Hội chứng loạn thần nhẹ (Attenuated psychosis syndrome)

TÓM TẮT

Hội chứng loạn thần nhẹ (APS)

• APS đề cập đến các triệu chứng lâm sàng được mô tả hồi cứu là giai đoạn tiền triệu ở những cá nhân được chẩn đoán mắc tâm thần phân liệt và các rối loạn loạn thần khác. Hội chứng này, còn được gọi là trạng thái nguy cơ lâm sàng cao, trạng thái có nguy cơ hoặc trạng thái nguy cơ cực cao, bao gồm các triệu chứng có tính chất loạn thần nhưng chưa đạt đến ngưỡng để chẩn đoán là loạn thần. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Biểu hiện và diễn tiến

• APS thường khởi phát ở giai đoạn giữa đến cuối tuổi thiếu niên hoặc đầu tuổi trưởng thành với các triệu chứng như hoang tưởng nhẹ, ảo giác nhẹ và/hoặc ngôn ngữ vô tổ chức nhẹ. Những cá nhân tìm kiếm sự trợ giúp đáp ứng các tiêu chuẩn APS có 20% nguy cơ tiến triển thành loạn thần trong vòng ba năm. Hầu hết bệnh nhân tiến triển thành loạn thần sẽ mắc tâm thần phân liệt; tuy nhiên, các rối loạn loạn thần cảm xúc như rối loạn lưỡng cực kèm triệu chứng loạn thần cũng được mô tả. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
• Trong số những cá nhân không tiến triển thành loạn thần toàn phát, 1/3 có sự thuyên giảm hoàn toàn các triệu chứng, trong khi 2/3 còn lại tiếp tục có các diễn tiến khác nhau bao gồm suy giảm chức năng, các triệu chứng loạn thần nhẹ kéo dài hoặc mắc các bệnh đồng mắc. (Xem ‘Diễn tiến bệnh’ ở dưới.)

Các yếu tố dự báo loạn thần trong tương lai

• Nhiều yếu tố dự báo lâm sàng và môi trường về sự chuyển đổi sang loạn thần đã được xác định ở những cá nhân đáp ứng các tiêu chuẩn APS trong các nghiên cứu. Mặc dù chưa có yếu tố đơn lẻ nào có khả năng dự báo đủ mạnh, các nghiên cứu đang tập trung kết hợp các yếu tố này vào một công cụ tính toán nhằm giúp xác định những người có nguy cơ loạn thần với độ chính xác tiên lượng cao hơn so với việc chỉ sử dụng một yếu tố đơn lẻ. Ngoài ra, các dấu ấn sinh học dự báo sự chuyển đổi sang loạn thần cũng đang được thẩm định nhưng chưa sẵn sàng để sử dụng trong lâm sàng. (Xem ‘Các yếu tố dự báo loạn thần trong tương lai’ ở dưới.)

Bệnh đồng mắc

• Các cá nhân mắc APS có tỷ lệ mắc các rối loạn đồng mắc cao, bao gồm rối loạn lo âu, trầm cảm và rối loạn sử dụng chất. (Xem ‘Bệnh đồng mắc’ ở dưới.)

Nhận diện sớm

• Chúng tôi khuyến cáo nên nhận diện sớm ở tất cả các cá nhân mắc APS. Đối với tất cả các trường hợp nghi ngờ mắc APS, cần loại trừ các nguyên nhân y khoa cấp tính và mạn tính, cũng như các nguyên nhân liên quan đến sử dụng chất trước khi xem xét đến bệnh lý tâm thần nguyên phát. Chẩn đoán phân biệt loạn thần được xem xét chi tiết ở phần riêng. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Xử trí

• Mục tiêu của chúng tôi là can thiệp nhằm ngăn ngừa sự phát triển của hội chứng loạn thần toàn phát. Mặc dù có một số bằng chứng ủng hộ liệu pháp nhận thức – hành vi, nhưng hiện chưa có can thiệp nào được chứng minh là có hiệu quả vượt trội so với các phương pháp khác. (Xem ‘Xử trí’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Loạn thần là một tình trạng tâm thần được định nghĩa rộng rãi là sự mất kết nối với thực tại, biểu hiện qua các triệu chứng như ảo giác, hoang tưởng, rối loạn tư duy và hành vi mất tổ chức nghiêm trọng. Loạn thần được ghi nhận trong nhiều rối loạn tâm thần, bao gồm tâm thần phân liệt, rối loạn loạn thần ngắn, rối loạn hoang tưởng, rối loạn dạng tâm thần phân liệt, các rối loạn khí sắc, rối loạn sử dụng chất và rối loạn nhân cách. Ngoài ra, loạn thần cũng có thể là hệ quả của các tình trạng bệnh lý thực thể hoặc thần kinh.

Hội chứng loạn thần giảm nhẹ (APS; còn được gọi là trạng thái nguy cơ cao lâm sàng, trạng thái tinh thần có nguy cơ, hoặc trạng thái nguy cơ cực cao) đề cập đến các triệu chứng có tính chất loạn thần nhưng chưa đạt đến ngưỡng để chẩn đoán là một rối loạn loạn thần. Thông thường, các triệu chứng này ít nghiêm trọng hơn và mang tính chất thoáng qua. Những cá nhân mắc APS sau này có thể đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực hoặc các rối loạn loạn thần khác 1. Các dấu hiệu tiền triệu cũng có thể xuất hiện từ thời thơ ấu.

APS cụ thể hóa các triệu chứng thường được mô tả là xuất hiện trong giai đoạn tiền triệu của bệnh lý tâm thần. Những cá nhân đáp ứng các tiêu chuẩn APS có nguy cơ cao tiến triển thành rối loạn loạn thần; đối với những người không tiến triển thành loạn thần, họ có thể tiếp tục gặp khó khăn trong chức năng tâm lý xã hội và phát triển các rối loạn trục I không loạn thần hoặc các rối loạn nhân cách khác 2. APS được đưa vào Mục III của Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần, Phiên bản thứ 5, Bản sửa đổi văn bản (DSM-5-TR) của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ như một trong những tình trạng cần nghiên cứu thêm 3.

Chủ đề này mô tả các biểu hiện lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán, diễn tiến, các yếu tố dự báo loạn thần trong tương lai và phương pháp điều trị APS. Các nội dung về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, diễn tiến và chẩn đoán loạn thần được thảo luận ở các bài viết riêng biệt.

(Xem “Loạn thần ở người lớn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”.)

(Xem “Loạn thần ở người lớn: Xử trí ban đầu”.)

(Xem “Tâm thần phân liệt ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”.)

(Xem “Tâm thần phân liệt ở trẻ em và thanh thiếu niên: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”.)

(Xem “Tâm thần phân liệt ở người lớn: Liệu pháp duy trì và quản lý tác dụng phụ”.)

(Xem “Rối loạn lưỡng cực ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng”, phần ‘Loạn thần’.)

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ hiện mắc

Hội chứng loạn thần thuyên giảm (APS) thường khởi phát ở giai đoạn giữa đến cuối tuổi thiếu niên hoặc đầu tuổi trưởng thành, ảnh hưởng đến cả nam và nữ với tỷ lệ tương đương. Các triệu chứng loạn thần thuyên giảm hiện diện ở tối đa 7% dân số nói chung. Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc APS ở những người đi khám trong độ tuổi từ 16 đến 40 là 0,3%. Có ít người đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán APS vì các triệu chứng không gây phiền muộn hoặc mới khởi phát 3,4.

Dịch tễ học của loạn thần do tâm thần phân liệt, rối loạn khí sắc và các rối loạn khác được thảo luận riêng biệt. (Xem “Tâm thần phân liệt ở người trưởng thành: Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh”, “Loạn thần ở người trưởng thành: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”, “Loạn thần sau sinh: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, và “Trầm cảm chủ yếu đơn cực có triệu chứng loạn thần: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”.)

Bệnh đồng mắc

Những người mắc APS có tỷ lệ cao các rối loạn đồng mắc. Trong một phân tích gộp từ 7834 đối tượng từ 312 công bố, hơn 75% những người tham gia mắc APS có rối loạn tâm thần đồng mắc (0,78; khoảng tin cậy 95% 0,73-0,82) 5.

Các tình trạng đồng mắc có tỷ lệ hiện mắc cao nhất (xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ dưới đây):

• Bất kỳ rối loạn lo âu hoặc khí sắc nào (60%)
• Bất kỳ rối loạn khí sắc nào (44%)
• Bất kỳ rối loạn trầm cảm nào (38%)
• Bất kỳ rối loạn lo âu nào (34%)
• Trầm cảm chủ yếu (30%)
• Rối loạn liên quan đến chấn thương (29%)
• Rối loạn nhân cách (23%)

Trong một nghiên cứu khác trên 710 cá nhân đáp ứng các tiêu chuẩn APS, hơn 50% đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm chủ yếu (hiện tại hoặc trong quá khứ), hơn 30% có rối loạn lo âu (hiện tại hoặc trong suốt cuộc đời) và hơn 20% đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD trước khi đáp ứng các tiêu chuẩn APS 6.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng loạn thần suy giảm (APS), tương tự như các rối loạn tâm thần mới nổi khác ở tuổi vị thành niên, là đa yếu tố và có khả năng bao gồm các yếu tố di truyền, sự phát triển thần kinh và các yếu tố môi trường. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các thay đổi bệnh lý thần kinh trong giai đoạn tiền triệu và giai đoạn loạn thần đầu tiên mang tính chất động và khác biệt so với những gì quan sát được ở các thể bệnh tâm thần mạn tính hơn. Tính dẻo thần kinh trong giai đoạn đầu của loạn thần tạo ra một “cửa sổ cơ hội” để làm thay đổi tiến triển của bệnh.

Hình thái não bộ

• Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh thần kinh cho thấy sự giảm độ dày vỏ não và tình trạng mỏng vỏ não tiến triển nhanh 7,8, những thay đổi ở chất trắng 9-11, sự thay đổi kết nối thùy thị – vỏ não và tiểu não – thùy thị – vỏ não 12,13 cùng các thay đổi chuyển hóa thần kinh 14-18 có liên quan đến sự chuyển đổi sang loạn thần ở những cá nhân đáp ứng các tiêu chuẩn APS.

Các thay đổi giải phẫu thần kinh trong giai đoạn đầu của loạn thần dường như là những thay đổi tiến triển vượt quá mức liên quan đến quá trình phát triển bình thường 19. (Xem “Tâm thần phân liệt ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần ‘Sự phát triển thần kinh, bệnh lý thần kinh và tính dễ bị tổn thương’.)

Bất thường về phát triển thần kinh

• Tương tự như bệnh phân liệt, một số cá nhân đáp ứng tiêu chuẩn APS cũng cho thấy bằng chứng về các bất thường phát triển thần kinh; những bất thường này biểu hiện đầy đủ trong giai đoạn cuối tuổi vị thành niên hoặc đầu tuổi trưởng thành và nhiều khả năng đã bắt đầu phát triển ngay từ trong bào thai 20.

Về mặt lý thuyết, các bất thường phát triển thần kinh trong giai đoạn trước hoặc quanh sinh có thể tạo ra sự nhạy cảm trước các tác nhân tổn thương sau tuổi dậy thì, góp phần vào tình trạng mất chất xám nhanh chóng và kết nối thần kinh bất thường ở những người mắc APS.

Các yếu tố biểu hiện gen (Epigenetics)

• Việc lạm dụng chất, căng thẳng và nhiễm trùng ở mẹ có thể góp phần vào quá trình thoái hóa thần kinh xảy ra muộn hơn 19,21,22.

Mặc dù các rối loạn phát triển thần kinh sớm trong đời có thể là điều kiện cần cho sự khởi phát loạn thần trong tương lai, nhưng các ảnh hưởng từ môi trường trong giai đoạn cuối tuổi vị thành niên có thể góp phần vào giai đoạn loạn thần đầu tiên thông qua một loạt các cơ chế bệnh lý thần kinh liên kết với nhau.

Các chất dẫn truyền thần kinh và các cơ chế bệnh lý khác

• Tăng hoạt trục hạ đồi – tuyến yên, viêm thần kinh, giảm chức năng thụ thể N-methyl-D-aspartate, bất thường dẫn truyền glutamatergic hoặc dopaminergic và giảm tính dẻo thần kinh là những thay đổi có thể liên quan đến sự phát triển của loạn thần.

Tất cả những yếu tố này đều là các đích tiềm năng cho can thiệp sớm trong giai đoạn tiền triệu hoặc giai đoạn loạn thần đầu tiên. (Xem “Tâm thần phân liệt ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần ‘Sự phát triển thần kinh, bệnh lý thần kinh và tính dễ bị tổn thương’.)

Các yếu tố di truyền

• Các nghiên cứu về di truyền trong APS còn hạn chế, nhưng một nghiên cứu đã phát hiện ra rằng điểm nguy cơ đa gen (polygenic risk scores) đối với bệnh phân liệt cao hơn ở những người gốc Âu đáp ứng tiêu chuẩn APS sau đó tiến triển thành loạn thần so với những người không tiến triển 23.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Hội chứng loạn thần giảm nhẹ (APS) thường khởi phát vào giai đoạn giữa đến cuối tuổi vị thành niên hoặc đầu giai đoạn trưởng thành.

Các triệu chứng của APS bao gồm:

• Hoang tưởng giảm nhẹ – Đây là các triệu chứng hoang tưởng ở mức độ nhẹ hoặc ít gây xáo trộn hơn. Chúng có thể biểu hiện dưới dạng sự nghi ngờ nhẹ, ý tưởng bị hại, ý tưởng liên hệ, hoặc niềm tin tự cao. Bệnh nhân thường vẫn duy trì được khả năng nhận thức bệnh (insight).
• Ảo giác giảm nhẹ – Sự biến đổi tri giác giác quan, thường biểu hiện dưới dạng các âm thanh hoặc hình ảnh không rõ ràng. Người bệnh thường có thái độ hoài nghi về tính thực tế của chúng.
• Ngôn ngữ mất tổ chức giảm nhẹ – Sự rối loạn trong giao tiếp có thể biểu hiện qua lối nói mơ hồ, diễn đạt quá mức hoặc nói vòng vo, nhưng người bệnh vẫn có thể được định hướng lại sự chú ý.

Mặc dù gây khó chịu, các triệu chứng giảm nhẹ này được mô tả là ít nghiêm trọng hơn hoặc mang tính chất thoáng qua hơn so với các triệu chứng loạn thần thường thấy trong tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn loạn thần khác; chúng không có tính chất cố định và ít gây xâm lấn hơn. Người bệnh thường có một mức độ nhận thức bệnh nhất định (nghĩa là họ nhận ra tri giác của mình đã thay đổi và tự đặt câu hỏi liệu chúng có thực hay không). (Xem “Tâm thần phân liệt ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Các triệu chứng phải xuất hiện ít nhất một lần mỗi tuần trong tháng qua và đã bắt đầu hoặc trở nên trầm trọng hơn trong vòng một năm qua. Các tiêu chuẩn về thời gian trong chẩn đoán nhằm mục đích xác định những cá nhân mới khởi phát triệu chứng, thay vì các triệu chứng dưới ngưỡng (subsyndromal) mạn tính hơn thường thấy trong rối loạn nhân cách phân liệt.

Sự khởi phát bệnh thường (nhưng không phải luôn luôn) được báo trước bởi các dấu hiệu hoặc triệu chứng tiền bệnh lý, bao gồm: suy giảm nhận thức thần kinh, chậm phát triển, bất thường về vận động thần kinh, các dị tật thể chất nhẹ (ví dụ: dị hình khuôn mặt, nền sọ rộng), thay đổi khí sắc, suy giảm chức năng, thời gian phản ứng chậm và cô lập xã hội 24-28.

DIỄN TIẾN BỆNH

Nguy cơ tiến triển loạn thần

Những cá nhân đi khám và đáp ứng các tiêu chuẩn của hội chứng loạn thần giảm nhẹ (APS) có nguy cơ tiến triển thành loạn thần là 22% trong vòng ba năm 24. Nguy cơ chuyển đổi sang loạn thần cao nhất thường nằm trong hai năm đầu tiên; tuy nhiên, nguy cơ này vẫn hiện hữu trong vòng tới 10 năm 29. Trong số những người không tiến triển thành loạn thần toàn phát, một phần ba có sự thuyên giảm hoàn toàn các triệu chứng, trong khi hai phần ba còn lại có các kết cục khác nhau bao gồm suy giảm chức năng, các triệu chứng loạn thần giảm nhẹ kéo dài hoặc các bệnh lý đồng mắc 30.

Trong khi 73% các trường hợp APS chuyển sang loạn thần tiến triển thành rối loạn phổ tâm thần phân liệt không thuộc nhóm khí sắc (ví dụ: tâm thần phân liệt), thì 11% tiến triển thành loạn thần thuộc nhóm khí sắc (ví dụ: rối loạn lưỡng cực có triệu chứng loạn thần, hoặc trầm cảm chủ yếu có các tính chất loạn thần) 31.

Các yếu tố dự báo loạn thần trong tương lai

Các yếu tố dự báo lâm sàng và môi trường

Nhiều yếu tố dự báo lâm sàng và môi trường về sự chuyển đổi sang loạn thần đã được xác định ở những cá nhân đáp ứng tiêu chuẩn triệu chứng tiền loạn thần (APS) trong các nghiên cứu 32-34. Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ lâm sàng và môi trường đối với sự chuyển đổi sang loạn thần sau này ở thanh thiếu niên đáp ứng tiêu chuẩn APS đã xác định các yếu tố như: trải nghiệm đời sống căng thẳng 35, bắt nạt 35, suy giảm chức năng xã hội 36, khiếm khuyết nhận thức thần kinh 24 và rối loạn sử dụng chất 36 là những yếu tố nguy cơ, cùng với các tiêu chuẩn triệu chứng lâm sàng, có thể góp phần xây dựng nên một thuật toán đánh giá nguy cơ loạn thần. Mặc dù không có yếu tố đơn lẻ nào có khả năng dự báo đủ mạnh, các nghiên cứu hiện đang tập trung kết hợp các yếu tố này vào một công cụ tính toán nhằm giúp xác định những người có nguy cơ loạn thần với độ chính xác tiên lượng cao hơn so với việc chỉ dựa vào một yếu tố đơn lẻ 37.

Trong số các triệu chứng loạn thần giảm nhẹ, các triệu chứng hoang tưởng giảm nhẹ (ví dụ: nghi ngờ, ý tưởng liên hệ, tự cao) có khả năng dự báo sự chuyển đổi sang loạn thần sau này cao hơn so với ảo giác giảm nhẹ hoặc các thay đổi về tri giác 36. Trong quá trình phát triển Công cụ tính toán nguy cơ loạn thần cá thể hóa trên 596 cá nhân đáp ứng tiêu chuẩn APS (được chẩn đoán bằng Phỏng vấn cấu trúc các hội chứng tiền triệu [SIPS]), các yếu tố đóng góp nhiều nhất vào nguy cơ loạn thần ở nhóm đối tượng vốn đã có nguy cơ cao này là: các triệu chứng hoang tưởng giảm nhẹ, sự suy giảm chức năng xã hội (Thang điểm chức năng toàn cầu: Thang điểm xã hội), và khả năng học tập và trí nhớ ngôn ngữ (Bài kiểm tra học tập ngôn ngữ Hopkins) 38.

Các dấu ấn sinh học của nguy cơ loạn thần

Hiện nay, các dấu ấn sinh học vẫn đang trong quá trình thẩm định thông qua các nghiên cứu về APS trong môi trường nghiên cứu học thuật và chưa được phát triển để ứng dụng lâm sàng.

Các nghiên cứu đa trung tâm đã xác định được các dấu ấn sinh học liên quan đến sự chuyển đổi sang loạn thần. Các dấu ấn sinh học tiềm năng có thể bao gồm: hình ảnh học thần kinh, điện sinh lý, nhận thức thần kinh, viêm, di truyền và nội tiết thần kinh 39. Việc xác định các dấu ấn sinh học liên quan đến sự chuyển đổi loạn thần có thể giúp:

• Xác định những cá nhân có nguy cơ chuyển đổi loạn thần cao nhất
• Hiểu rõ bệnh lý nền tảng
• Phát triển các phương pháp điều trị cá thể hóa

Các bằng chứng ban đầu cho thấy việc tích hợp thêm các dấu ấn sinh học vào Công cụ tính toán nguy cơ loạn thần cá thể hóa có triển vọng giúp cải thiện thuật toán dự báo 39.

Các bước tiếp theo bao gồm việc xây dựng các quy trình (hình ảnh học, điện sinh lý, di truyền) có thể dễ dàng áp dụng trong cộng đồng với độ tin cậy cao.

ĐÁNH GIÁ

Chúng tôi khuyến cáo nên nhận diện sớm và can thiệp kịp thời cho tất cả các cá nhân nghi ngờ mắc hội chứng tiền loạn thần (APS). Việc này được cho là giúp giảm thiểu tình trạng chậm trễ trung bình kéo dài nhiều năm từ khi khởi phát triệu chứng loạn thần đến khi được phát hiện và điều trị 40. Các phân tích trên những bệnh nhân sau cùng được chẩn đoán mắc tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn loạn thần khác cho thấy sự chậm trễ này có liên quan đến đáp ứng điều trị kém hơn 41-43.

Mục tiêu của chúng tôi là can thiệp nhằm giảm các triệu chứng, cải thiện chức năng, ngăn ngừa sự khởi phát hoặc cải thiện diễn tiến lâm sàng của một rối loạn loạn thần theo tiêu chuẩn DSM-5-TR 3. (Xem ‘Xử trí’ dưới đây.)

Đối với tất cả các cá nhân có triệu chứng APS, chúng tôi cần loại trừ các nguyên nhân bệnh lý thực thể cấp tính và mạn tính, cũng như các nguyên nhân liên quan đến sử dụng chất trước khi xem xét đến bệnh lý tâm thần nguyên phát. Quy trình đánh giá chẩn đoán các triệu chứng APS tương tự như đánh giá loạn thần thực thụ. Các thông tin cụ thể cần thu thập từ phỏng vấn ban đầu, thăm khám trạng thái tâm thần và đánh giá cận lâm sàng sẽ được mô tả riêng biệt. (Xem “Loạn thần ở người trưởng thành: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Khi đánh giá các cá nhân mắc APS, bên cạnh việc thăm khám toàn diện, chúng tôi nhận thấy việc sử dụng Phỏng vấn cấu trúc cho các hội chứng tiền triệu (SIPS) hoặc Mini-SIPS 44,45 sẽ giúp cung cấp thêm dữ liệu hỗ trợ cho chẩn đoán APS. Việc thực hiện và chấm điểm theo SIPS đòi hỏi phải được đào tạo chuyên môn.

CHẨN ĐOÁN

Các tiêu chuẩn đề xuất cho hội chứng loạn thần nhẹ (APS) trong DSM-5-TR được xây dựng dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiên cứu được sử dụng trong suốt 25 năm qua nhằm xác định những cá nhân có nguy cơ lâm sàng cao tiến triển thành bệnh loạn thần trong tương lai 46.

APS, được đưa vào DSM-5-TR trong mục “Các tình trạng cần nghiên cứu thêm”, mô tả một dạng triệu chứng loạn thần nhẹ chưa đạt tới ngưỡng chẩn đoán loạn thần đầy đủ, có mức độ nhẹ hơn, diễn ra thoáng qua hơn và cá nhân vẫn duy trì được một mức độ nhận thức nhất định về những trải nghiệm của họ 3:

1. Có ít nhất một trong các triệu chứng sau đây hiện diện và có mức độ nghiêm trọng hoặc tần suất đủ để cần được chú ý về mặt lâm sàng (xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên):
   • Hoang tưởng nhẹ
   • Ảo giác nhẹ
   • Ngôn ngữ mất tổ chức nhẹ
2. Triệu chứng phải xuất hiện ít nhất một lần mỗi tuần trong vòng một tháng qua.
3. Triệu chứng phải bắt đầu hoặc trở nên trầm trọng hơn trong vòng một năm qua.
4. Triệu chứng gây khó chịu và làm suy giảm khả năng hoạt động của cá nhân đến mức cần được chú ý về mặt lâm sàng.
5. Triệu chứng không được giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác, bao gồm rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực kèm các triệu chứng loạn thần, và không do tác dụng sinh lý của một chất hoặc một tình trạng bệnh lý khác.
6. Chưa từng đáp ứng các tiêu chuẩn của bất kỳ rối loạn loạn thần nào.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các triệu chứng của hội chứng loạn thần nhẹ (APS) có thể tương tự với các rối loạn khác thường khởi phát ở tuổi thiếu niên hoặc giai đoạn đầu trưởng thành 47,48. Các nội dung thảo luận sâu hơn về quy trình tiếp cận chẩn đoán loạn thần được trình bày ở phần khác. (Xem “Loạn thần ở người lớn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”, phần ‘Nguyên nhân liên quan đến thực thể và chất/thuốc’.)

Chúng tôi phân biệt APS với các rối loạn sau đây. Trong hầu hết các trường hợp, các rối loạn này được phân biệt dựa trên diễn tiến theo thời gian (ví dụ: thông qua sự thay đổi tính chất của các triệu chứng hoặc sự xuất hiện của các triệu chứng mới).

Nguyên nhân tâm thần nguyên phát

• Rối loạn khí sắc (ví dụ: rối loạn lưỡng cực, rối loạn trầm cảm chủ yếu, rối loạn khí sắc dai dẳng, rối loạn phân liệt cảm xúc)

  Chúng tôi phân biệt các rối loạn khí sắc kèm loạn thần (ví dụ: trầm cảm chủ yếu kèm loạn thần, rối loạn phân liệt cảm xúc) với APS dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng khí sắc nổi bật (như trầm cảm, hưng cảm) – vốn là thành phần chính trong các rối loạn khí sắc và thường là trọng tâm của quá trình điều trị. Mặc dù các triệu chứng khí sắc có thể xuất hiện trong APS, nhưng chúng thường không lan tỏa hoặc dữ dội như vậy. Ngoài ra, ở những cá nhân mắc rối loạn khí sắc kèm loạn thần, các triệu chứng loạn thần thường mang tính chất cố định, trong khi ở APS, các triệu chứng có thể thoáng qua và bệnh nhân có thể vẫn còn khả năng nhận thức bệnh.

• Rối loạn loạn thần

  Trong bệnh phân liệt và các rối loạn phổ phân liệt khác, các triệu chứng loạn thần được mô tả là mang tính cố định và lan tỏa. Tuy nhiên, ở những cá nhân mắc APS, các triệu chứng loạn thần ít lan tỏa và ít cố định hơn, đồng thời cá nhân đó có thể có một mức độ nhận thức bệnh nhất định.

Các rối loạn liên quan đến lo âu

Rối loạn lo âu xã hội, rối loạn lo âu lan tỏa và rối loạn hoảng sợ có thể biểu hiện bằng các ý nghĩ liên hệ (referential thoughts), hiện tượng giải thực tại (derealization), giải thể nhân cách (depersonalization) hoặc tư duy ma thuật liên quan đến lo âu. Sự lo âu này thường được kích hoạt bởi sự lo sợ về các tình huống cụ thể, việc né tránh các tình huống, nỗi sợ các cơn hoảng sợ, hoặc các suy nghĩ và hành vi lặp đi lặp lại gây tiêu tốn thời gian. Ở những cá nhân mắc APS, sự chú ý không tập trung vào các cơn hoảng sợ hay nỗi sợ về các tình huống cụ thể.

Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD)

PTSD thường biểu hiện bằng các thay đổi về tri giác liên quan đến hồi tưởng (flashbacks), giải thực tại, giải thể nhân cách và sự nghi ngờ. Tuy nhiên, trong PTSD, các triệu chứng này thường được kích hoạt bởi những gợi nhắc về một sự kiện sang chấn trong quá khứ.

Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD)

OCD có thể biểu hiện bằng các ý nghĩ xâm nhập tương tự như triệu chứng của APS. Tuy nhiên, trong OCD, phản ứng đối với các ý nghĩ này (ví dụ: các hành vi cưỡng chế) thường tiêu tốn nhiều thời gian và gây ra sự đau khổ đáng kể hoặc suy giảm chức năng tâm lý xã hội.

Rối loạn nhân cách phân liệt

Rối loạn nhân cách phân liệt có thể biểu hiện bằng các triệu chứng loạn thần nhẹ. Tuy nhiên, trong rối loạn nhân cách phân liệt, các triệu chứng này đại diện cho một kiểu hành vi hoặc trải nghiệm nội tâm kéo dài, trong khi ở APS, các triệu chứng nhẹ này mới bắt đầu hoặc đã tồn tại tối đa là một năm.

Các rối loạn sử dụng chất

Rối loạn sử dụng cần sa, rượu, chất kích thích và opioid có thể gây ra tình trạng loạn thần do sử dụng chất tương tự như những gì thấy trong APS. Chúng tôi phân biệt các rối loạn này bằng cách lưu ý rằng ở những cá nhân có loạn thần do chất, các triệu chứng loạn thần thường chỉ giới hạn trong khoảng thời gian đang say, ngay sau khi say, trong quá trình cai nghiện hoặc khi tiếp xúc với chất đó 49,50. (Xem “Loạn thần ở người lớn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”, phần ‘Nguyên nhân liên quan đến thực thể và chất/thuốc’.)

Nguyên nhân thực thể hoặc sảng (ví dụ: thần kinh, nhiễm trùng, chấn thương đầu)

Việc đánh giá các nguyên nhân thực thể được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Loạn thần ở người lớn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”, phần ‘Nguyên nhân liên quan đến thực thể và chất/thuốc’.)

XỬ TRÍ

Chúng tôi khuyến cáo tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng loạn thần nhẹ (APS) nên được đánh giá bởi các chuyên gia có chuyên môn về đánh giá, chẩn đoán và điều trị các rối loạn sức khỏe tâm thần (ví dụ: tại các phòng khám chuyên khoa hoặc bởi bác sĩ tâm thần). Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các dịch vụ can thiệp sớm (ví dụ: quản lý ca bệnh, hỗ trợ gia đình, hỗ trợ việc làm, giáo dục) cho thấy những dịch vụ này có thể mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn (ví dụ: tình trạng bệnh lý tâm thần tổng quát, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng) so với các phương pháp điều trị thông thường; tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng chưa đưa ra kết luận nhất quán về việc ưu tiên một biện pháp can thiệp cụ thể nào. Hướng xử trí ưu tiên của chúng tôi được trình bày dưới đây, dựa trên các hướng dẫn quốc tế hiện hành và kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi 41-43,51,52. (Xem ‘Đánh giá’ ở trên.)

Xử trí các bệnh đồng mắc

Cần đánh giá và điều trị các bệnh đồng mắc như trầm cảm, lo âu, rối loạn nhân cách, rối loạn sử dụng chất bằng các phương pháp điều trị dựa trên y học chứng cứ, bao gồm cả can thiệp tâm lý – xã hội và dược lý cho từng tình trạng cụ thể. (Xem ‘Bệnh đồng mắc’ ở trên, “Cách tiếp cận bệnh nhân người lớn nghi ngờ trầm cảm” và “Rối loạn trầm cảm chủ yếu ở người lớn: Cách tiếp cận xử trí ban đầu”.)

Can thiệp tâm lý xã hội

Cần thực hiện các can thiệp tâm lý xã hội phù hợp, chẳng hạn như liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) hoặc các liệu pháp tập trung vào gia đình khác, nhằm thiết lập một quá trình cộng tác giữa bệnh nhân, gia đình và các nguồn hỗ trợ khác. Các nội dung về CBT và liệu pháp gia đình trong can thiệp tâm lý xã hội cho bệnh tâm thần phân liệt được thảo luận ở phần khác. (Xem “Tâm thần phân liệt ở người lớn: Quản lý tâm lý xã hội” và “Tâm thần phân liệt ở người lớn: Quản lý tâm lý xã hội”.)

Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT)

• CBT có vẻ mang lại hiệu quả trong một số nghiên cứu nhưng không phải tất cả 53-61:
  • Một phân tích gộp về điều trị CBT cho loạn thần (10 nghiên cứu, n = 1128) cho thấy bằng chứng chất lượng thấp rằng CBT ưu việt hơn so với can thiệp dựa trên nhu cầu (ví dụ: điều trị thông thường hoặc điều trị kiểm soát không đặc hiệu) trong việc giảm tỷ lệ chuyển sang loạn thần trong hơn 24 tháng (nguy cơ tương đối 0,58, CI 95% 0,35-0,95) 60. Ngoài ra, các bằng chứng chất lượng thấp cũng ủng hộ việc cải thiện triệu chứng tốt hơn với CBT so với điều trị không đặc hiệu tại thời điểm 24 tháng điều trị (sự khác biệt trung bình chuẩn hóa -0,24, CI 95% -0,43 đến -0,06); tuy nhiên, các khác biệt về tác động lên chức năng tổng thể, trầm cảm hoặc chất lượng cuộc sống chưa được báo cáo.
  • Trong một phân tích gộp nghiên cứu các can thiệp nhằm ngăn ngừa sự chuyển đổi từ trạng thái nguy cơ cao (APS) sang loạn thần (26 thử nghiệm, n = 2351), hiệu quả gộp của CBT được thấy là lớn hơn so với các can thiệp khác (ví dụ: quản lý bằng thuốc, can thiệp gia đình, phục hồi nhận thức) 59. So với nhóm đối chứng, CBT có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc loạn thần tại thời điểm 12 tháng và từ 18 đến 48 tháng (lần lượt là nguy cơ tương đối 0,52, CI 95% 0,33-0,82 và nguy cơ tương đối 0,6, CI 95% 0,42-0,84). Việc diễn giải kết quả còn hạn chế do sự không đồng nhất về phương pháp nghiên cứu và kết quả đầu ra.
  • Trong một phân tích gộp xem xét các can thiệp về chức năng xã hội (19 nghiên cứu, n = 1513), không có bằng chứng nào cho thấy CBT, omega-3 hoặc phục hồi nhận thức giúp cải thiện chức năng xã hội 61.

Liệu pháp tập trung vào gia đình

• Liệu pháp tập trung vào gia đình có vẻ giúp cải thiện khả năng giao tiếp giữa thanh thiếu niên có nguy cơ cao mắc loạn thần và các thành viên trong gia đình 62. Cải thiện giao tiếp là một kết quả điều trị quan trọng đối với thanh thiếu niên có trạng thái nguy cơ cao (APS) và gia đình của các em.
• Trong một thử nghiệm đa trung tâm kéo dài sáu tháng, 66 thanh thiếu niên và người trẻ tuổi có nguy cơ loạn thần cao về mặt lâm sàng đã được phân nhóm ngẫu nhiên vào nhóm liệu pháp tập trung vào gia đình (một liệu trình điều trị gia đình gồm 18 buổi, bao gồm giáo dục tâm lý, đào tạo kỹ năng giao tiếp và đào tạo giải quyết vấn đề) so với nhóm chăm sóc tăng cường (tức là ba buổi giáo dục tâm lý) 62. So với nhóm chăm sóc tăng cường, những người tham gia liệu pháp tập trung vào gia đình cho thấy sự cải thiện về khả năng giao tiếp mang tính xây dựng trong các tương tác giải quyết vấn đề từ thời điểm ban đầu đến khi đánh giá theo dõi.

Đào tạo kỹ năng xã hội và phục hồi nhận thức

• Chúng tôi giới thiệu các phương pháp điều trị nhằm giải quyết tình trạng suy giảm chức năng. (Xem “Tâm thần phân liệt ở người lớn: Quản lý tâm lý xã hội” và “Tâm thần phân liệt ở người lớn: Quản lý tâm lý xã hội”.)

Điều trị bằng thuốc

Các thử nghiệm lâm sàng không cho thấy sự nhất quán về hiệu quả của bất kỳ loại thuốc nào trong việc giảm nguy cơ khởi phát loạn thần trong tương lai ở những cá nhân mắc hội chứng loạn thần giảm nhẹ (APS) 53,57,58,63-68. Hơn nữa, một số dữ liệu cho thấy ở những cá nhân có nguy cơ lâm sàng cao hoặc loạn thần giảm nhẹ, việc điều trị bằng liều thuốc cao hơn so với liều thấp dường như có liên quan đến việc tăng nguy cơ chuyển sang loạn thần trong thời gian theo dõi lên đến hai năm 69. Tuy nhiên, liều thuốc cao hơn cũng có thể là dấu hiệu của các triệu chứng dương tính nghiêm trọng hơn và khả năng chuyển sang loạn thần cao hơn.

Chúng tôi chỉ xem xét điều trị bằng thuốc trong một số trường hợp chọn lọc, khi các triệu chứng có thể làm suy giảm khả năng tham gia hoặc khả năng hưởng lợi từ các can thiệp tâm lý xã hội của cá nhân đó. Việc lựa chọn thuốc dựa trên đặc tính dược lý, tiền sử bệnh và sự ưu tiên của bệnh nhân. (Xem “Loạn thần ở người lớn: Xử trí ban đầu”.)

Một phân tích gộp và các thử nghiệm khác nghiên cứu về việc sử dụng thuốc nhằm giảm nguy cơ loạn thần ở những cá nhân có nguy cơ cao (ví dụ: có các triệu chứng tiền triệu, loạn thần giảm nhẹ) đã không cho thấy sự nhất quán về hiệu quả của bất kỳ loại thuốc nào. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát trên 300 cá nhân có nguy cơ lâm sàng cao khởi phát loạn thần, việc điều trị bằng thuốc chống loạn thần so với việc không điều trị cho thấy tỷ lệ chuyển sang loạn thần tương đương nhau sau ba năm (27% so với 25%) 64. Hơn nữa, những cá nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn thần có nguy cơ suy giảm chức năng cao hơn so với những người không được điều trị, theo thang đánh giá chức năng toàn cầu.

Trong một phân tích gộp bao gồm 290 đối tượng mắc APS được điều trị bằng thuốc chống loạn thần, những người chuyển sang loạn thần trong quá trình theo dõi hai năm có liều chlorpromazine tương đương trung bình tại thời điểm nền cao hơn so với những cá nhân không chuyển sang loạn thần (lần lượt là 162 mg/ngày so với 116 mg/ngày 69).