Các liệu pháp nhắm vào Amyloid trong điều trị bệnh Alzheimer

TÓM TẮT

Bối cảnh

• Các liệu pháp nhắm mục tiêu amyloid là các kháng thể đơn dòng tái tổ hợp chống lại amyloid beta, một dấu ấn bệnh lý đặc trưng của bệnh Alzheimer (AD). Hai liệu pháp như vậy đã được phê duyệt và hiện có sẵn tại Hoa Kỳ: lecanemab và donanemab. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Các liệu pháp này nên được thực hiện tại các trung tâm có kinh nghiệm trong việc đánh giá, quản lý bệnh nhân sa sút trí tuệ và thực hiện các liệu pháp này. (Xem ‘Yêu cầu về cơ sở y tế’ ở dưới.)

Chỉ định

• Đối tượng bệnh nhân đủ điều kiện để điều trị bằng liệu pháp nhắm mục tiêu amyloid bao gồm những người có suy giảm nhận thức nhẹ hoặc sa sút trí tuệ giai đoạn sớm trên nền bệnh lý amyloid đã được xác định (nghĩa là những người mắc AD giai đoạn sớm). (Xem ‘Tư vấn’ ở dưới.)

Chúng tôi đề nghị điều trị cho những bệnh nhân này và bắt đầu quá trình ra quyết định chung, tư vấn cho bệnh nhân về:

Lợi ích tiềm năng

• Hiệu quả của các thuốc này đối với kết cục lâm sàng là ở mức khiêm tốn, giúp làm chậm tiến triển khoảng 25 đến 30%. Do đó, những bệnh nhân ở giai đoạn bệnh rất sớm (nghĩa là suy giảm nhận thức nhẹ) có thể có khả năng hưởng lợi nhiều hơn so với những người đã sa sút trí tuệ rõ rệt. Điều trị KHÔNG cải thiện nhận thức hoặc chức năng.

Nguy cơ tiềm năng

• Các liệu pháp này có rủi ro đáng kể, gây ra các phản ứng truyền và bất thường hình ảnh liên quan đến amyloid (ARIA). Những tình trạng này thường nhẹ và không có triệu chứng; tuy nhiên, chúng có thể diễn tiến nặng, có nguy cơ gây bệnh tật và thậm chí tử vong.

Gánh nặng điều trị

• Việc điều trị yêu cầu truyền tĩnh mạch (IV) hàng tháng hoặc hai lần mỗi tháng tại bệnh viện hoặc trung tâm truyền dịch trong vòng từ 6 đến 18 tháng; hiện tại chưa có lựa chọn truyền thuốc tại nhà. Ngoài ra, việc chụp MRI định kỳ là thiết yếu để giảm thiểu nguy cơ ARIA.

Xét nghiệm trước điều trị

• Trước khi bắt đầu điều trị, cần thực hiện các xét nghiệm sau để xác nhận đối tượng đủ điều kiện và loại trừ các chống chỉ định (xem ‘Xét nghiệm’ ở dưới):
• Đánh giá nhận thức để xác nhận tình trạng suy giảm nhận thức nhẹ hoặc sa sút trí tuệ nhẹ.
• Chụp MRI não để loại trừ các chống chỉ định (bảng 1).
• Xét nghiệm kiểu gen Apolipoprotein E (APOE) để cung cấp thêm thông tin về nguy cơ điều trị, cụ thể là nguy cơ ARIA.
• Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) amyloid hoặc chọc dò thắt lưng để xác định bệnh lý amyloid.

Chống chỉ định

Các chống chỉ định đối với điều trị bằng liệu pháp nhắm mục tiêu amyloid được liệt kê trong bảng (bảng 1). Một số trong số này đang được đánh giá lại khi có thêm nhiều bệnh nhân được điều trị bằng các liệu pháp này. Hiện tại, chúng tôi tuân thủ khá chặt chẽ các hướng dẫn này nhằm giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. (Xem ‘Chống chỉ định và các vấn đề an toàn’ ở dưới.)

Các thuốc cụ thể

• Hiệu quả của lecanemab và donanemab có vẻ tương đương nhau, mặc dù chưa có các thử nghiệm lâm sàng so sánh trực tiếp giữa hai thuốc này. Các yếu tố cần cân nhắc để phân biệt bao gồm:
• Tỷ lệ xảy ra ARIA ở donanemab cao hơn so với lecanemab (xem ‘Chống chỉ định và các vấn đề an toàn’ ở dưới).
• Tần suất thực hiện điều trị cao hơn (hai lần mỗi tháng) đối với lecanemab so với donanemab (một lần mỗi tháng).
• Aducanumab đã được rút khỏi thị trường. (Xem ‘Các thuốc cụ thể’ ở dưới.)

Phản ứng truyền

Phản ứng truyền được quan sát thấy ở nhóm dùng lecanemab thường xuyên hơn so với donanemab (26% so với 9%). Thời điểm xảy ra các phản ứng này cũng khác nhau tùy theo loại thuốc. Đối với cả hai loại thuốc, hầu hết các phản ứng đều ở mức độ nhẹ và ít có khả năng xảy ra với các liều tiếp theo. (Xem ‘Phản ứng truyền’ ở dưới.)

Bất thường hình ảnh liên quan đến amyloid

ARIA có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong quá trình điều trị; tuy nhiên, đa số xảy ra trong vòng ba đến sáu tháng đầu tiên.

Nguy cơ ARIA ở nhóm dùng donanemab cao hơn so với lecanemab (37% so với 21%); tuy nhiên, việc điều chỉnh tăng liều dần dần đối với donanemab có thể làm giảm nguy cơ này. Nguy cơ ARIA cao hơn ở những bệnh nhân mang alen APOE epsilon 4 (e4) so với những người không mang alen này; những người có kiểu gen đồng hợp tử APOE e4 có nguy cơ cao nhất. (Xem ‘Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Các phân nhóm của ARIA bao gồm (xem ‘Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học thần kinh’ ở dưới):

• ARIA kèm phù (ARIA-E) đặc trưng bởi tình trạng phù do mạch máu khu trú trên MRI (bảng 3). Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, nhưng một số khác có thể mệt mỏi, đau đầu, lú lẫn, chóng mặt, té ngã, thay đổi thị lực hoặc buồn nôn. Các triệu chứng và đặc điểm hình ảnh thường tự hết sau vài tháng mà không để lại di chứng lâu dài.
• ARIA kèm lắng đọng hemosiderin (ARIA-H) thường biểu hiện dưới dạng vi xuất huyết và/hoặc siderosis bề mặt, với số lượng và mức độ khác nhau (bảng 3). ARIA-H thường xảy ra đồng thời với ARIA-E tại vùng não bị ảnh hưởng. Xuất huyết nội sọ hiếm khi là biến chứng của ARIA-H.
• ARIA mức độ nặng/nghiêm trọng đặc trưng bởi các vùng phù lớn hơn trên MRI kèm theo hiệu ứng khối và thường có nhiều vi xuất huyết; tình trạng này thường biểu hiện bằng co giật, trạng thái động kinh, bệnh lý não và/hoặc các khiếm khuyết thần kinh khu trú. Những bệnh nhân này cần nhập viện và điều trị bằng glucocorticoid và/hoặc các phương pháp điều trị khác.

Các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng gợi ý ARIA cần được đánh giá bằng MRI. Mặc dù các dấu hiệu lâm sàng của ARIA có thể chồng lấp với đột quỵ cấp, cần lưu ý rằng liệu pháp tiêu sợi huyết là chống chỉ định đối với bệnh nhân đang sử dụng một trong các thuốc này. (Xem ‘Xử trí ARIA’ ở dưới.)

Cần tạm ngưng điều trị đối với các trường hợp ARIA có triệu chứng hoặc ARIA trên chẩn đoán hình ảnh ở mức độ trung bình đến nặng (bảng 3). Việc tiếp tục điều trị sau khi tình trạng lâm sàng và hình ảnh học đã ổn định cần phải thảo luận về rủi ro và lợi ích với bệnh nhân và người chăm sóc. Chúng tôi sẽ không tiếp tục điều trị sau khi đã xảy ra ARIA mức độ nặng/nghiêm trọng.

Những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có các phát hiện nhẹ trên MRI có thể tiếp tục điều trị dưới sự theo dõi chặt chẽ về lâm sàng và MRI.

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

• Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
• Nội dung cập nhật liên tục.
• Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.

Mua gói truy cập

Already a member? Log in here