TÓM TẮT
Phình động mạch chủ bụng
- Phình động mạch chủ bụng (AAA) có triệu chứng bao gồm một hoặc nhiều biểu hiện (ví dụ: đau bụng, đau lưng, đau mạn sườn, thiếu máu chi) do phình động mạch gây ra. Khi chưa có vỡ hoàn toàn (được định nghĩa là rách thành động mạch dẫn đến máu thoát ra ngoài không gian của động mạch chủ), sự hiện diện của các triệu chứng làm tăng nguy cơ vỡ AAA. Tình trạng vỡ AAA cũng có thể xảy ra mà không có bất kỳ triệu chứng báo trước nào. Nếu không được can thiệp điều trị, AAA vỡ hầu như tử vong tuyệt đối. Trong số 50% bệnh nhân vỡ AAA đến được bệnh viện để điều trị, có từ 30% đến 50% tử vong tại viện mặc dù các kỹ thuật ngoại khoa và quản lý tại khoa hồi sức tích cực đã có những tiến bộ đáng kể. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và ‘Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong’ ở dưới).
Xử trí ban đầu
- Xử trí ban đầu đối với bệnh nhân AAA có triệu chứng (chưa vỡ) hoặc đã vỡ bao gồm việc đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ lớn để dùng thuốc và truyền dịch, kiểm soát đau và chuẩn bị phẫu thuật. Đối với bệnh nhân vỡ AAA, chúng tôi đề xuất duy trì huyết áp tâm thu trong khoảng từ 80 đến 100 mmHg (huyết áp thấp cho phép – permissive hypotension) thay vì duy trì ở mức cao hơn trước khi tiến hành phẫu thuật sửa chữa (Khuyến cáo 2C). Huyết áp thấp cho phép có thể giúp giảm thiểu tình trạng rách lan rộng thành động mạch chủ và hạn chế mất máu. (Xem ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới).
Đánh giá nguy cơ và dự báo kết cục
- Mặc dù có nhiều yếu tố liên quan đến kết cục xấu sau khi phẫu thuật sửa chữa AAA vỡ, hiện chưa có hệ thống tính điểm hay biến số đơn lẻ nào chứng tỏ được độ tin cậy tuyệt đối trong việc tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân vỡ AAA. Các yếu tố lúc nhập viện có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong sau mổ mở AAA vỡ bao gồm: tụt huyết áp, creatinine máu tăng, hematocrit giảm, tuổi cao và ngừng tuần hoàn. Đối với bệnh nhân cao tuổi (>80 tuổi) có nhiều yếu tố nguy cơ mà phương pháp can thiệp nội mạch động mạch chủ (EVAR) không khả thi, bác sĩ có thể thảo luận với người bệnh, gia đình hoặc người chăm sóc về phương pháp chăm sóc giảm nhẹ như một lựa chọn điều trị khả dĩ. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ’ ở dưới và ‘Quyết định chăm sóc giảm nhẹ’ ở dưới).
AAA vỡ
- Mặc dù y văn ghi nhận một vài trường hợp hiếm hoi sống sót sau khi vỡ AAA mà không cần phẫu thuật, nhìn chung, việc điều trị bảo tồn (chờ đợi) đối với AAA vỡ gần như dẫn đến tử vong hoàn toàn. Do đó, khi xác định được AAA vỡ (ví dụ: qua chẩn đoán hình ảnh) hoặc nghi ngờ mạnh mẽ (đã có chẩn đoán AAA kèm theo các triệu chứng/dấu hiệu kinh điển của vỡ), cần tiến hành phẫu thuật cấp cứu để kiểm soát chảy máu và phục hồi động mạch chủ, nhằm mang lại cơ hội sống sót cao nhất cho người bệnh. Các nỗ lực kiểm soát đoạn gần động mạch chủ tại phòng mổ không được chậm trễ vì chờ đợi các chế phẩm máu hòa hợp nhóm (sơ đồ 1). (Xem ‘AAA vỡ’ ở dưới).
AAA có triệu chứng, chưa vỡ
- Đối với bệnh nhân có AAA có triệu chứng, chưa vỡ với bất kỳ kích thước hoặc hình thái nào mà không có chống chỉ định tuyệt đối về nguy cơ phẫu thuật, chúng tôi đồng thuận với các hướng dẫn từ các hội y khoa lớn khi đề xuất nên phẫu thuật cấp cứu AAA (mổ mở hoặc can thiệp nội mạch) thay vì không can thiệp (Khuyến cáo 2C). Khi chưa có hiện tượng vỡ, các triệu chứng có thể là dấu hiệu cho thấy phình động mạch đang tiến triển nhanh, làm tăng nguy cơ vỡ. Các triệu chứng có thể bao gồm đau bụng, đau lưng, đau mạn sườn, các dấu hiệu thuyên tắc huyết khối, hoặc các triệu chứng toàn thân liên quan đến phình động mạch do nhiễm trùng hoặc viêm. (Xem ‘AAA có triệu chứng (chưa vỡ)’ ở dưới).
Phương pháp phẫu thuật sửa chữa
Đối với bệnh nhân vỡ AAA, tại các cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị, nhân sự, phương tiện và chuyên môn thực hiện can thiệp nội mạch sửa chữa phình động mạch chủ (EVAR), chúng tôi đề xuất lựa chọn EVAR thay vì mổ mở AAA, với điều kiện giải phẫu mạch máu cho phép (Khuyến cáo 2C). Ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp, can thiệp nội mạch điều trị vỡ AAA cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong giai đoạn quanh phẫu thuật (trong vòng 30 ngày) thấp hơn. Đối với bệnh nhân có AAA có triệu chứng nhưng chưa vỡ, đồng thời mang nhiều yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu, chúng tôi cũng đề xuất ưu tiên EVAR thay vì mổ mở (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phẫu thuật sửa chữa phình động mạch’ ở dưới và ‘Quyết định chuyển viện cho bệnh nhân’ ở dưới).
Tại các cơ sở mà phương pháp can thiệp nội mạch cấp cứu AAA không khả thi (ví dụ: giải phẫu không phù hợp, thiếu trang thiết bị hoặc chuyên môn, thời gian chuyển viện quá lâu), việc tiến hành mổ mở ngay tại cơ sở ban đầu bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật động mạch chủ là hoàn toàn hợp lý. Trường hợp không có phẫu thuật viên phù hợp hoặc bệnh nhân là đối tượng kém thích hợp cho mổ mở, việc chuyển đến một trung tâm chuyên khoa mạch máu là phương án tối ưu. (Xem ‘Phẫu thuật sửa chữa phình động mạch’ ở dưới và ‘Quyết định chuyển viện cho bệnh nhân’ ở dưới).
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
