Rò động mạch chủ – ruột: Nhận biết và xử trí

TÓM TẮT

Rò động mạch chủ – ruột

• Rò động mạch chủ – ruột (AEF) là sự thông nối bất thường giữa động mạch chủ (hoặc hệ động mạch chủ – chậu) với đường tiêu hóa; đây là một tình trạng hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng. Vị trí kết nối với ruột thường gặp nhất là tá tràng. Có hai loại AEF: rò động mạch chủ – ruột nguyên phát (PAEF) và rò động mạch chủ – ruột thứ phát (SAEF). Phình động mạch chủ bụng (AAA) là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của AEF, đóng vai trò là nguyên nhân gây PAEF hoặc là hệ quả sau phẫu thuật sửa chữa gây nên SAEF. (Xem ‘Đặt vấn đề’ ở dưới và ‘Định nghĩa và phân loại’ ở dưới.)
• PAEF phát sinh mới giữa động mạch chủ và ruột, thường là kết quả của sự chèn ép túi phình AAA vào ruột. Các yếu tố cơ học và tình trạng viêm/nhiễm trùng động mạch chủ có thể đóng vai trò trong quá trình phát triển bệnh. (Xem ‘Rò động mạch chủ – ruột nguyên phát (PAEF)’ ở dưới.)
• SAEF có thể phát triển sau hầu hết các loại phẫu thuật tái tạo động mạch chủ, nhưng phổ biến nhất là do sự ăn mòn của mảnh ghép động mạch chủ vào phần ruột xung quanh. SAEF cũng có thể xảy ra sau các can thiệp động mạch chủ khác, bao gồm cả can thiệp đặt stent sửa túi phình qua da. (Xem ‘Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

• Xuất huyết tiêu hóa là biểu hiện phổ biến nhất của AEF do tình trạng vỡ động mạch chủ vào phần ruột nằm sát bên. Mức độ xuất huyết dao động từ xuất huyết nhẹ (có thể là xuất huyết báo hiệu), đến xuất huyết ồ ạt đe dọa tính mạng hoặc mất máu cấp tính cực nhanh, một biểu hiện thường gặp hơn ở SAEF. Các triệu chứng khác của AEF có thể bao gồm mệt mỏi, sụt cân, nhiễm trùng huyết rõ rệt, huyết khối mảnh ghép kèm thiếu máu chi dưới, hoặc các triệu chứng không đặc hiệu khác. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Tiếp cận chẩn đoán

• Chẩn đoán AEF dựa vào mức độ nghi ngờ lâm sàng cao. Tam chứng lâm sàng điển hình gồm xuất huyết, đau bụng và sờ thấy khối ở bụng thực tế không hoàn toàn tin cậy. Cần luôn nghĩ đến AEF là một nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử AAA hoặc đã can thiệp động mạch chủ, bất kể thời gian đã bao lâu. Việc chẩn đoán có thể gặp khó khăn và thường bị trì hoãn, đặc biệt khi không biết bệnh nhân có AAA hay không, AEF có nguyên nhân khác ngoài túi phình (ví dụ: viêm động mạch chủ), hoặc khi không rõ nguyên nhân. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới và ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Huyết động không ổn định

• Những bệnh nhân có huyết động không ổn định, đang mất máu ồ ạt và có tiền sử AAA (chưa được sửa chữa hoặc đã sửa chữa) cần được đưa thẳng đến phòng mổ để kiểm soát xuất huyết và tiến hành phẫu thuật sửa chữa (thuật toán 1). Ở những trường hợp chưa xác định được chẩn đoán AAA nhưng nghi ngờ dựa trên các yếu tố nguy cơ, siêu âm khẩn cấp có thể giúp xác định sự hiện diện của túi phình nhưng sẽ không xác định được tình trạng AEF. (Xem ‘Xuất huyết ồ ạt’ ở dưới và “Quản lý túi phình động mạch chủ bụng có triệu chứng (chưa vỡ) và đã vỡ”.)

Huyết động ổn định

• Đối với những bệnh nhân có huyết động ổn định và nghi ngờ cao mắc AEF, chúng tôi đề xuất chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) là xét nghiệm hàng đầu, vì có thể thực hiện nhanh chóng tại hầu hết các bệnh viện. Do các đặc điểm trên CT có sự chồng lấp, việc phân biệt AEF và nhiễm trùng quanh mảnh ghép có thể khó khăn hoặc không thể, vì vậy có thể cần các xét nghiệm bổ trợ để hỗ trợ chẩn đoán. Các dấu hiệu CT đặc hiệu liên quan chặt chẽ với sự hiện diện của AEF bao gồm: khí bất thường cạnh hoặc trong lòng động mạch chủ, dày thành ruột khu trú, mất liên tục thành động mạch chủ và thoát thuốc cản quang vào lòng ruột. Bất kỳ đặc điểm CT nào của nhiễm trùng quanh mảnh ghép cũng cần phải cảnh giác về khả năng xảy ra SAEF. (Xem ‘Nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa’ ở dưới, ‘AEF không kèm xuất huyết hoặc các biểu hiện khác’ ở dưới và “Tổng quan về phình động mạch nhiễm trùng (mycotic)”.)
• Nếu kết quả CTA âm tính, nên tiến hành nội soi để kiểm tra kỹ phần tá tràng xuống. Cần lưu ý không làm xê dịch huyết khối hoặc các mảnh vật liệu từ mảnh ghép nằm trong tá tràng xuống. (Xem ‘Xuất huyết cấp tính’ ở dưới, “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người trưởng thành” và “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người trưởng thành”.)

Điều trị

• Điều trị AEF bao gồm hồi sức ban đầu và hỗ trợ huyết động, liệu pháp kháng sinh và phẫu thuật sửa chữa động mạch chủ (đòi hỏi phải cắt bỏ mảnh ghép trong trường hợp SAEF). Nếu không được điều trị, AEF hầu như dẫn đến tử vong. Việc lựa chọn loại hình và thời điểm phẫu thuật sẽ được cá thể hóa, dựa vào biểu hiện lâm sàng (mức độ xuất huyết hoặc tình trạng nhiễm trùng), loại AEF (nguyên phát hay thứ phát), các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân và giải phẫu động mạch chủ, cùng các yếu tố khác. (Xem ‘Quản lý’ ở dưới.)

Phẫu thuật sửa chữa động mạch chủ

• Các phương án sửa chữa bao gồm phẫu thuật mở (theo giai đoạn hoặc không theo giai đoạn) và can thiệp nội mạch. Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật mở (vốn là một thủ thuật kéo dài và phức tạp), phương pháp can thiệp nội mạch được đề xuất như một giải pháp ít xâm lấn hơn để kiểm soát tạm thời hoặc triệt để AEF.

Phẫu thuật mở

• Quản lý AEF bằng phẫu thuật mở bao gồm kiểm soát mạch máu, cắt lọc mô nhiễm trùng và hoại tử (ruột và động mạch chủ), phục hồi sự liên tục của đường tiêu hóa và tái thông mạch máu (sửa chữa tại chỗ, tái tạo tại chỗ, hoặc tái tạo ngoài giải phẫu). Đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định nhưng đủ điều kiện phẫu thuật mở, phương pháp tái thông mạch bằng phẫu thuật mở sẽ sử dụng mảnh ghép polyester có tẩm rifampin (ví dụ: Dacron). Các lựa chọn khác hoặc thay thế động mạch chủ bằng mạch tự thân được sử dụng trong các tình huống khẩn cấp hoặc bán chọn lọc. (Xem ‘Phẫu thuật sửa chữa mở’ ở dưới.)

Điều trị nội mạch

• Các lựa chọn nội mạch, có thể thực hiện đơn độc hoặc phối hợp với phẫu thuật mở theo giai đoạn, bao gồm: bít kín động mạch chủ bằng bóng qua đường nội mạch, thuyên tắc nội mạch (coil, keo fibrin, plug nội mạch) và đặt stent-graft. Các kỹ thuật này chủ yếu được sử dụng như một biện pháp tạm thời để kiểm soát xuất huyết, nhằm tạo khoảng thời gian hồi sức cho bệnh nhân và lập kế hoạch điều trị triệt để. Nếu có tình trạng nhiễm trùng toàn thân, việc chỉ can thiệp nội mạch thường dẫn đến tái nhiễm trùng. Trong một số trường hợp, các phương pháp nội mạch có thể được sử dụng để điều trị giảm nhẹ cho những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao. (Xem ‘Can thiệp nội mạch’ ở dưới.)

Tiên lượng

• Điều trị AEF vẫn liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Kết quả phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm, tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, mức độ nhiễm trùng và vị trí giải phẫu của đoạn động mạch chủ bị tổn thương. Chẩn đoán sớm và điều trị ngoại khoa tích cực là những cách tốt nhất để đạt được kết quả tối ưu ở những bệnh nhân thường đang trong tình trạng rất nặng này. Một trường hợp AEF có triệu chứng thực sự sẽ có tỷ lệ tử vong cao bất kể phương pháp sửa chữa nào được sử dụng, tương tự như điều trị phình động mạch chủ đã vỡ. Nếu điều kiện giải phẫu cho phép, phương pháp can thiệp nội mạch có tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp hơn và có thể hữu ích trong việc ổn định bệnh nhân để lập kế hoạch phẫu thuật bán chọn lọc trong điều kiện kiểm soát tốt hơn. (Xem ‘Tử vong’ ở dưới.)