Xác nhận vị trí đặt ống nội khí quản chính xác ở người lớn

TÓM TẮT

Vị trí đặt ống nội khí quản

Vị trí chính xác của ống nội khí quản (ETT) ở bệnh nhân người lớn là nằm trong khí quản, với đầu ống cách carina từ 3 đến 5 cm (hình 2). Nếu không được nhận biết, việc đặt ETT sai vị trí có thể dẫn đến tình trạng giảm oxy máu, và cuối cùng là bệnh lý não do thiếu oxy hoặc tử vong. (Xem ‘Vị trí đặt ống nội khí quản’ ở dưới.)

Phương pháp ưu tiên để xác nhận đặt nội khí quản vào khí quản

Sau khi đặt nội khí quản, cần nhanh chóng xác nhận vị trí của ETT trong khí quản (thuật toán 1). Chúng tôi khuyến cáo sử dụng phương pháp phát hiện khí carbon dioxide (CO₂) thở ra để xác nhận vị trí đặt ETT trong khí quản, thay vì chỉ dựa vào việc kết hợp nghe phổi, các dấu hiệu lâm sàng khác (như lồng ngực di động, hơi ẩm trong ống ETT), hoặc quan sát qua nội soi thanh quản (Khuyến cáo 1B). Nếu có sẵn máy nội soi phế quản ống mềm ngay lập tức, đây là một lựa chọn thay thế hợp lý cho các bác sĩ có kinh nghiệm sử dụng.

Để xác nhận vị trí ETT trong khí quản, chúng tôi đề xuất sử dụng phương pháp capnography dạng sóng nếu có sẵn, thay vì các hình thức phát hiện CO₂ thở ra khác (Khuyến cáo 2C). Phương pháp capnography dạng sóng có độ nhạy và độ đặc hiệu xấp xỉ 100% đối với việc xác nhận đặt ống trong khí quản. Ngoài ra, dạng sóng còn cung cấp các thông tin lâm sàng vượt ra ngoài nồng độ CO₂ cuối kỳ thở ra (EtCO₂). (Xem ‘Ưu tiên: Capnography dạng sóng’ ở dưới.)

Sau khi đặt ống, sự hiện diện liên tục của dạng sóng CO₂ với đầy đủ bốn pha (hình 3) sẽ xác nhận ETT đang nằm trong khí quản. Các tiêu chuẩn để xác nhận sự hiện diện liên tục của CO₂ thở ra bao gồm tất cả các yếu tố sau:

• Dạng sóng tăng lên trong thì thở ra và giảm xuống trong thì hít vào
• Biên độ dao động ổn định hoặc tăng dần trong vòng 7 nhịp thở
• Biên độ đỉnh >7,5 mmHg (1 kPa) so với đường nền
• Chỉ số đo được phù hợp về mặt lâm sàng

Các thiết bị phát hiện CO₂ thở ra thay thế

Nếu không có máy theo dõi capnography dạng sóng, capnometry kỹ thuật số là một lựa chọn thay thế hợp lý. Lựa chọn thứ ba là phát hiện CO₂ bằng phương pháp so màu, mặc dù phương pháp này ít chính xác hơn so với capnography dạng sóng hoặc capnometry kỹ thuật số, đặc biệt là ở những bệnh nhân đang ngưng tuần hoàn. Cả hai phương pháp này đều ưu việt hơn các phương pháp xác nhận vị trí ống không liên quan đến việc phát hiện CO₂ thở ra. (Xem ‘Khi không có capnography dạng sóng’ ở dưới.)

Capnometery (Máy đo capnometry) – Các thiết bị này cung cấp chỉ số EtCO₂ kỹ thuật số mà không có dạng sóng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của máy capnometry thấp hơn một chút so với capnography dạng sóng. (Xem ‘Capnometry kỹ thuật số’ ở dưới.)

Thiết bị phát hiện CO₂ bằng phương pháp so màu – Các thiết bị này ít chính xác hơn so với capnography dạng sóng và capnometry kỹ thuật số. Để đảm bảo kết quả đo chính xác, màu sắc phải thay đổi rõ rệt (ví dụ: từ tím sang vàng) trong ít nhất 7 nhịp thở và quay trở lại màu nền giữa các nhịp thở. Đối với bệnh nhân được đặt nội khí quản sau khi ngưng tuần hoàn, chúng tôi tránh sử dụng đơn độc thiết bị phát hiện CO₂ bằng phương pháp so màu do độ nhạy thấp trong việc thể hiện sự thay đổi màu sắc sau khi đặt ống vào khí quản trong bối cảnh này. (Xem ‘Thiết bị phát hiện CO2 bằng phương pháp so màu’ ở dưới.)

Không phát hiện hoặc phát hiện CO₂ thở ra không rõ ràng

Nếu không phát hiện hoặc phát hiện CO₂ thở ra không rõ ràng, cần giả định rằng ETT đã đặt sai vị trí cho đến khi được chứng minh ngược lại. Không nên quy kết hiện tượng này cho các tình trạng bệnh lý nền (ví dụ: ngưng tuần hoàn, co thắt phế quản hoặc tụt huyết áp). Quy trình xử trí như sau (thuật toán 1) (xem ‘Không phát hiện hoặc phát hiện CO2 thở ra không rõ ràng (không thể xác nhận đặt ống vào khí quản)’ ở dưới):

1. Bắt đầu bằng việc kiểm tra nhanh các lỗi thiết bị rõ ràng và có thể khắc phục ngay (ví dụ: cuff ETT chưa được bơm căng, máy phát hiện CO₂ chưa bật hoặc kết nối không đúng cách).
2. Nếu tại bất kỳ thời điểm nào, độ bão hòa oxy giảm mà không có giải thích lâm sàng rõ ràng khác, hãy rút ETT và thông khí bằng mặt nạ hoặc thiết bị đường thở trên thanh môn (SGA).
3. Hành động mặc định nên là rút ETT và thông khí bằng mặt nạ hoặc SGA kết hợp với theo dõi capnography dạng sóng. Việc này sẽ giúp cung cấp oxy cho bệnh nhân và xác nhận thiết bị phát hiện CO₂ đang hoạt động bình thường.
4. Khi đã quan sát được đường biểu diễn CO₂, tiến hành đặt lại nội khí quản vào khí quản. Nếu không quan sát được đường biểu diễn CO₂ trong khi người thực hiện tin chắc rằng mình đang thông khí hiệu quả, điều này có thể là dấu hiệu của lỗi thiết bị.

Đối với những bệnh nhân mà việc đặt ETT được kỳ vọng là chính xác và việc rút ETT có thể gây nguy hiểm, hãy giữ nguyên ống và ngay lập tức sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ để xác nhận vị trí ống. Thực hiện nội soi thanh quản lại và kết hợp với một phương pháp khác (nội soi phế quản ống mềm, siêu âm, hoặc thiết bị phát hiện đặt ống vào thực quản). (Xem ‘Các kỹ thuật hỗ trợ để xác nhận vị trí đặt ống trong khí quản’ ở dưới.)

Việc rút ETT có thể gây nguy hiểm nếu việc thông khí bằng mặt nạ hoặc SGA đã hoặc được dự đoán là sẽ khó khăn, hoặc nếu bệnh nhân có nguy cơ cao trào ngược dạ dày và hít sặc. Bản thân việc đặt nội khí quản khó không nên là căn cứ duy nhất để xem xét việc rút ETT là nguy hiểm. Nếu lần đặt nội khí quản đầu tiên tương đối dễ dàng với hình ảnh thanh môn quan sát tốt, thì lần đặt lại dự kiến cũng sẽ thuận lợi tương tự nếu không có sự thay đổi bất thường của giải phẫu đường hô hấp trên (ví dụ: do phù mạch).

Nếu không thể loại trừ việc đặt ống vào thực quản bằng các kỹ thuật hỗ trợ hoặc nếu không khôi phục được nồng độ CO₂ thở ra liên tục, hãy rút ETT và thông khí bằng mặt nạ hoặc SGA có theo dõi capnography.

Bệnh nhân trong tình trạng ngưng tuần hoàn

Độ đặc hiệu (tức là khả năng phát hiện đặt ống vào thực quản) là cao với tất cả các hình thức phát hiện CO₂ thở ra, nhưng phương pháp so màu, và có thể là cả capnometry kỹ thuật số ở mức độ thấp hơn, có độ nhạy giảm và có thể không cho thấy CO₂ mặc dù ETT đã được đặt đúng vị trí.

Nếu không có dạng sóng CO₂ hoặc EtCO₂ < 7,5 mmHg, cần giả định là đặt ống vào thực quản ngay cả khi tình trạng ngưng tuần hoàn đã kéo dài. Cần rút ETT và thông khí cho bệnh nhân bằng mặt nạ hoặc SGA. (Xem ‘Ngưng tuần hoàn’ ở dưới.)

Các phương pháp xác nhận vị trí không đáng tin cậy

Không nên sử dụng các phương pháp sau để xác nhận vị trí đặt ETT: đo bão hòa oxy qua mạch, X-quang ngực, nghe phổi, quan sát lồng ngực di động, và tiếng lách tách của khí quản hoặc cảm giác “vướng” khi luồn bougie. (Xem ‘Các phương pháp không đáng tin cậy để loại trừ đặt ống vào thực quản’ ở dưới.)

Loại trừ đặt ống vào phế quản

Trong gây mê, việc đặt ống vào phế quản thường được loại trừ bằng cách đặt ETT ở độ sâu thích hợp (20 đến 21 cm tại răng đối với phụ nữ có chiều cao trung bình và 22 đến 23 cm đối với nam giới có chiều cao trung bình) và xác nhận có tiếng thở đều hai bên phổi qua nghe phổi. Trong các bối cảnh khác, X-quang ngực thường được sử dụng. (Xem ‘Loại trừ đặt ống vào phế quản’ ở dưới.)