Hướng dẫn kỹ thuật gây tê thần kinh tọa

TÓM TẮT

Giải phẫu

Dây thần kinh tọa được hình thành từ các rễ thần kinh cột sống L4-S3 (hình 2). Sau khi thoát ra khỏi vùng chậu, dây thần kinh tọa đi qua khoang dưới cơ mông (subgluteal space), tiếp theo là khoang dưới cơ mông thấp (infragluteal space); đây lần lượt là các vị trí thực hiện phong bế thần kinh tọa qua cơ mông (transgluteal block) và qua dưới cơ mông (infragluteal block) (hình 1). (Xem ‘Giải phẫu’ ở dưới.)

Dây thần kinh tọa chi phối cảm giác cho da vùng cẳng chân, ngoại trừ một dải ở mặt trong do thần kinh hiển chi phối. Dây thần kinh này chi phối cho các cơ vùng khoeo (hamstrings) và các cơ vùng bắp chân, bàn chân (hình 6). (Xem ‘Cảm giác’ và ‘Vận động’ ở dưới.)

Phong bế dây thần kinh tọa được sử dụng để gây mê hoặc giảm đau vùng khoeo sau hoặc trong các phẫu thuật dưới gối. (Xem ‘Các tương quan giải phẫu lâm sàng’ ở dưới.)

Kỹ thuật phong bế

• Chúng tôi sử dụng hướng dẫn bằng siêu âm, có hoặc không có sự xác nhận của máy kích thích thần kinh. Nếu không có siêu âm, hướng dẫn bằng máy kích thích thần kinh là một lựa chọn thay thế hợp lý (xem ‘So sánh giữa hướng dẫn bằng siêu âm và kích thích thần kinh’ ở dưới). Kỹ thuật phong bế được mô tả ngắn gọn ở đây và chi tiết hơn ở phần trên.

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng, hơi nghiêng người về phía trước, chi cần phong bế ở tư thế không chịu trọng lực (nondependent), gấp 45 độ tại khớp háng và 90 độ tại khớp gối (hình 3).

Phong bế qua cơ mông

Đặt đầu dò siêu âm hoặc đánh dấu trên bệnh nhân và chọc kim theo hình vẽ (hình 3 và ảnh 1). (Xem ‘Các mốc giải phẫu để phong bế’ ở dưới.)

Đối với phong bế dưới hướng dẫn của siêu âm, xác định dây thần kinh tọa tại mặt phẳng giữa cơ mông lớn và cơ vuông đùi (hình 4). Đâm kim phong bế theo mặt phẳng (in-plane), đặt đầu kim gần bờ ngoài của dây thần kinh. Sau khi hút thử không thấy máu/dịch, tiêm khoảng 20 mL thuốc tê (LA) chia làm các đợt 5 mL, thực hiện hút nhẹ giữa các lần tiêm, quan sát sự lan tỏa thuốc quanh dây thần kinh (video 1). (Xem ‘Phong bế dưới hướng dẫn của siêu âm’ ở dưới.)

Đối với phong bế dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh, đâm kim vuông góc với da và tiến dần, theo dõi đáp ứng vận động ở bàn chân. Sau khi có kích thích thần kinh chày thích hợp (ví dụ: lật trong bàn chân và gập lòng bàn chân) và sau khi hút thử không thấy máu/dịch, tiêm 30 mL thuốc tê có pha epinephrine (để làm dấu hiệu mạch máu) chia làm các đợt 5 mL, thực hiện hút nhẹ giữa các lần tiêm. (Xem ‘Phong bế dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh’ ở dưới.)

Phong bế dưới cơ mông

Đặt đầu dò hoặc đánh dấu trên bệnh nhân và chọc kim theo hình vẽ (hình 7).

Đối với phong bế dưới hướng dẫn của siêu âm, xác định dây thần kinh tọa ở phía ngoài gân cơ nhị đầu đùi, sâu so với cơ mông lớn và nông so với cơ khép lớn (hình 8). Đâm kim theo mặt phẳng (in-plane) hoặc ngoài mặt phẳng (out-of-plane), đặt đầu kim gần bờ ngoài của dây thần kinh. Sau khi hút thử không thấy máu/dịch, tiêm khoảng 20 mL thuốc tê chia làm các đợt 5 mL, thực hiện hút nhẹ giữa các lần tiêm, quan sát sự lan tỏa thuốc quanh dây thần kinh. (Xem ‘Phong bế dưới hướng dẫn của siêu âm’ ở dưới.)

Đối với phong bế dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh, đâm kim vuông góc với da và tiến dần, theo dõi đáp ứng vận động ở bàn chân. Nếu chạm xương, hãy điều hướng kim về phía trong. Sau khi có kích thích thần kinh chày thích hợp (ví dụ: lật trong bàn chân và gập lòng bàn chân) và sau khi hút thử không thấy máu/dịch, tiêm 30 mL thuốc tê có pha epinephrine (để làm dấu hiệu mạch máu) chia làm các đợt 5 mL, thực hiện hút nhẹ giữa các lần tiêm. (Xem ‘Phong bế dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh’ ở dưới.)

Kỹ thuật phong bế liên tục

• Phong bế liên tục được thực hiện tương tự như phong bế một lần, sử dụng kim Tuohy có luồn sẵn catheter cỡ 19 hoặc 20 gauge, đưa catheter vào sâu hơn đầu kim từ 4 đến 6 cm. (Xem ‘Phong bế dây thần kinh tọa liên tục’ ở dưới.)

Lựa chọn thuốc tê

(Xem ‘Lựa chọn và liều lượng thuốc tê’ ở dưới) (bảng 1)

Đối với phong bế một lần:

• Để gây mê phẫu thuật: lidocaine 2% hoặc mepivacaine 1,5%.
• Để giảm đau sau mổ: bupivacaine 0,25% đến 0,5% hoặc ropivacaine 0,5%.

Đối với phong bế liên tục:

• Tiêm bolus như phong bế một lần, sau đó truyền liên tục bupivacaine 0,125% hoặc ropivacaine 0,2% với tốc độ 5 đến 8 mL mỗi giờ.

Tác dụng phụ và biến chứng

• Các tác dụng phụ nghiêm trọng của phong bế thần kinh tọa rất hiếm gặp. Cần cảnh báo bệnh nhân về khả năng phong bế vận động, có thể gây té ngã bàn chân (foot drop) hoặc yếu cơ vùng khoeo. (Xem ‘Tác dụng phụ và biến chứng’ ở dưới.)