TÓM TẮT
Phổ bệnh nhân suy giảm miễn dịch – Phổ bệnh nhân suy giảm miễn dịch ngày càng mở rộng do thời gian sống sót kéo dài hơn ở những người nhận ghép tạng hoặc ghép tế bào tạo máu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch (bao gồm các rối loạn bẩm sinh và HIV/AIDS), bệnh ung thư và các rối loạn tự miễn. Các liệu pháp ức chế miễn dịch mới tạo ra những khiếm khuyết miễn dịch đa dạng, tạo điều kiện cho các nhiễm trùng cơ hội phát triển. Đặc trưng của nhóm bệnh nhân này là dễ nhiễm các vi sinh vật có độc lực thấp đối với người có hệ miễn dịch bình thường. Nhiễm trùng phổi vẫn là thể nhiễm trùng xâm lấn mô thường gặp nhất ở những đối tượng này. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Dịch tễ học và nguy cơ viêm phổi – Tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi thay đổi tùy theo đặc điểm của từng cá thể, bao gồm bản chất của khiếm khuyết miễn dịch (bảng 1) và các yếu tố phơi nhiễm dịch tễ. Hít sặc vẫn là một nguồn gây nhiễm trùng phổi quan trọng ở tất cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch. (Xem ‘Dịch tễ học và nguy cơ viêm phổi’ ở dưới.)
Một số nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ nhiễm trùng rất cao, bao gồm:
- Các khối u ác tính tiến triển (ví dụ: bệnh bạch cầu hoặc lymphoma mới khởi phát, hoặc ung thư di căn không kiểm soát)
- Bệnh nhân mới ghép tế bào tạo máu (HCT), bao gồm ghép tế bào tạo máu không cùng huyết thống tương thích, ghép máu cuống rốn và người nhận ghép tế bào tạo máu đồng loài có bệnh lý mảnh ghép chống chủ (GVHD) nghiêm trọng
- Tiền sử nhiễm trùng gần đây, đặc biệt là do cytomegalovirus (CMV) hoặc các virus đường hô hấp, hoặc đã biết có sự cư trú của nấm hoặc vi khuẩn kháng thuốc
- Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) dưới 500/microL, đặc biệt là dưới 100/microL, hoặc những trường hợp ANC đang giảm nhanh hoặc dự kiến sẽ giảm xuống dưới 100/microL
- Điều trị bằng glucocorticoid liều cao hoặc tăng cường ức chế miễn dịch gần đây (ví dụ: ở bệnh nhân ghép tạng đang điều trị thải ghép)
Đánh giá ban đầu – Hầu hết bệnh nhân suy giảm miễn dịch có bất kỳ dấu hiệu nào nghi ngờ nhiễm trùng xâm lấn, bao gồm run rẩy hoặc tụt huyết áp, nên được nhập viện để đánh giá. Chẩn đoán phân biệt đối với hình ảnh thâm nhiễm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch là rất rộng, bao gồm cả các tình trạng nhiễm trùng và không nhiễm trùng. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ và ‘Nhập viện’ ở dưới.)
Việc nhận diện nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường bị trì hoãn do các dấu hiệu nhiễm trùng điển hình không xuất hiện vì đáp ứng viêm bị mờ nhạt. Chẩn đoán phân biệt đối với thâm nhiễm phổi ở nhóm đối tượng này rất đa dạng, bao gồm cả nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh X-quang có thể bị khuếch đại do các liệu pháp điều hòa miễn dịch (ví dụ: thuốc ức chế điểm kiểm soát hoặc tế bào T biến đổi thụ thể kháng nguyên chimeric [CAR-T]) và sự tái lập miễn dịch (như liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao ở bệnh nhân HIV, hoặc sự tăng sinh tế bào gốc sau ghép). (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)
Chẩn đoán
Chẩn đoán sớm và điều trị đặc hiệu các nhiễm trùng cơ hội là nền tảng để điều trị thành công. Nguyên tắc chung là cần quyết liệt trong việc tìm kiếm chẩn đoán vi sinh đặc hiệu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thâm nhiễm phổi nhằm tránh việc sử dụng kháng sinh phổ quá rộng; các kỹ thuật chẩn đoán xâm lấn thường là cần thiết. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Sự hiện diện hay vắng mặt của thâm nhiễm phổi được xác định bằng X-quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT). Đặc điểm của tổn thương có thể giúp định hướng nguyên nhân gây bệnh. X-quang ngực thường quy là không đủ để loại trừ tổn thương phổi nếu bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng hô hấp hoặc đặc điểm bệnh sử nào gợi ý một quá trình bệnh lý tại phổi. Ngưỡng chỉ định chụp CT ngực ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nên được đặt ở mức thấp. (Xem ‘Manh mối hình ảnh học’ ở dưới.)
Các thủ thuật xâm lấn thường được yêu cầu để lấy bệnh phẩm mô hoặc đờm nhằm đưa ra chẩn đoán đặc hiệu. Những can thiệp này nên được cân nhắc sớm trong quá trình diễn tiến lâm sàng. (Xem ‘Các thủ thuật xâm lấn’ ở dưới.)
Lựa chọn liệu pháp ban đầu – Hầu hết các liệu pháp ban đầu là điều trị kinh nghiệm trong khi chờ kết quả chẩn đoán. Dựa trên đặc điểm cụ thể của từng bệnh nhân, có thể thu hẹp chẩn đoán phân biệt, từ đó điều chỉnh liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm để nhắm vào các tác nhân gây bệnh khả thi nhất, đồng thời giảm thiểu độc tính và chi phí. Điều này cũng giúp tránh việc bao phủ kháng sinh phổ rộng không cần thiết. (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp ban đầu’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
