Viêm phổi do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch

TÓM TẮT

Định nghĩa

• Viêm phổi do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) là tình trạng viêm phổi không do nhiễm trùng gây ra bởi liệu pháp ICI (bảng 1). Tình trạng này phát sinh do sự kích hoạt hệ thống miễn dịch mô phỏng các bệnh lý viêm phổi tự miễn và vô căn khác. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Dịch tễ học

• Viêm phổi do ICI là một biến cố bất lợi liên quan đến miễn dịch (irAE) ít gặp, với tỷ lệ mắc ước tính khoảng 5%. Nguy cơ thay đổi tùy thuộc vào phác đồ ICI được sử dụng, loại ung thư và các yếu tố khác (bảng 2).

Biểu hiện lâm sàng

• Bệnh nhân thường biểu hiện bằng triệu chứng khó thở và ho, trong khi khoảng một phần ba trường hợp không có triệu chứng. Hơn một nửa số bệnh nhân cũng có các irAE đồng thời ở các hệ cơ quan khác. Mức độ nghiêm trọng của viêm phổi do ICI được phân loại theo Tiêu chuẩn Thuật ngữ Chung về các Biến cố Bất lợi (CTCAE) (bảng 3). (Xem ‘Triệu chứng lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán

• Chẩn đoán dựa trên tiền sử điều trị bằng các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI), các phát hiện lâm sàng và hình ảnh học phù hợp với tình trạng viêm nhu mô cấp tính, đồng thời loại trừ các nguyên nhân tiềm tàng khác. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Khi nào cần nghi ngờ chẩn đoán

• Cần nghi ngờ viêm phổi do ICI ở những bệnh nhân đang điều trị ICI có các triệu chứng phổi mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng (ví dụ: khó thở, khó thở khi gắng sức, hoặc độ bão hòa oxy giảm), hoặc những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có các phát hiện hình ảnh học mới phù hợp với tình trạng viêm phổi (hình 1). (Xem ‘Khi nào cần nghi ngờ chẩn đoán’ ở dưới.)

Hình ảnh học

• Bước chẩn đoán ban đầu quan trọng nhất là chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) lồng ngực (có hoặc không có thuốc cản quang). Kiểu hình hình ảnh học phổ biến nhất là viêm phổi tổ chức hóa, tiếp theo là viêm phổi kẽ không đặc hiệu (hình 1). (Xem ‘Các nghiên cứu hình ảnh’ ở dưới.)

Các xét nghiệm bổ sung

• Các xét nghiệm bổ sung có thể bao gồm tầm soát nhiễm trùng ban đầu (ví dụ: phết dịch mũi tìm tác nhân virus, cấy đờm) và đo chức năng hô hấp. Nội soi phế quản thường không cần thiết cho chẩn đoán; kỹ thuật này thường chỉ dành cho bệnh nhân viêm phổi từ độ 2 trở lên (bảng 3) mà chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn sau khi đánh giá ban đầu hoặc các triệu chứng không đáp ứng với điều trị ban đầu. (Xem ‘Đánh giá bổ sung’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt

• Chẩn đoán phân biệt rất rộng, bao gồm nhiễm trùng, đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn, phản ứng dạng sarcoid, tiến triển ung thư, bệnh phổi kẽ (ILD), viêm phổi do thuốc khác, xuất huyết phổi, thuyên tắc phổi và phù phổi. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Xử trí ban đầu

• Việc xử trí viêm phổi do ICI được hướng dẫn dựa trên mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ban đầu và mức độ suy giảm chức năng phổi, thường căn cứ theo phân độ CTCAE (bảng 3 và thuật toán 1).

Không có triệu chứng (độ 1)

• Những bệnh nhân không có triệu chứng và chỉ được phát hiện bệnh qua lâm sàng hoặc hình ảnh học (viêm phổi độ 1) (bảng 3) nên được theo dõi trong khoảng 3 đến 4 tuần. Chúng tôi không bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid toàn thân. Mặc dù liệu pháp ICI thường được tạm ngưng tạm thời, việc tiếp tục điều trị cũng là một lựa chọn nếu được theo dõi chặt chẽ. (Xem ‘Không có triệu chứng (độ 1)’ ở dưới.)

Bệnh có triệu chứng (độ 2 đến 4)

• Đối với bệnh nhân viêm phổi có triệu chứng (độ 2 đến 4) (bảng 3), việc xử trí như sau:
• Tạm ngưng liệu pháp ICI.
• Chúng tôi đề xuất bắt đầu dùng glucocorticoid toàn thân thay vì chỉ theo dõi hoặc sử dụng các thuốc toàn thân khác (Khuyến cáo 2C).
• Đối với bệnh nhân có triệu chứng độ 2, chúng tôi bắt đầu dùng prednisone đường uống với liều 0,5 đến 1 mg/kg/ngày theo cân nặng thực tế (liều tối đa 80 đến 120 mg) hoặc thuốc có tác dụng tương đương, mặc dù thực hành lâm sàng có thể khác nhau. Nếu chưa loại trừ nhiễm trùng hô hấp, chúng tôi cũng điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. (Xem ‘Triệu chứng nhẹ đến trung bình (độ 2)’ ở dưới.)
• Những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ đến trung bình (độ 2) tiến triển nặng hơn sau 48 đến 72 giờ điều trị bằng glucocorticoid đường uống, hoặc những bệnh nhân có triệu chứng nặng (độ 3) hoặc đe dọa tính mạng (độ 4) cần phải nhập viện. Mặc dù liều lượng có thể thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh và hướng dẫn của từng cơ sở y tế, chúng tôi điều trị bằng methylprednisolone đường tĩnh mạch (IV) với liều 1 đến 2 mg/kg/ngày hoặc liều xung (500 đến 1000 mg mỗi ngày, chia làm hai liều trong ngày) trong ba ngày, sau đó là liều duy trì 1 đến 2 mg/kg/ngày. (Xem ‘Triệu chứng nặng hoặc đe dọa tính mạng (độ 3 hoặc 4)’ ở dưới.)
• Nên hội chẩn chuyên khoa hô hấp để thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán tìm các nguyên nhân khác và để tiếp tục theo dõi. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Xử trí bệnh kháng steroid

• Đối với bệnh nhân có triệu chứng độ 3 đến 4 không đáp ứng với thử nghiệm glucocorticoid toàn thân (tức là bệnh kháng steroid), tiên lượng cực kỳ xấu. Chúng tôi đề xuất bổ sung thuốc ức chế miễn dịch hàng hai vào phác đồ glucocorticoid toàn thân (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi sử dụng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) do tác dụng khởi phát nhanh. Các lựa chọn khác bao gồm infliximab, mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, azathioprine và tocilizumab. (Xem ‘Xử trí bệnh kháng steroid’ ở dưới.)

Diễn tiến lâm sàng sau điều trị

• Hầu hết bệnh nhân viêm phổi do ICI đều cải thiện khi dùng glucocorticoid, hết triệu chứng và hoàn thành liệu trình giảm liều glucocorticoid đường uống trong vài tuần. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có thể cần điều trị ức chế miễn dịch kéo dài hoặc tiến triển viêm phổi do ICI tái phát. (Xem ‘Xử trí’ ở dưới và ‘Diễn tiến lâm sàng sau điều trị’ ở dưới.)

Tiếp tục liệu pháp ICI

• Quyết định tiếp tục liệu pháp ICI chủ yếu phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của đợt bệnh đầu tiên (bảng 3), sự thuyên giảm của tình trạng viêm phổi và khả năng đạt được lợi ích điều trị. (Xem ‘Tiếp tục sử dụng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch’ ở dưới.)