việc phân biệt giữa tổn thương cấp độ 1 (rách một phần AITFL; điều trị bảo tồn) và cấp độ 2 (rách hoàn toàn AITFL; thường điều trị phẫu thuật) có thể gặp khó khăn. Các bằng chứng trực tiếp về việc đánh giá những tổn thương này còn hạn chế, do đó có thể áp dụng một trong số các phương pháp tiếp cận hợp lý đã được mô tả trong văn bản. (Xem thêm ‘Phân biệt giữa tổn thương cấp độ 1 và cấp độ 2’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.) (sơ đồ 1)
Chỉ định chuyển phẫu thuật – Chỉ định chuyển đến bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình có kinh nghiệm đối với các tổn thương khớp chày-mác dưới cấp độ 2, 3 và bất kỳ tổn thương cấp độ 1 nào có kèm theo gãy xương. (Xem thêm ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển gửi chấn thương chỉnh hình’ và ‘Cấp độ tổn thương’ ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt đối với tổn thương khớp chày-mác dưới bao gồm: gãy xương cổ chân (ví dụ: xương mác, xương chày, xương sên), bong gân các dây chằng khác (ví dụ: dây chằng sên-mác trước [ATFL], dây chằng gót-mác [CFL], dây chằng chày-mác dưới sau [PITFL], dây chằng delta), hội chứng chèn ép cổ chân trước và hội chứng chèn ép khoang cấp tính ở cẳng chân (một cấp cứu ngoại khoa). Các đặc điểm lâm sàng chính giúp phân biệt các chẩn đoán này đã được cung cấp trong văn bản. (Xem thêm ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới và “Hội chứng chèn ép khoang cấp tính ở các chi”.)
Xử trí – Chăm sóc ban đầu cơ bản, bao gồm việc không tỳ đè, được áp dụng cho tất cả các mức độ tổn thương. Việc xử trí tiếp theo tùy thuộc vào mức độ tổn thương (sơ đồ 1). Chúng tôi đề xuất điều trị bảo tồn đối với các tổn thương khớp chày-mác dưới cấp độ 1 đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Phương pháp này bao gồm một giai đoạn bất động (thường từ một đến ba tuần) và vật lý trị liệu tập trung vào việc khôi phục khả năng vận động, sức mạnh và cảm thụ bản thể.
Các tổn thương cấp độ 2 hoặc 3, cũng như những tổn thương kèm theo gãy xương hoặc tổn thương mô mềm nghiêm trọng khác, cần được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. (Xem thêm ‘Điều trị ban đầu’, ‘Chăm sóc theo dõi’ và ‘Quay lại thể thao hoặc làm việc’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
