Tổng quan về chẩn đoán và xử trí ban đầu tổn thương sau phúc mạc do chấn thương

TÓM TẮT

Khoang sau phúc mạc

• Khoang sau phúc mạc là một khoảng giải phẫu tiềm tàng nằm ngay phía sau khoang phúc mạc. Khoang này được chia thành ba vùng giải phẫu, cũng là cơ sở để mô tả vị trí của các khối máu tụ sau phúc mạc và định hướng xử trí ( hình 2 ). (Xem ‘Các vùng sau phúc mạc’ ở dưới).

Cơ chế chấn thương

• Tổn thương sau phúc mạc có thể do chấn thương đụng dập (blunt trauma) hoặc vết thương thấu bụng (penetrating trauma). Tổn thương này thường đi kèm với các tổn thương cơ quan khác (Xem ‘Cơ chế chấn thương’ và ‘Các tổn thương kèm theo’ ở dưới).

Chấn thương đụng dập gây tổn thương sau phúc mạc thông qua lực tác động trực tiếp làm nén ép tạng, lực cắt do giảm tốc độ đột ngột, hoặc do xương sườn gãy đâm thủng tạng cận kề.

Vết thương thấu bụng gây tổn thương trực tiếp các lớp mô. Bản chất của tổn thương phụ thuộc vào đường đi của đạn bắn hoặc hung khí cũng như mức độ năng lượng truyền vào mô. Nếu phúc mạc bị rách, tình trạng xuất huyết cấp tính ồ ạt có thể tràn tự do vào ổ bụng.

Chẩn đoán

Đối với bệnh nhân huyết động không ổn định, siêu âm đánh giá nhanh chấn thương tập trung (FAST) được thực hiện nhưng không đánh giá được khoang sau phúc mạc và có độ tin cậy thấp hơn ở bệnh nhân chảy máu do gãy xương chậu (vùng 3). Tuy nhiên, kết quả FAST âm tính ở bệnh nhân huyết áp thấp không có tổn thương ngực rõ ràng sẽ làm tăng nghi ngờ chảy máu sau phúc mạc. Trong các trường hợp này, tổn thương sau phúc mạc được chẩn đoán tại phòng mổ thông qua việc quan sát trực tiếp khối máu tụ sau phúc mạc trong quá trình thám sát ổ bụng. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới).

Đối với bệnh nhân huyết động ổn định, chẩn đoán tổn thương sau phúc mạc dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh cắt lớp, điển hình là cắt lớp vi tính (CT). Nếu nghi ngờ tổn thương thận hoặc niệu quản, phim chụp CT cần bao gồm thì tĩnh mạch muộn. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới).

Phân loại tổn thương

• Tổn thương các cơ quan được phân loại theo Thang điểm chấn thương của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST), giúp định hướng xử trí. Việc xử trí tổn thương sau phúc mạc diễn ra đồng thời với việc xử trí các tổn thương ở ổ bụng hoặc lồng ngực. (Xem ‘Phân loại mức độ tổn thương’ ở dưới).

Xử trí ngoại khoa

• Xử trí tổn thương sau phúc mạc có thể dao động từ theo dõi bảo tồn đến phẫu thuật thám sát bắt buộc, tùy thuộc vào cơ chế chấn thương, vùng tổn thương và mức độ nặng của tổn thương tạng. Chỉ định thám sát khối máu tụ sau phúc mạc phát hiện trong quá trình mổ mở thám sát được tóm tắt dưới đây.

Đối với vết thương thấu bụng:

• Vùng 1 – Thám sát; khả năng cao có tổn thương mạch máu lớn.
• Vùng 2 – Thám sát có chọn lọc đối với thận khi có xuất huyết đang tiến triển hoặc khối máu tụ đang lớn dần. Di động đại tràng để loại trừ tổn thương đại tràng sau phúc mạc, và thám sát niệu quản nếu nằm gần vết thương.
• Vùng 3 – Thám sát; khả năng cao có tổn thương mạch máu lớn.

Đối với chấn thương đụng dập:

• Vùng 1 – Thám sát; khả năng cao có tổn thương mạch máu lớn.
• Vùng 2 – Thám sát khi khối máu tụ đang lớn dần hoặc các phương pháp kiểm soát chảy máu thay thế thất bại (nút mạch qua đường catheter – angioembolization). Không thám sát khối máu tụ đã khu trú và không lớn thêm.
• Vùng 3 – Không thám sát; áp dụng phương pháp thay thế để kiểm soát chảy máu, bao gồm chèn ép khoang tiền phúc mạc trong mổ hoặc nút mạch (thực hiện trong phòng mổ lai – hybrid OR hoặc sau mổ).

Tiếp cận phẫu thuật khoang sau phúc mạc bao gồm việc vén có hệ thống các tạng trong ổ bụng và di động từ bên trái hoặc bên phải. Hướng tiếp cận phụ thuộc vào nhu cầu giải phẫu. Tiếp cận phẫu thuật phía trên mạc treo đại tràng góc lách đạt hiệu quả tốt nhất bằng kỹ thuật xoay mạc treo tạng giữa bên trái. Tiếp cận phía dưới mạc treo và tĩnh mạch chủ dưới có thể thực hiện bằng kỹ thuật xoay mạc treo tạng giữa bên phải. (Xem ‘Phương pháp tiếp cận phẫu thuật theo vùng’, ‘Xoay tạng vào trong bên trái’ và ‘Xoay tạng vào trong bên phải’ ở dưới).

Điều trị bảo tồn (Không phẫu thuật)

• Bệnh nhân huyết động ổn định không có chỉ định phẫu thuật thám sát thường có thể được điều trị bảo tồn. Quá trình xử trí bao gồm kiểm soát đau, thăm khám bụng nhiều lần, xét nghiệm máu theo dõi chuỗi và chẩn đoán hình ảnh tái khám khi có chỉ định. Nếu phát hiện thấy điểm thoát mạch đang hoạt động trên phim chụp CT, thủ thuật nút mạch thường sẽ kiểm soát được tình trạng chảy máu. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân điều trị bảo tồn, khối máu tụ sau phúc mạc kích thước rất lớn có thể dẫn đến hội chứng khoang ổ bụng, đòi hỏi phải mở bụng giải áp. Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định cho những trường hợp chảy máu kéo dài mặc dù đã áp dụng các biện pháp điều trị bảo tồn. (Xem ‘Điều trị bảo tồn không phẫu thuật’ và ‘Điều trị tổn thương đặc hiệu’ ở dưới).

Tỷ lệ tử vong

• Tỷ lệ tử vong do tổn thương sau phúc mạc phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, vùng tổn thương, điểm số mức độ nặng của chấn thương và các tổn thương đi kèm. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở chấn thương đụng dập so với vết thương do đâm. Nguyên nhân tử vong hàng đầu là suy đa tạng. Sự hiện diện của tổn thương mạch máu lớn làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong. (Xem ‘Tỷ lệ tử vong’ ở dưới).